王天霆 李織 張紅玲 孫巍

口腔頜面部間隙感染是口腔科常見病，多為繼發(fā)性。常為牙源性感染（智齒冠周炎、牙槽膿腫、牙源性頜骨骨髓炎）和腺源性感染（淋巴結(jié)炎、扁桃體炎、涎腺炎）擴(kuò)散所致，損傷性、醫(yī)源性、血源性感染較少見。重癥患者多數(shù)病情來勢兇猛，若延誤治療或治療不當(dāng)，可沿組織間隙、神經(jīng)、血管擴(kuò)散，導(dǎo)致海綿竇血栓性靜脈炎、腦膿腫、縱隔炎、膿毒癥等嚴(yán)重并發(fā)癥,病死率高。近年來，隨著多學(xué)科協(xié)助開展治療,口腔頜面部的多間隙感染發(fā)生率降低，病死率也較顯著下降。2005年7月～2011年12月診治口腔頜面部蜂窩組織炎的重癥病例13例，對其臨床資料進(jìn)行了分析和診治經(jīng)驗總結(jié)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2005年7月～2011年12月收治口腔頜面部多間隙感染的重癥患者13例，均經(jīng)頜面頸部CT檢查證實。其中男7例,女6例；年齡最小27歲,最大81歲，平均58歲。入院時均有下列多項臨床表現(xiàn)：顏面部及口底區(qū)高度腫脹,張口受限Ⅱ°以上，吞咽困難、呼吸困難，語音不清等。牙源性感染11例（86.6%），外傷性1例（7.6%），腺源性1例（7.6%）。全身合并糖尿病3例,低蛋白血癥4例，腎功能衰竭1例，呼吸衰竭1例；并發(fā)敗血癥2例。實驗室檢查:血細(xì)胞計數(shù)白細(xì)胞均顯著升高,10×109/L～20×109/L，中性粒細(xì)胞占78%～93%。均做細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏實驗，皆測敏感抗生素；感染菌分別為溶血性鏈球菌2例、金黃色葡萄球菌5例、肺炎克雷伯氏菌2例、大腸桿菌（3例）、溫和氣單胞菌1例等；2例患者血液培養(yǎng)細(xì)菌陽性。

1.2 治療方法 本組患者入院后采用均綜合治療。術(shù)前均做急診常規(guī)檢查。首先，局部經(jīng)穿刺確診膿腫形成者，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，在2%利多卡因局麻下選用適當(dāng)?shù)牟课磺虚_，用血管鉗鈍性分離膿腔，使膿液充分引流；然后用3%過氧化氫和0.5%甲硝唑交替沖洗膿腔后放置橡皮引流條，保持引流通暢。對于腫脹范圍廣泛伴嚴(yán)重呼吸困難者，還廣泛性切開并分離口底肌肉，使口底各間隙的壞死組織及膿液充分引流。對于膿液較粘稠的患者，使用50mL注射器和輸液器末端做術(shù)腔加壓灌注沖洗。根據(jù)膿腔通暢程度和膿液量而定引流條更換時間，每天數(shù)次或隔天更換。對口底和頸部腫脹明顯并伴呼吸困難的患者早期做氣管切開，保持氣道通暢。張口困難、舌體活動受限嚴(yán)重影響進(jìn)食者，留置了鼻飼管，并加強(qiáng)腸內(nèi)營養(yǎng)支持。早期靜脈應(yīng)用了足量廣譜抗生素[1]，包括針對革蘭氏陽性菌、革蘭氏陰性菌及厭氧菌；再根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)、藥敏結(jié)果和臨床治療效果做調(diào)整。積極全身支持治療，維持水電解質(zhì)及酸堿平衡，高壓氧艙治療，控制血糖，靜脈應(yīng)用白蛋白、血漿糾正低蛋白血癥、透析糾正腎衰等。

2 結(jié)果

2.1 治療結(jié)果 13例口腔頜面部多間隙感染經(jīng)入院積極綜合治療,療程10～46d,平均28d，其中治愈11例，死亡2例（18.1%）。死亡原因分別是呼吸衰竭，全身多臟器功能衰竭。11例治愈患者在治療過程中，3例行擴(kuò)大切開引流。

2.2 典型病例 男性，68歲，漢族。以舌體腫痛3d伴面部腫脹2d入院?；颊唠p目失明，自述晨練時摔倒，外院予以（克林霉素和甲硝唑）治療，未切開引流，出現(xiàn)舌體活動嚴(yán)度受限、胸悶、氣急等癥狀。來醫(yī)院后急查血常規(guī)，白細(xì)胞10.6×109/L，N78%，頜面部、頸部、胸部CT提示左頸區(qū)、頸前區(qū)、雙頜下區(qū)、口底多處蜂窩組織炎、雙側(cè)聲帶明顯增厚、甲狀腺彌漫性腫大、心包積液，病情危重。協(xié)同感染科、麻醉科、胸外科、營養(yǎng)科等多學(xué)科綜合治療，擴(kuò)大切開引流，充分分離各間隙，取出6.7cm長直徑6mm綠籬枝條，采用3%雙氧水和0.9%NaCl溶液交替沖洗膿腔，置碘仿紗條、橡皮條、負(fù)壓引流球，使用廣譜抗菌素（阿莫西林克拉維酸，阿米卡星），應(yīng)用地塞米松（10mg，1次/d，治療7d）減輕炎性反應(yīng)及水腫，支持治療（鼻飼腸內(nèi)營養(yǎng)、營養(yǎng)大袋靜點、輸入白蛋白糾正低蛋白血癥等）等綜合治療，治療36d，痊愈出院。

3 討論

口腔頜面部間隙感染是病原微生物侵入頜骨、頜周及顏面軟組織的炎癥性疾病，與身體其他部位的感染一樣，具有感染的共性，由于口腔頜面的解剖、生理功能特殊，其炎癥的發(fā)生、發(fā)展有其特性。重癥口腔頜面部間隙感染的特點：口腔、扁桃體、鼻旁竇、鼻腔均與外界相通，正常情況下，這些部位潛伏著大量致病和非致病菌?？谇粌?nèi)環(huán)境(溫度、濕度合適，又有營養(yǎng)物質(zhì))適宜細(xì)菌生長繁殖?？谇粌?nèi)隱藏的細(xì)菌不易清除，故容易發(fā)生感染。牙直接與頜骨相連，牙和牙齦的疾病很多，齲齒和牙周炎很容易誘發(fā)牙槽骨、頜骨及周圍軟組織感染?？谇活M面部存在多處筋膜間隙，間隙內(nèi)充滿疏松的結(jié)締組織，有利于炎癥擴(kuò)散。口腔頜面部淋巴和血液循環(huán)豐富、靜脈瓣較少或缺如，細(xì)菌容易經(jīng)血液、淋巴擴(kuò)散。上可通過翼頜間隙達(dá)顱內(nèi)，下可經(jīng)深筋膜與胸腔臟器如縱隔、心包等相聯(lián)系，容易引起顱內(nèi)、縱隔及心包的并發(fā)癥。因此，如不能及時有效地控制感染的發(fā)展，特別是伴有全身癥狀者，極易并發(fā)休克、顱內(nèi)感染、肺部感染、急性喉頭水腫、昏迷等嚴(yán)重的并發(fā)癥［2］。本組13例（86.6%）中有11例為牙源性,多為齲病、根尖周炎和冠周炎引起。故牙源性感染是口腔頜面部感染的主要來源［3］,容易由牙源性感染發(fā)展為重癥口腔間隙感染[4]。不及時正確治療，常并發(fā)膿毒癥而導(dǎo)致死亡。臨床表現(xiàn)有紅、腫、熱、痛、張口困難、吞咽障礙、呼吸困難或全身中毒癥狀,白細(xì)胞升高,體溫升高達(dá)39℃～40℃；但在腐敗壞死在峰窩組織炎時，由于全身機(jī)體中毒癥狀嚴(yán)重，體溫反可不升。病人呼吸短淺，脈搏頻弱，甚至血壓下降，出現(xiàn)休克，如不及時正確治療，常導(dǎo)致死亡。頜面部間隙感染應(yīng)采取綜合治療。局部炎癥的處理是關(guān)鍵，早期應(yīng)盡量避免不適當(dāng)?shù)拇碳?，以促使感染吸收、消散或局限。局部形成膿腫時，應(yīng)及時切開引流，可用3%過氧化氫和生理鹽水交替沖洗，置碘仿紗條、橡皮條等引流。重視全身治療，早期需選用廣譜抗生素，兼顧革蘭陽性、陰性菌，聯(lián)合應(yīng)用甲硝唑或替硝唑,取膿液作細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗，有效使用抗生素。及時切開引流排膿，及時清除病灶。有呼吸困難或窒息癥狀者，及時行氣管切開術(shù)。全身支持療法，吸氧，維持水、電解質(zhì)平衡，必要時輸血漿及白蛋白。高壓氧治療，改善疾病的缺氧、厭氧狀態(tài)，減輕傷口感染，促進(jìn)傷口愈合。

總之，重癥口腔頜面部蜂窩組織炎是醫(yī)患雙方對此病的認(rèn)識不足，治療局限造成，所以為提高重癥口腔頜面部間隙感染的治療率，救治成功的經(jīng)驗是早期診斷、早期切開、早期預(yù)防并發(fā)癥。治療中提倡多學(xué)科協(xié)作的綜合治療。

［1］Roccia F,Pecorari GC,Oliaro A,et al.Tenyears of descendingnecrotizing medias-tinitis: management of 23 cases[J].J Oral Maxillofac Surg,2007,65(9):1716-1724.

［2］邱蔚六.口腔頜面外科學(xué)［M］.5版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：128-133.

［3］王吉耀.內(nèi)科學(xué)（下冊）［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：97.

［4］邱蔚六.口腔頜面外科學(xué)［M］.6版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：153.