丁海波

（蘭州市第一人民醫(yī)院肝膽外科，甘肅 蘭州 730050）

嚴(yán)重結(jié)節(jié)性肝硬化患者LC手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)因素的臨床探討

丁海波

（蘭州市第一人民醫(yī)院肝膽外科，甘肅 蘭州 730050）

目的 探討嚴(yán)重結(jié)節(jié)性肝硬化患者腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)因素。方法 對(duì)2005年3月至2011年9月在我院接受常規(guī)LC的58例嚴(yán)重結(jié)節(jié)性肝硬化患者的治療結(jié)果進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 LC成功52例，中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)6例。術(shù)后出現(xiàn)膽漏2例，其中經(jīng)腹腔引流痊愈1例，經(jīng)超聲介入治療痊愈1例；術(shù)后肺部感染2例，放置腹腔引流管16例；術(shù)后出現(xiàn)腹水10例；切口感染3例；12例輸注血漿蛋白制品。手術(shù)時(shí)間平均60～120分鐘，術(shù)中無膽總管損傷?；颊呔?jīng)綜合支持治療痊愈，平均住院時(shí)間12天。結(jié)論 嚴(yán)重結(jié)節(jié)性肝硬化患者行LC是相對(duì)安全的，但常規(guī)剝離膽囊床的過程存在一定風(fēng)險(xiǎn)。

嚴(yán)重結(jié)節(jié)性肝硬化；腹腔鏡膽囊切除術(shù)；膽囊結(jié)石；膽囊切除術(shù)

腹腔鏡膽囊切除術(shù)（laparoscopic cholecystectomy，LC）已成為治療膽囊良性病變的“金標(biāo)準(zhǔn)”且被廣泛應(yīng)用。受肝功能損害及門靜脈高壓的影響，肝硬化患者LC因可能發(fā)生難以控制的術(shù)中出血和術(shù)后肝功能衰竭等并發(fā)癥，而成為LC的絕對(duì)或相對(duì)禁忌證[1～2]。我們通過對(duì)接受常規(guī)LC的58例嚴(yán)重結(jié)節(jié)性肝硬化患者的治療結(jié)果進(jìn)行回顧性分析，探討了嚴(yán)重結(jié)節(jié)性肝硬化患者LC的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)因素，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

58例癥狀性膽囊結(jié)石患者中，男38例，女20例，年齡35～65歲，平均46歲。膽囊結(jié)石和肝硬化的診斷根據(jù)病史及肝功能、超聲、CT等檢查結(jié)果，并結(jié)合術(shù)中腹腔鏡下肝臟典型的結(jié)節(jié)樣改變。本組包括肝炎后肝硬化56例，酒精性肝硬化2例。術(shù)前肝功能根據(jù)Child分級(jí):A級(jí)41例，B級(jí)13例，C級(jí)4例。58例患者均為擇期手術(shù)。

1.2 方法

術(shù)前常規(guī)檢查血常規(guī)、肝腎功能、凝血功能及X線胸片、腹部超聲檢查，25例患者行食道吞鋇檢查，肝功能Child分級(jí)C級(jí)患者行CT檢查。對(duì)肝功能Child A級(jí)患者術(shù)前不做特殊準(zhǔn)備，對(duì)B級(jí)、C級(jí)患者，術(shù)前采取保肝、控制腹水、改善凝血機(jī)能等治療，糾正肝功能至A級(jí)或B級(jí)。所有LC均在全麻下按常規(guī)三孔法或四孔法完成。術(shù)后抗感染、止血、支持及對(duì)癥治療。

2 結(jié)果

本組中LC手術(shù)成功52例，中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)6例。術(shù)中出血6例，經(jīng)壓迫、反復(fù)電凝止血2例，4例因出血難以控制，中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)；膽漏4例，術(shù)中發(fā)現(xiàn)并中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)處理2例，術(shù)后發(fā)現(xiàn)膽漏2例，1例經(jīng)腹腔引流痊愈，1例經(jīng)超聲介入治療痊愈。術(shù)后肺部感染2例，腹腔引流16例，術(shù)后出現(xiàn)腹水10例，切口感染3例，12例輸注血漿、蛋白制品。手術(shù)時(shí)間平均60～120分鐘，術(shù)中平均出血（120.5±50.2）ml，術(shù)中無膽總管損傷?；颊呓?jīng)綜合支持治療均痊愈出院，平均住院（10.0±2.6）天。

3 討論

研究發(fā)現(xiàn)，肝硬化患者膽結(jié)石的發(fā)病率高出正常人2～5倍，可能原因包括:（1）肝硬化時(shí)膽汁中未結(jié)合膽紅素水平增高，膽汁酸組分異常，具有成石傾向；（2）肝硬化時(shí)，肝臟代謝功能異常，造成膽紅素代謝紊亂；（3）肝硬化時(shí)膽囊壁增厚，容量減少，收縮功能不良，膽汁易淤滯沉淀。肝硬化患者由于肝功能受損及門靜脈高壓的影響，切除膽囊具有較高的危險(xiǎn)性。

隨著腹腔鏡手術(shù)的普及應(yīng)用，LC已被廣大患者視為小手術(shù)，所以，術(shù)中、術(shù)后發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥往往不能被患者及其家屬理解，容易引發(fā)糾紛。而探討這類疾病的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)因素，對(duì)手術(shù)及術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防具有指導(dǎo)意義。

肝硬化早、中期肝體積正常或略大，此期膽囊結(jié)石的治療采用常規(guī)腹腔鏡手術(shù)即可，不會(huì)明顯增加手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)。而肝硬化后期肝體積縮小、重量減輕，肝硬度增加，表面呈顆粒狀或小結(jié)節(jié)狀，彌漫性地分布于全肝。由于肝細(xì)胞壞死、纖維組織增生和假小葉形成肝硬化結(jié)節(jié)使膽囊床凹凸不平，血管與膽管位置變淺，肝內(nèi)血管系統(tǒng)受到相應(yīng)的破壞和改建，導(dǎo)致肝內(nèi)血管網(wǎng)的減少和異常吻合支的形成，肝動(dòng)脈與門靜脈形成異常吻合支，故損傷后出血較迅猛。

蔡昌平等[3]對(duì)128例肝臟標(biāo)本進(jìn)行解剖，發(fā)現(xiàn)膽囊床內(nèi)血管有膽囊動(dòng)脈深支及分支的占71.1%；肝中靜脈及其屬支占12.5%；肝門靜脈右支及其分支（分主干和分支兩類），主干占39.8%，肝門靜脈右支的分支占14.8%；肝門靜脈左支的分支占2.34%；膽囊靜脈在膽囊附著面有小靜脈與肝中靜脈，肝門靜脈左、右支的分支相連；膽囊床內(nèi)肝管有膽囊下肝管和右副肝管兩類，膽囊下肝管約14.8%；右副肝管約7.0%[4]。劉靜等[5]研究證明，突入膽囊床的肝中靜脈屬支破裂是引起膽囊切除時(shí)膽囊床大出血的主要原因。

由于肝硬化患者肝臟正常比例改變，以及肝纖維化使肝臟變硬導(dǎo)致牽引較為困難或因?yàn)楦畏饺~異常增大而影響膽囊三角的暴露和操作[6]，肝硬化合并膽結(jié)石患者LC的風(fēng)險(xiǎn)明顯高于普通人[7]。此類患者的膽囊床往往存在擴(kuò)張迂曲的血管，很容易損傷并引起彌漫性出血，而且很難控制[8]。本組病例中，術(shù)中合并出血6例，膽漏4例，6例中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)，均于剝離膽囊床時(shí)發(fā)生，說明常規(guī)LC的風(fēng)險(xiǎn)主要在膽囊床的剝離過程中。

肝硬化患者手術(shù)耐受性差，因此，保證手術(shù)的安全性就顯得非常重要。膽囊結(jié)石作為一種良性疾病，手術(shù)的目的是為了切除膽囊，消除癥狀。手術(shù)應(yīng)該盡可能減少并發(fā)癥，降低死亡率。LC是一種微創(chuàng)手術(shù)，應(yīng)該避免微創(chuàng)致重創(chuàng)。所以，筆者考慮嚴(yán)重肝硬化LC如果能夠保留膽囊床，可以巧妙回避易導(dǎo)致出血、膽漏的主要危險(xiǎn)因素，有效降低手術(shù)并發(fā)癥，節(jié)約醫(yī)療資源，間接取得良好的經(jīng)濟(jì)效益。

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