王大鵬

膽漏是肝膽外科手術(shù)后較為常見的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，處理起來較為棘手。目前對(duì)膽漏的探討多集中在理論層面，對(duì)其分型治療的研究較少。我院在膽漏的診治上積累了一定經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

資料與方法

一、一般資料

選擇我院2009年6月至2014年11月肝膽外科手術(shù)患者2 655例作為研究對(duì)象，所有患者均符合手術(shù)條件，膽漏發(fā)生共43例，發(fā)生率為1.62%。均憑借B超或CT影像學(xué)檢查、穿刺或手術(shù)進(jìn)行了確診。臨床有較為明顯的腹痛腹脹、發(fā)熱、惡心嘔吐、體虛乏力等典型癥狀，部分患者手術(shù)切口或腹腔引流管有黃色液體流出；血液檢查有血清堿性磷酸酶、血清結(jié)合膽紅素增高情況；有局限性或彌散性腹膜炎癥狀；部分患者有輕度黃疸、膽汁性腹水；膽漏時(shí)間較長(zhǎng)的患者有電解質(zhì)失衡、肝腎衰竭情況。所有患者均需放置腹腔引流管，且引流量多于正常術(shù)后表現(xiàn)。發(fā)生膽漏的患者年齡在20～85歲，平均年齡（43.22±5.73）歲，男29例，女14例，一般在術(shù)后3～10 d，平均（4.25±1.31）d發(fā)現(xiàn)膽漏，19例發(fā)生在術(shù)后 1～4 d，18例發(fā)生在術(shù)后4～6 d，6例發(fā)生在T管拔除后。內(nèi)鏡檢查膽漏可分為Ⅰ型膽漏（指肝外膽管漏）24例，Ⅱ型膽漏（肝內(nèi)膽管漏——包括肝創(chuàng)面漏）14例，Ⅲ型膽漏 （膽囊管漏）5例。

二、方法

1.膽漏的診斷

膽漏的典型臨床表現(xiàn)是：肝膽手術(shù)或附近臟器手術(shù)后，患者有較為明顯的腹痛腹脹、發(fā)熱、惡心嘔吐、體虛乏力等癥狀，手術(shù)切口或腹腔引流管有黃色液體流出；血清堿性磷酸酶、血清結(jié)合膽紅素增高；局限性或彌散性腹膜炎癥狀；輕度黃疸、膽汁性腹水；膽漏時(shí)間較長(zhǎng)者可出現(xiàn)電解質(zhì)失衡、肝腎功能衰竭等；膽管堵塞（膽囊內(nèi)壓力增高）引起的無引流液情況[1]。

膽漏的診斷方法：影像學(xué)檢查（B超或CT檢查）可及時(shí)了解肝創(chuàng)面及腹腔積液情況，并能及時(shí)確定膽漏部位；積液經(jīng)皮穿刺抽取膽汁樣液可確診為膽漏；ERCP或T管造影；瘺管造影（術(shù)后10 d左右）可及時(shí)了解瘺管情況、膽管相通情況及膽漏部位[2]。

可根據(jù)膽汁引流量估計(jì)膽漏部位 （只能作為判斷依據(jù)，但不能用于確診），見表1。

表1 膽汁引流量與膽漏部位判斷

2.膽漏的治療

膽漏的處置應(yīng)根據(jù)膽漏的時(shí)間、部位及引流量的多少選擇相應(yīng)的措施，并須考慮是否有膽道梗阻等情況，其處置原則是“暢通引流、營養(yǎng)支持、預(yù)防感染”[3]。本組43例膽漏患者的主要處置方法有：

（1）保守治療：置管負(fù)壓引流或雙腔套管引流+腹腔沖洗，禁食、補(bǔ)液、營養(yǎng)支持、抗生素治療，本組29例。

（2）PTCD引流：有出血、再次引發(fā)膽漏、引發(fā)腹膜炎危險(xiǎn)，多用于膽漏量過大的緊急情況處置，本組1例。

（3）膽管支架引流：費(fèi)用價(jià)高且膽道逆行感染風(fēng)險(xiǎn)較高，本組未使用。

以上處置方法無效的情況先可考慮手術(shù)治療，手術(shù)前應(yīng)進(jìn)行膽管造影，根據(jù)檢查結(jié)果確定最佳處置方案：

（1）膽囊管夾閉或結(jié)扎：分別采用結(jié)扎法（1例）、結(jié)扎后再施夾法（1例）、階梯施夾法（1例）、大號(hào)鈦夾法（1例）、圈套器法（1例）、處理增粗的膽囊管（5例）。若膽囊管夾閉或結(jié)扎失敗，可行T管膽總管引流術(shù)。

（2）T管膽總管引流術(shù)：膽總管破口較大（中上端：2例；下端：3例）；右肝管側(cè)壁局部損傷1例，共計(jì)6例。

（3）腹腔鏡手術(shù)+T管膽總管引流：若發(fā)現(xiàn)膽總管橫斷傷，應(yīng)及時(shí)開腹手術(shù)，并注重腹腔充分引流，仔細(xì)結(jié)扎漏口，修復(fù)手術(shù)損傷，行T管膽總管引流術(shù)，本組1例；右肝管側(cè)壁損傷嚴(yán)重1例，共計(jì)2例。

三、臨床治愈標(biāo)準(zhǔn)

對(duì)43例并發(fā)膽漏患者的膽漏部位、主客觀原因（手術(shù)治療、患者生理?xiàng)l件）患者的年齡等方面的不同進(jìn)行對(duì)比，探討病情不同的臨床原因。同時(shí)對(duì)膽漏的治療情況進(jìn)行分析，如果臨床癥狀改善，影像學(xué)或其他檢查有上腹積液情況明顯減輕至基本消失，腹腔引流管≥3 d無膽汁（或膽汁樣液體）流出，則可判定患者痊愈。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

使用SPSS 17.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，使用χ2檢驗(yàn)，進(jìn)行回顧性橫斷面醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)；P<0.05說明兩組具有顯著性差異，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、手術(shù)位置與膽漏發(fā)生的相關(guān)性分析

按手術(shù)位置分析，2 655例肝膽外科手術(shù)中：膽外科手術(shù)2 130例，并發(fā)膽漏37例（發(fā)生率1.74%，包括膽囊切除術(shù)后17例、膽管探查后6例、膽管取石及T管引流術(shù)后14例）；肝臟外科手術(shù)共計(jì)525例，并發(fā)膽漏6例（1.14%，肝葉部分切除術(shù)6例）。

SPSS數(shù)據(jù)分析顯示，χ2=0.9334，P＞0.05，說明膽漏發(fā)生與手術(shù)部位無明顯相關(guān)，不具有顯著性差異。

二、主客觀原因與膽漏發(fā)生的相關(guān)性分析

按主客觀原因進(jìn)行分析，2 655例肝膽外科手術(shù)中因主觀原因并發(fā)膽漏34例（發(fā)生率1.28%，包括T管放置及拔除引起的膽漏7例、醫(yī)源性肝外膽管損傷引起的膽漏6例、扎線不緊或脫落引起的膽漏12例、夾閉不全引起的膽漏9例）；客觀原因引起的膽漏9例（發(fā)生率為0.34%，包括膽囊管畸形引起的膽漏2例、迷走膽管畸形引起的膽漏1例、局部粘連引起的膽漏4例、患者體質(zhì)較差及其他疾病引起的膽漏2例）。

SPSS 數(shù)據(jù)分析顯示，χ2=14.6535，P ＜ 0.05，差異具有顯著性；主觀因素引起的膽漏發(fā)生率明顯高于客觀原因引起的膽漏，肝膽外科手術(shù)并發(fā)膽漏的主因是主觀因素。

三、患者年齡與膽漏發(fā)生的相關(guān)性分析

本研究將患者年齡段以45歲作為年齡對(duì)照組的分界線，其中年齡在21至45歲（不包括45歲）之間實(shí)施肝膽手術(shù)的患者1 177例，并發(fā)膽漏11例（發(fā)生率為0.93%）；年齡在45～85歲 （包括45歲）之間實(shí)施肝膽手術(shù)的患者1 478例，并發(fā)膽漏32例（發(fā)生率為2.17%）。

SPSS數(shù)據(jù)分析顯示，χ2=6.265，P ＜0.05，差異顯著，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；說明45歲及以上患者實(shí)施肝膽手術(shù)膽漏的發(fā)生率明顯高于45歲以下患者。

四、膽漏治療方法的統(tǒng)計(jì)分析

本組所有并發(fā)膽漏的患者均在住院期間治愈，43例患者中行保守治愈的29例，占67.41%；行PTCD引流治愈1例，占2.32%；行膽囊管夾閉結(jié)扎治愈5例，占11.62%；行T管膽總管引流治愈6例，占13.95%；行腹腔鏡手術(shù)+T管膽總管引流治愈2例，占4.65%。

保守治療方法與<500 mL/d的引流量，與膽囊管、副膽管、迷走膽管損傷和膽總管中上端損傷的膽漏部位及原因呈顯性相關(guān)，與非保守治療方法相比，具有顯著性差異；PTCD引流方法與≥500 mL/d的引流量呈顯性相關(guān)，與非PTCD引流方法相比，具有顯著性差異；T管膽總管引流方法與≥200 mL/d的引流量和膽總管損傷、右肝管側(cè)壁損傷的膽漏部位及原因呈顯性相關(guān)，與非T管膽總管引流方法相比，具有顯著性差異；腹腔鏡手術(shù)+T管膽總管引流方法與≥200 mL/d的引流量呈顯性相關(guān)，與其他方法相比，具有顯著性差異，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（見表2）。

討 論

膽漏是多種原因引起的膽汁或膽汁液體通過非正常途徑滲漏至腹腔的一種疾病，可能并發(fā)膽漏的肝膽手術(shù)主要包括：膽總管探查術(shù)、膽結(jié)石取石手術(shù)、T管引流術(shù)、膽囊切除術(shù)、膽腸吻合術(shù)、肝葉切除術(shù)、肝門膽管癌根治術(shù)、肝膽外傷手術(shù)等。

表2 膽漏治療方法與引流量的相關(guān)性分析 （n）

T管放置及拔除、醫(yī)源性肝外膽管損傷、扎線不緊或脫落、夾閉不全等主觀因素是引起膽漏的主要原因[4]。另外膽漏的發(fā)生與患者的年齡有著較為密切的聯(lián)系——年齡越大患者的身體機(jī)能越差，并發(fā)膽漏的幾率也就越大[5]。本組43例并發(fā)膽漏的患者中，不同手術(shù)部位（肝臟或膽囊）膽漏的發(fā)生率差異較小，而主觀因素引起的膽漏明顯的多客觀原因，且45歲及以上患者術(shù)后膽漏發(fā)生率明顯高于45歲以下患者。

根據(jù)本組資料結(jié)合多年臨床經(jīng)驗(yàn)，筆者認(rèn)為簡(jiǎn)化手術(shù)過程，及時(shí)、細(xì)致處理手術(shù)中的細(xì)節(jié)，選擇合適直徑的T管，保持引流通暢，進(jìn)行拔除作業(yè)時(shí)小心操作，保證創(chuàng)面供血等，可明顯降低膽漏的發(fā)生率。

膽漏一旦發(fā)生，應(yīng)盡快通過多種手段掌握患者情況，對(duì)癥施治。根據(jù)膽漏的原因、部位、大小、腹腔引流是否通暢、腹膜炎的輕重等的綜合分析，選擇保守治療或手術(shù)療法：對(duì)各項(xiàng)癥狀均較輕者（引流量<500 mL/d，膽漏部位及原因是膽囊管、副膽管、迷走膽管損傷和膽總管中上端損傷）應(yīng)首先選擇保守治療 （置管負(fù)壓引流或雙腔套管引流+腹腔沖洗，禁食、補(bǔ)液、營養(yǎng)支持、抗生素治療）。對(duì)膽漏量過大（≥500 mL/d的引流量）患者的緊急情況處置應(yīng)行PTCD引流；引流量≥200 mL/d并膽總管橫斷傷的患者，可行腹腔鏡手術(shù)+T管膽總管引流方法治療膽漏；≥200 mL/d的引流量并膽總管損傷、右肝管側(cè)壁損傷的膽漏部位及原因，應(yīng)考慮行T管膽總管引流。術(shù)后，保肝抗感染，保持電解質(zhì)平衡，并予以營養(yǎng)支持。除此之外，還應(yīng)使用生長(zhǎng)抑素藥物抑制膽汁分泌量，使用重組人生長(zhǎng)激素加速蛋白質(zhì)合成、促進(jìn)組織修復(fù)、增強(qiáng)患者機(jī)體免疫能力[6-7]。使用生長(zhǎng)抑素、生長(zhǎng)激素序貫療法，可使漏口愈合時(shí)間縮短。

1 邵偉斌,郝清亞,袁岱岳,等.膽總管探查后一期縫合膽汁漏的防治.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志,2011,27(21):3916-3917.

2 王毅本,曾小兵,吳弛,等.膽總管探查后一期縫合膽汁漏的臨床分析.中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志,2005,12(4):351-352,360.

3 黃永剛,顧卯林,郭呂,等.腹腔鏡膽囊切除術(shù)后膽汁漏的原因分析及防治.中國現(xiàn)代普通外科進(jìn)展,2010,13(3):242-243.

4 董米連,施維錦.T管竇道的解剖與臨床意義.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志,2004,20(8):920-921.

5 劉光生,桂明亮,姚繼勇,等.T型管竇道造影預(yù)防膽汁漏30例分析.中國現(xiàn)代普通外科進(jìn)展,2010,13(2):162-163.

6 Capussotti L,Ferrero A,Viganò L,et al.Bile leakage and liver resection:where is the risk.Arch Surg,2006,141(7):690-694.

7 Erdogan D,Busch OR,van Delden OM,Incidence and management of bile leakage after partial liver resection.Dig Surg,2008,25(1):60-66.