岳 妍，孟曉輝，高廣龍

（1.天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，天津 300193；2.天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津 300193）

清代葉天士《溫熱論》[1]云：“溫邪上受，首先犯肺，逆?zhèn)餍陌?。肺主氣屬衛(wèi)，心主血屬營，辨營衛(wèi)氣血雖與傷寒同，若論治法則與傷寒大異也?！庇衷疲骸靶l(wèi)之后方言氣，營之后方言血。”并且指出邪入營分的病機與表現(xiàn)就是“營分受熱，則血液受劫，心神不安，夜甚無寐，或斑點隱隱”。在治療上其代表方為吳鞠通《溫病條辨》[2]的清營湯，清營湯主要是以犀角、生地清營涼血，玄參、麥門冬養(yǎng)陰清熱，金銀花、連翹、黃連、竹葉清熱解毒，使入營之邪透出氣分而解，全方主要體現(xiàn)了清營涼血之法。顯然這里對“營衛(wèi)氣血”的認識已經(jīng)與傷寒不盡相同了，不同點就在于對于“營”的認識有了變化。溫病所講的營分病特點是神志變化加上“斑點隱隱”，并且溫病學(xué)家往往“營血”并稱。

而先秦兩漢時期的醫(yī)家往往“營衛(wèi)”并稱。眾所周知，營衛(wèi)是《傷寒論》太陽病的物質(zhì)基礎(chǔ)，如太陽中風證的“陽浮者，熱自發(fā)，陰弱者，汗自出”即“衛(wèi)強營弱”、太陽傷寒證的“衛(wèi)閉營郁”，都涉及到營衛(wèi)的問題，太陽中風表虛證與太陽傷寒表實證均屬于太陽表證，有共性亦有區(qū)別，共性就是太陽病提綱所云“太陽之為病，脈浮，頭項強痛而惡寒”，區(qū)別在于前者有汗，后者無汗，患者感受寒邪后，可能會出現(xiàn)哪種證候，主要取決于營衛(wèi)二者之間的關(guān)系是“衛(wèi)強營弱”，還是“衛(wèi)閉營郁”，這是針對外感疾病而言的。

對于內(nèi)傷疾病的自汗一癥，同樣取決于營衛(wèi)二者的狀態(tài)，《傷寒論》[3]如第53條云：“病常自汗出者，此為榮氣和，榮氣和者，外不諧，以衛(wèi)氣不共榮氣諧和故而。以榮行脈中，衛(wèi)行脈外，復(fù)發(fā)其汗，榮衛(wèi)和則愈，宜桂枝湯。”第54條云：“病人藏無他病，時發(fā)熱自汗出而不愈者，此衛(wèi)氣不和也。先其時發(fā)汗則愈，宜桂枝湯?！笨梢姡瑢τ趦?nèi)傷疾病的自汗癥也是營衛(wèi)失調(diào)所致，治療上均選用桂枝湯以調(diào)和營衛(wèi)。

可見在《傷寒論》中，無論外感還是內(nèi)傷，出不出汗的問題是由營衛(wèi)關(guān)系決定。在兩者中，營為陰，衛(wèi)為陽，陰主靜，陽主動，所以衛(wèi)氣具有主動性，是否汗出，關(guān)鍵是看衛(wèi)氣的功能狀態(tài)。衛(wèi)氣浮盛于外者，毛蒸理泄，則汗出；衛(wèi)氣不足，衛(wèi)外不固，同樣也會出汗；衛(wèi)氣郁閉者，營氣亦同郁閉，故無汗。換言之，營陰外泄，表現(xiàn)出來的是汗癥，這與清代的溫病學(xué)家認為營陰擾動后出現(xiàn)的“斑點隱隱”顯然不同。

何謂“營氣”？要想深入理解營氣的概念，必正本清源。首先是其來源，《靈樞·營衛(wèi)生會》篇講：“人受氣于谷，谷入于胃，以傳與肺，五臟六腑皆以受氣，其清者為營，濁者為衛(wèi)，營在脈中，衛(wèi)在脈外，營周不休，五十而復(fù)大會。”可見，營衛(wèi)來源于脾胃運化的水谷精微。

至于營氣的概念及營氣與血的關(guān)系，此篇又云：“中焦亦并胃中，出上焦之后，此所受氣者，泌糟粕，蒸津液，化其精微，上注于肺脈乃化而為血，以奉生身，莫貴于此，故獨得行于經(jīng)隧，命曰營氣。黃帝曰：夫血之與氣，異名同類。何謂也？岐伯答曰：營衛(wèi)者，精氣也，血者，神氣也，故血之與氣，異名同類焉。故奪血者無汗，奪汗者無血，故人生有兩死而無兩生?！?/p>

何謂經(jīng)隧？筆者分析為經(jīng)脈，此處如果認為是血脈，那么營氣與血液就是共行的，這與“獨得行于經(jīng)隧”矛盾，所以前文的“營行脈中”的脈也應(yīng)理解為經(jīng)脈，以和血液運行于血脈的脈相區(qū)別。此處的“血之與氣，異名同類”中的“氣”很明顯是前一句的“命曰營氣”的營氣，而岐伯回答時，是把“營衛(wèi)”作為整體，和有形之血相對應(yīng)的，前者反應(yīng)的是“精氣”，后者反應(yīng)的是“神氣”。營氣與血是異名同類，同類是指來源相同，均化生于水谷精微，不同的是，營分有問題出的是汗，血分有問題出的是血，所以講“奪血者無汗，奪汗者無血”，血之與汗，釀自水谷，損其一者，必損其二，故“人生有兩死而無兩生?！睆堉倬罢J為衛(wèi)外不固，營陰不能內(nèi)守，表現(xiàn)為汗出，并認為“亡血家，不可發(fā)汗”，與此是一致的。

筆者認為血脈和血液均可見，屬“形而下”范疇，古人是可以通過各種渠道了解到血液是在血脈中運行的，也能認識到皮膚發(fā)斑、吐血、咯血、便血、尿血等所謂動血證是血溢脈外的表現(xiàn)。而出汗則不同，汗出可見，汗出自哪，又不可見，于是就把汗出之源稱為“營氣”，以便和“血”區(qū)分，這樣就為有形可見的汗液找到了物質(zhì)基礎(chǔ)，營氣行于經(jīng)隧是不可見的，但營陰外越的汗癥又是可見的，所以“營氣”的概念介于“形而上”與“形而下”之間。

實際上，溫病講的營分證（神志改變加上斑點隱隱）就是血分證，只是比較輕，清營湯歸根到底用的就是清熱涼血解毒之法，溫病學(xué)家借用了“營氣”一詞，把血分證的輕證稱之為“營分證”，認為營分證是血分證的先兆。細細體會，溫病“營血”之“營”與傷寒“營衛(wèi)”之“營”的概念已經(jīng)發(fā)生了變化。通過對營氣概念的解析，將更好地研讀《內(nèi)經(jīng)》、《傷寒論》和《溫熱論》，體會經(jīng)典的韻味，了解傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的發(fā)展歷程。

[1]葉天士.溫熱論[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2008.

[2]吳鞠通.溫病條辨[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1963.

[3]張仲景.傷寒論[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2005.