程 永

（重慶市渝北區(qū)中醫(yī)院針灸科，重慶 401120）

美國(guó)肩肘外科醫(yī)師學(xué)會(huì)定義：肩周炎是一類引起盂肱關(guān)節(jié)僵硬的粘連性關(guān)節(jié)囊炎，表現(xiàn)為肩關(guān)節(jié)周圍疼痛，肩關(guān)節(jié)各個(gè)方向主動(dòng)和被動(dòng)活動(dòng)度降低，影像學(xué)檢查除骨量減少外無(wú)明顯異常的疾患?？煞譃樵l(fā)性和繼發(fā)性兩類。臨床上分為：1）疼痛期，2）僵硬期，3）緩解期。本病有一定自限性，未經(jīng)治療者整個(gè)病程為12～42個(gè)月，平均30個(gè)月。但約60%的病例不能完全恢復(fù)正常，患肩活動(dòng)度低于對(duì)側(cè)正常肩關(guān)節(jié)。本病好發(fā)于40～70歲的中老年人，在這個(gè)年齡段有2%～5%的患病率，女性較男性多見，左右手無(wú)明顯差異[1]。

1 肩關(guān)節(jié)的中醫(yī)學(xué)解剖生理特點(diǎn)

《說(shuō)文·筋部》曰：“筋，肉之力也”，“從力，從肉，從竹”，“竹，物之多筋者?！敝?、肉、力結(jié)合起來(lái)是指能產(chǎn)生力量的纖維組織。據(jù)現(xiàn)代解剖學(xué)，中醫(yī)學(xué)中的筋應(yīng)指肌肉為筋，肌腱為盡筋，筋膜為膜筋，骨膜為束骨筋[2]等。

1.1 經(jīng)筋與肩關(guān)節(jié)的生理聯(lián)系 《素問(wèn)·痿論》指出：“宗筋主束骨而利機(jī)關(guān)。”《靈樞·經(jīng)脈》也指出：“筋為剛，肉為墻?！睓C(jī)關(guān)者，關(guān)節(jié)也，說(shuō)明經(jīng)筋的生理功能是聯(lián)絡(luò)關(guān)節(jié)，保證關(guān)節(jié)正常運(yùn)動(dòng)并對(duì)人體起保護(hù)作用。

在《靈樞·經(jīng)筋》中有其解剖學(xué)基礎(chǔ)。手太陽(yáng)之筋“入結(jié)于腋下”，“后走腋后廉，上繞肩胛，循頸出足太陽(yáng)之筋前，結(jié)于耳后完骨”；手少陽(yáng)之筋“上繞臑外廉，上肩走頸”；手陽(yáng)明之筋“上臑，結(jié)于髃”，“繞肩胛，挾脊”，“從肩髃上頸”；手太陰之筋“上臑內(nèi)廉，入腋下，出缺盆，結(jié)肩前髃上結(jié)缺盆，下結(jié)胸里”；手少陰之筋“上入腋，交太陰”；手心主之筋“上臂陰，結(jié)腋下，下散前后挾脅”；足少陽(yáng)之筋“上走腋前廉，系于膺乳”，“上出腋”；足太陽(yáng)之筋“上挾脊上項(xiàng)”，“結(jié)于枕骨”，“從腋后外廉，結(jié)于肩髃”，“入腋下，上出缺盆，上結(jié)于完骨”。手六經(jīng)之經(jīng)筋與足太陽(yáng)、少陽(yáng)之經(jīng)筋環(huán)聚繞結(jié)于肩關(guān)節(jié)周圍，構(gòu)成相對(duì)閉合的膜筋系統(tǒng)，對(duì)肩關(guān)節(jié)提供支撐，為相應(yīng)經(jīng)絡(luò)提供通道，聯(lián)屬骨骼，共同完成肩關(guān)節(jié)的生理功能。

1.2 經(jīng)筋與經(jīng)絡(luò)之生理關(guān)系 人體有皮、肉、筋、脈、骨、六腑、五臟等解剖結(jié)構(gòu)，有氣、血、精、津、液等物質(zhì)基礎(chǔ)，從氣血的生成來(lái)看，“中焦出氣如露，上注溪谷，而滲孫脈，津液和調(diào)，變化而赤為血，血和則孫脈先滿溢，乃注于絡(luò)脈，絡(luò)脈皆盈，乃注于經(jīng)脈”（《靈樞·癰疽》）；從筋骨的營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)來(lái)看，營(yíng)衛(wèi)入于經(jīng)脈后，從絡(luò)脈分出支脈并層層分級(jí)，進(jìn)而營(yíng)養(yǎng)五臟六腑、四肢百骸，所以《靈樞·本臟》指出：“經(jīng)脈者，所以行血?dú)舛鵂I(yíng)陰陽(yáng)，濡筋骨，利關(guān)節(jié)者也?！薄鹅`樞·脈度》曰：“經(jīng)脈為里，支而橫者為絡(luò)，絡(luò)之別者為孫絡(luò)。”《靈樞·經(jīng)脈》指出：“諸絡(luò)脈皆不能經(jīng)大節(jié)之間，必行絕道而出入，復(fù)合于皮中，其會(huì)皆見于外?！庇捎凇案沃魃碇钅ぁ保ā端貑?wèn)·痿論》），手六經(jīng)之經(jīng)筋及足少陽(yáng)、太陽(yáng)之經(jīng)筋結(jié)聚環(huán)周于肩關(guān)節(jié)，形成相對(duì)閉合的筋膜系統(tǒng)，因此肩關(guān)節(jié)（大節(jié)）之經(jīng)筋與骨骼的濡養(yǎng)需要通過(guò)絡(luò)脈走“絕道”來(lái)提供，經(jīng)脈行于“分肉”之間而運(yùn)行氣血，滲灌十五絡(luò)，進(jìn)一步入滲孫絡(luò)為經(jīng)筋提供營(yíng)養(yǎng)，而經(jīng)筋（其間隙為“分肉之間”）為經(jīng)脈提供通道與支撐，“經(jīng)脈十二者，伏行分肉之間，深而不見”（《靈樞·經(jīng)脈》），故“血脈和調(diào)，肌肉解利”（《靈樞·天年》）是經(jīng)脈與經(jīng)筋的生理常態(tài)。

1.3 經(jīng)筋與骨之生理聯(lián)系 從筋骨聯(lián)系上看，經(jīng)筋具有聯(lián)綴四肢關(guān)節(jié)，約束骨骼，維絡(luò)周身，主司運(yùn)動(dòng)的功能。手六經(jīng)之經(jīng)筋與足太陽(yáng)、少陽(yáng)之經(jīng)筋環(huán)聚繞結(jié)于肩關(guān)節(jié)周圍，構(gòu)成相對(duì)閉合的筋膜系統(tǒng)，對(duì)肩關(guān)節(jié)提供支撐，為相應(yīng)經(jīng)絡(luò)提供通道，聯(lián)屬骨骼。骨的營(yíng)養(yǎng)代謝通過(guò)行于經(jīng)筋“絕道”的絡(luò)脈來(lái)提供。氣血和調(diào)，脈道通利，“心主身之血脈”功能正常，筋骨得濡，則關(guān)節(jié)功能正常，是故《素問(wèn)·痿論》指出：“宗筋主束骨而利機(jī)關(guān)也?！睆呐K腑角度看，“肝主身之筋膜……腎主身之骨髓”（《素問(wèn)·痿論》），肝腎同源，精血互化，相互為其滋養(yǎng)，共同完成對(duì)筋骨的濡養(yǎng)功能。

2 肩周炎內(nèi)、外病因及相互影響

2.1 外邪侵襲 風(fēng)寒濕邪或熱邪等外邪，經(jīng)皮毛入絡(luò)脈而經(jīng)脈，最后留于筋骨間，影響氣血津液的運(yùn)行而發(fā)病。所以《素問(wèn)·痹論》指出：“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也。其風(fēng)氣勝者為行痹，寒氣勝者為痛痹，濕氣勝者為著痹也。”或熱邪侵淫；對(duì)于病邪侵入途徑，《素問(wèn)·皮部論》指出：“是故百病之始生也，必先于皮毛，邪中之則腠理開，開則入客于絡(luò)脈，留而不去，傳入于經(jīng)……邪之始入于皮也，泝?nèi)黄鸷撩?，開腠理；其入于絡(luò)也，則絡(luò)脈盛色變；其入客于經(jīng)也，則感虛乃陷下；其留于筋骨之間，寒多則筋攣骨痛?！?/p>

2.2 積累勞損或外傷后遺 積累勞損可以傷及人體筋骨肌肉，是肩周炎發(fā)生的一個(gè)重要因素之一，對(duì)于肩關(guān)節(jié)而言，長(zhǎng)期的外展外旋位，是肩部筋傷的重要原因，或者跌仆損傷后遺，絡(luò)脈受損，絕道閉塞，筋肉修復(fù)不全，骨亦失于濡養(yǎng)，均可致外邪乖虛入絡(luò)，導(dǎo)致肩周炎的發(fā)生。

2.3 肝腎不足或脾胃虛損 《靈樞·邪客》指出：“肝有邪，其氣流于兩腋?！备文I不足，則筋骨不強(qiáng)，肝虛則失其疏泄調(diào)節(jié)氣血主潤(rùn)諸筋之職，腎虛則失其主骨生髓化生氣血之能致衛(wèi)外不固（衛(wèi)氣宣發(fā)于上焦肺，生長(zhǎng)于中焦脾胃，根源于下焦腎）、筋失所養(yǎng)、骨失所充。衛(wèi)外不固，外邪入中，客于筋骨而發(fā)為痹病。脾主肌肉與四肢，脾胃虛損，則氣血生化障礙、衛(wèi)外不固，血虛筋肉失養(yǎng)，四肢失榮，或水濕痰濁留著，阻滯經(jīng)絡(luò)，筋骨失養(yǎng)，外邪乘虛入侵或易于勞損而發(fā)病。

3 肩周炎經(jīng)筋病理三環(huán)節(jié)

3.1 血脈凝澀、津液澀滲、聚沫而為痛（瘀沫期）[3]肩周部經(jīng)筋病變?cè)缙谥饕±碜兓癁椤澳迸c“瘀”。各種原因（外感風(fēng)寒濕熱等邪、七情內(nèi)傷氣血、筋肉外傷與積累勞損）導(dǎo)致的“血脈凝澀”（《靈樞·百病始生》）而為“瘀”、“津液澀滲”（《靈樞·百病始生》）凝聚而為“沫”，“聚沫而為痛”（《靈樞·五癃津液別》），“風(fēng)寒濕氣，客于外分肉之間，迫切為沫，沫得寒則聚，聚則排分肉而分裂也，分裂則痛”（《靈樞·周痹篇》）；或經(jīng)筋外傷，傷及經(jīng)絡(luò)，血液瘀積于筋肉之間，為腫為痛。同時(shí)，經(jīng)脈中之津液進(jìn)一步澀滲外溢，聚而為沫而排分肉而痛，或澀滲積聚而為腫。這是經(jīng)筋病早期的主要病理變化與發(fā)生機(jī)制，此期經(jīng)筋病主要表現(xiàn)為“痛”。

3.2 經(jīng)筋拘急、“絕道”閉塞、筋膜攣急（經(jīng)筋拘急期）[3]肩周部經(jīng)筋病變中早期或中期主要病理變化為“筋膜攣急”。手六經(jīng)之經(jīng)筋及足少陽(yáng)、太陽(yáng)之經(jīng)筋結(jié)聚環(huán)周于肩關(guān)節(jié)，形成相對(duì)閉合的筋膜系統(tǒng)，其營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)依靠走“絕道”的絡(luò)脈來(lái)提供。經(jīng)筋之病，“寒則筋急”，筋急則“絕道”閉塞，閉塞則絡(luò)脈不利，血不濡筋則筋膜進(jìn)一步攣急，致筋膜內(nèi)壓增高與筋結(jié)處“拉應(yīng)力”增大[4]；同時(shí)由于“瘀”“沫”所致的疼痛引起的“痛性痙攣”也進(jìn)一步加劇了筋膜內(nèi)壓與應(yīng)力損害[4]（脈絡(luò)瘀滯、津液澀滲為沫）。另一方面，筋為骨提供營(yíng)養(yǎng)，筋膜受病，脈道不利，骨亦失其所養(yǎng)，可致骨內(nèi)絡(luò)脈瘀滯和壓力增高的病理結(jié)局。此期經(jīng)筋病主要表現(xiàn)為“筋急”如痛、脹、靜息痛、晨僵等各種證候。

3.3 “橫絡(luò)”、筋結(jié)病灶卡壓經(jīng)脈致氣血失榮、筋痿骨損（筋結(jié)病灶形成期）[3]肩周部經(jīng)筋病變中后期或后期主要病理變化為“痰核與瘀沫絞結(jié)”。此期經(jīng)筋病理主要表現(xiàn)在四個(gè)方面：一是“沫”聚久而成的“痰核”與“久瘀”和再生的新“沫”絞結(jié)致“筋結(jié)病灶”形成和關(guān)節(jié)內(nèi)“粘連”，表現(xiàn)為“橫絡(luò)”、“條索”與“結(jié)節(jié)”狀物，進(jìn)一步卡壓經(jīng)脈，“一經(jīng)上實(shí)下虛而不通者，此必有橫絡(luò)盛加于大經(jīng)，令之不通”（《靈樞·刺節(jié)真邪》）、阻滯絡(luò)脈，產(chǎn)生局限性或系統(tǒng)性（經(jīng)筋系統(tǒng)）的筋肉攣縮；二是因“條索”與“結(jié)節(jié)”狀物阻滯氣血，血不榮筋而至經(jīng)筋本身痿軟縱緩無(wú)力，發(fā)展成“筋縱”階段；三是因?yàn)闅庋焕⒔钊馐s，筋不養(yǎng)骨、骨內(nèi)瘀滯和高壓日久致骨損破壞；四是筋骨俱病內(nèi)動(dòng)肝腎致筋性內(nèi)臟病的發(fā)生。

而臨床上所見之肩周炎病例，往往是痰核與瘀沫絞結(jié)，經(jīng)筋拘急（早期為主）與拘攣（中期或中晚期為主）互見，經(jīng)脈與“絕道”內(nèi)的絡(luò)脈互阻共現(xiàn)的病理過(guò)程。因此，治療上當(dāng)綜合考慮，不可偏執(zhí)一方面。

4 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)肩周炎主要病理機(jī)制認(rèn)識(shí)[5-8]

本病發(fā)病機(jī)制不明確，可能與如下機(jī)制相關(guān)：1）Dupuytren 攣縮。2）成纖維細(xì)胞的增生。3）反射性交感神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)不良。4）基質(zhì)金屬蛋白酶的減少。5）關(guān)節(jié)腔容量的減小。6）關(guān)節(jié)囊明顯增厚，滑膜充血增厚。7）而肩袖間隙處喙肱韌帶的病變可能是肩周炎發(fā)病的原發(fā)病灶和病理機(jī)制。表現(xiàn)為：肩袖間隙處關(guān)節(jié)囊膠原纖維增粗、排列紊亂、扭曲，喙肱韌帶呈束帶狀增厚攣縮，其中有增生的成纖維細(xì)胞、肌成纖維細(xì)胞和大量Ⅲ型膠原。

其主要病理過(guò)程有如下機(jī)制：

1）以慢性無(wú)菌性炎癥為基礎(chǔ)，刺激神經(jīng)末梢，導(dǎo)致肌肉及筋膜痛性痙攣收縮，筋膜內(nèi)壓增高，營(yíng)養(yǎng)血管因壓力增高及肌筋膜痙攣而受壓供血障礙，結(jié)果缺血缺氧，無(wú)氧代謝加速，無(wú)菌性炎癥加劇，形成因痛增痙——因痙增痛的惡性循環(huán)。

2）慢性無(wú)菌性炎癥激發(fā)組織修復(fù)重啟，因缺血缺氧而修復(fù)不全，炎性滲出增加，導(dǎo)致纖維組織廣泛增生、結(jié)疤、粘連的發(fā)生，最終導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)粘連，功能障礙。

3）而早期的痛性痙攣及中期的痛性攣縮，均可明顯卡壓從頸到肩部的支配神經(jīng)及供應(yīng)肩部組織的營(yíng)養(yǎng)血管，導(dǎo)致雙卡或多卡效應(yīng)，疼痛加劇。

4）其最終的病理結(jié)局是：慢性無(wú)菌性炎癥、纖維組織增生、結(jié)疤、粘連；無(wú)菌性炎癥所致的因痛增痙到因痙增痛的惡性循環(huán)；粘連、痙攣的組織對(duì)支配神經(jīng)及營(yíng)養(yǎng)血管徑路的雙卡及多卡效應(yīng)；其三位一體的病理過(guò)程交錯(cuò)絞織，形成疼痛與功能障礙，以及治療方面的不徹底性，必需對(duì)其全面干預(yù)，才可奏全功。

5 肩周炎“筋結(jié)”病灶常見部位與查灶法

“筋結(jié)”病灶常見部位為經(jīng)筋結(jié)聚部位與各經(jīng)筋交匯部位，應(yīng)進(jìn)行重點(diǎn)探查。其具體查灶法應(yīng)遵循上述規(guī)律，由淺如深、由輕到重層層探查?！敖罱Y(jié)”病灶具體表現(xiàn)為：壓痛點(diǎn)、條索狀物、結(jié)節(jié)狀物等。

一是查足太陽(yáng)經(jīng)筋結(jié)于頸胸椎“挾脊”、“結(jié)于枕骨”、“從腋后外廉”、“結(jié)于肩髃”、“上結(jié)于完骨”等部；二是查足少陽(yáng)經(jīng)筋“上走腋前廉”、“系于膺乳”等部；三是查手太陽(yáng)經(jīng)筋“入結(jié)于腋下”、“后走腋后廉”、“上繞肩胛”、“循頸出足太陽(yáng)之筋前”、“結(jié)于耳后完骨”等部；四是查手少陽(yáng)經(jīng)筋“上繞臑外廉”、“上肩走頸”等部位；五是查手陽(yáng)明經(jīng)筋“上臑，結(jié)于髃”、“繞肩胛”、“挾脊”、“從肩髃上頸”等部位；六是查手太陰經(jīng)筋“上臑內(nèi)廉”、“入腋下”、“出缺盆，結(jié)肩前髃上結(jié)缺盆”、“下結(jié)胸里”等部位；七是查手少陰經(jīng)筋“上入腋，交太陰”等部位；八是查手心主經(jīng)筋“上臂陰，結(jié)腋下”、“下散前后挾脅”等部位。

具體來(lái)講，以《宣蟄人軟組織外科學(xué)》中關(guān)于頸肩部壓痛點(diǎn)探查法[9]，務(wù)必全面找尋壓痛點(diǎn)、相應(yīng)條索、結(jié)節(jié)狀物等為進(jìn)針點(diǎn)，一般集中在肌肉起止點(diǎn)、交匯點(diǎn)以及神經(jīng)血管穿越處。目的是全面消除壓痛點(diǎn)及肌痙攣、條索、結(jié)節(jié)狀物。

6 肩周炎經(jīng)筋病變治療原則與方法

6.1 肩周炎治療原則 肩部經(jīng)筋病總的治療法則：采用“溫通”法。《靈樞·經(jīng)筋》指出：“經(jīng)筋之病，寒則筋急，熱則筋弛縱不收，陰痿不用。陽(yáng)急則反折，陰急則俯不伸”；“治在燔針劫刺，以知為數(shù)，以痛為輸”；“焠刺者，刺寒急也，熱則筋縱不收，無(wú)用燔針?！痹诖帚y質(zhì)針的治療過(guò)程中，可依據(jù)病期選擇針刺的部位，并采用不同的手法進(jìn)行治療，但以“溫通”為基本法則。

6.2 肩周炎治療方法 對(duì)于肩周炎疼痛階段為主者，由于其“血脈凝澀”、“津液澀滲”、“聚沫而為痛”，因此，采用粗銀質(zhì)針[10]溫針“分肉”之間，以“溫經(jīng)散寒、消沫止痛”。

對(duì)于肩周炎處于筋膜攣急、“絕道”閉塞、筋膜系統(tǒng)內(nèi)壓增高，“盡筋”應(yīng)力加重，骨內(nèi)瘀滯形成階段，治療宜盡速解除筋膜系統(tǒng)內(nèi)壓[4]，降低筋骨內(nèi)壓力，使“絕道”開通，絡(luò)脈通利，血供恢復(fù)。粗銀質(zhì)刺法可理分肉、開通閉塞之筋膜，降低筋膜及骨內(nèi)壓力。并視其絡(luò)脈瘀滯者，刺絡(luò)放血，進(jìn)一步降低筋膜內(nèi)壓，防止繼發(fā)病變的發(fā)生。

對(duì)于筋結(jié)病灶形成階段，由于“一經(jīng)上實(shí)下虛而不通者，此必有橫絡(luò)盛加于大經(jīng)，令之不通，視而瀉之，此所謂解結(jié)也”（《靈樞·刺節(jié)真邪》），此期宜采用溫通“解結(jié)”法，針用粗銀質(zhì)針（針身直徑0.6～1.1 mm，依病情選擇長(zhǎng)短粗細(xì)者）或薛立功之長(zhǎng)圓針針刺法[2]溫針以溫通解結(jié)、散寒通絡(luò)、祛瘀生新（破壞陳舊性病理組織，使之形成新的創(chuàng)傷組織，從而激發(fā)組織修復(fù)過(guò)程的重啟，并在積極治療中形成新的健康組織）。

以上治療方法，針刺至骨為度，遇麻感及疼痛感避讓，防傷及神經(jīng)與血管，針后加用艾灸溫針加強(qiáng)療效，體現(xiàn)經(jīng)筋病溫通法的>基本原則。

[1]Bunker TD，Anthony PP.The pathology of frozen shoulder.A Dupuytren-like disease[J].J Bone Joint surg Br，1995，77(5)：677-683.

[2]薛立功，張海榮.筋理論與臨床疼痛診療學(xué)[M].北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2002：3-7.

[3]程 永.膝痹病經(jīng)筋病機(jī)與針刺治療探討[J].實(shí)用中醫(yī)雜志，2012，28（8）：695-696.

[4]趙 勇，董福慧，張 寬.經(jīng)筋痹痛的軟組織力學(xué)變化分析與治療思路[J].北京中醫(yī)藥，2008，27（9）：705-707.

[5]李 清，劉 穎，楊 含.綜合療法治療肩周炎的療效觀察[J].中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2009，12（9）：848－849.

[6]陳疾忤，陳世益.肩周炎研究進(jìn)展[J].國(guó)外醫(yī)學(xué)·骨科學(xué)分冊(cè)，2005，26（2）：94-96.

[7]陳志生.肩關(guān)節(jié)周圍炎與頸椎病的相關(guān)性[J].中醫(yī)正骨，2006，18（11）：22-23.

[8]楊明宇，鄭曉風(fēng)，王洪興.肩周炎發(fā)病機(jī)制的功能解剖基礎(chǔ)[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)藥雜，2009，11（11）：131-132.

[9]宣蟄人.宣蟄人軟組織外科學(xué)[M].上海：文匯出版社，2009：318-351.

[10]程 永.粗銀針合硬膜外腔阻滯治療頑固性腰腿痛臨床療效觀察[J].中醫(yī)正骨，2002，14（2）：16-17.