孫玉萍

心源暈厥是由于心排量急劇減少引起急性腦缺血所致暈厥，臨床上易于其他疾病相混淆而出現(xiàn)誤診漏診，現(xiàn)將本院近年來收治的心源暈厥誤診漏診情況分析報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組12例，男6例，女6例 年齡56～92歲，平均73.4歲。其中有高血壓病史者2例，腦梗死病史者1例，腦出血史者1例，頭顱外傷出血行開顱手術(shù)者2例，甲亢病史者1例，體外循環(huán)心臟手術(shù)者(瓣膜置換術(shù)，冠狀動脈搭橋術(shù)等)4例，冠心病支架植入者1例，服用藥物有地高辛，華法林，洛汀新、螺內(nèi)酯、速尿、氯化鉀緩釋片。

1.2 臨床表現(xiàn) 以暈厥或反復(fù)暈厥而入院同時合并抽搐2例，暈厥伴惡心嘔吐2例，伴胸悶心悸2例，暈厥跌倒伴頭顱外傷或骨折4例。

1.3 輔助檢查 所有病例均在入院后行常規(guī)心電圖檢查，常規(guī)心電圖示快速房顫2例(頻率180次/min左右);房顫伴心室率緩慢(心室率30～41次/min)2例;竇性心動過緩2例(HR44～52次/min);Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯(Ⅲ°AVB)3例;Ⅲ°AVB伴下壁心肌梗死1例;正常心電圖2例。6例行頭顱CT檢查，其中1例示頭顱多發(fā)腔隙性腦梗死，1例示SAH，腦挫傷，2例腦萎縮，2例未見明顯異常，1例骨盆片示股骨頸骨折。2例行頸部血管彩超，1例雙側(cè)椎動脈內(nèi)徑狹窄，右側(cè)頸總動脈粥樣斑塊，1例雙側(cè)頸總頸內(nèi)動脈雙側(cè)椎動脈血流慢。實(shí)驗(yàn)室檢查:心肌酶增高3例，尿酸增高1例，血脂增高2例，高血鉀1例。

2 誤診漏診情況

2.1 誤診7例 房顫伴極慢心室率誤診為腦栓塞1例，陣發(fā)性Ⅲ°AVB及病竇綜合征誤診為短暫性腦缺血發(fā)作各1例，高鉀血癥誤診腦梗死1例，房顫伴長間隙誤診為美尼爾氏綜合征1例，重度主動脈狹窄誤診低血壓2例

2.2 漏診5例 診斷外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血腦挫傷而漏診Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯2例，診斷腦震蕩頭面部挫傷而漏診急性下壁心肌梗死伴Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯1例，診斷冠心病漏診病竇綜合征1例。診斷外傷性股骨骨折漏診陣發(fā)性Ⅲ°AVB1例。

2.3 治療結(jié)果 所有病例經(jīng)相應(yīng)治療均癥狀緩解出院，7例植入永久起搏器，2例行心臟手術(shù)，1例停服地高辛，1例降血鉀，1例恢復(fù)竇性心律。隨訪1～3年未發(fā)作暈厥。

3 典型病例

3.1 男性67歲 反復(fù)暈厥2年，多于夜間發(fā)生，發(fā)作時雙眼向上翻動，四肢抽搐，意識不清伴尿失禁，持續(xù)數(shù)分鐘自行清醒，自覺無特殊不適，四肢肌力正常，多次門診作心電圖示完全性左束支傳導(dǎo)阻滯，頭顱X-CT檢查無異常，考慮TIA可能予相應(yīng)處理，本次因于日間發(fā)作而送來院，急查頭顱X-CT后收入院，但常規(guī)心電圖示Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯(Ⅲ°AVB)，竇性P波規(guī)則，頻率115次/min，QRS波群寬大畸形，節(jié)律規(guī)則，頻率44次/min，予異丙腎上腺素靜脈滴注觀察，仍多次暈厥，發(fā)作時表現(xiàn)與前一致，心電監(jiān)護(hù)示快速竇性P波頻率167次/min，無QRS波，抽搐持續(xù)時間14～129s，清醒時心電圖為完全性左束支傳導(dǎo)阻滯，確診為陣發(fā)性Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯，予緊急安裝臨時起搏器，后無暈厥發(fā)作，4d后植入永久起搏器，隨訪3年未再發(fā)作上述癥狀?；仡櫡治鱿惹胺磸?fù)夜間發(fā)作的暈厥與陣發(fā)性Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯可能有很大關(guān)系。本例反復(fù)于夜間發(fā)生暈厥，雖多次發(fā)作后頭顱X-CT未見明顯異常，仍易被考慮為腦血管病變。診斷或排除心律失常性暈厥的唯一方法是在典型癥狀出現(xiàn)時記錄到心電變化[1]。門診心電圖示完全性左束支傳導(dǎo)阻滯，未引起重視，未反復(fù)心電圖，動態(tài)心電圖檢查尋找證據(jù)，僅在日間發(fā)作時心電圖示Ⅲ°AVB，始明確陣發(fā)性完全性房室傳導(dǎo)阻滯與暈厥發(fā)作有關(guān)系，而造成誤診。

3.2 女性，65歲，五個月前因風(fēng)濕性心臟病而行二尖瓣主動脈瓣置換術(shù)，華法林抗凝，因?yàn)榛A(chǔ)心律為房顫，室率54～60次/min，而未服仍何影響心室率的藥物，3d前出現(xiàn)間斷短暫意識不清，數(shù)秒至數(shù)十秒清醒，清醒后無不適，門診考慮短暫性腦缺血發(fā)作，懷疑微小腦栓塞可能，測INR1.30，血電解質(zhì)正常，予低分子肝素皮下注射加強(qiáng)抗凝，同時入院監(jiān)護(hù)，心電監(jiān)護(hù)示暈厥時為室速，形態(tài)為多源多形性，頻率200次/min，發(fā)作間歇為房顫伴極慢心室率，30～41次/min，患者頻繁出現(xiàn)上述癥狀及室速甚至室顫，緊急予安裝臨時起搏器后暈厥與室速，室顫未再發(fā)生，2d后植入永久起搏器，出院后隨訪1年未再發(fā)作暈厥，考慮暈厥原因?yàn)殛嚢l(fā)性室速，為房顫伴極慢心室率所致的致命性心律失常。本例心臟瓣膜病行瓣膜置換術(shù)后，基礎(chǔ)心律為房顫，但室率緩慢，發(fā)生暈厥后血電解質(zhì)未見異常，國際標(biāo)準(zhǔn)比值INR未達(dá)控制標(biāo)準(zhǔn)(2.0～3.0)，考慮腦栓塞可能亦在情理之中，因此忽略了該患者心室率始終緩慢，在緩慢心室率的基礎(chǔ)上誘發(fā)的致命性心律失常[2]。

3.3 男性，83歲，于走路途中突然昏倒，數(shù)分鐘后清醒伴頭面部外傷入院急診，頭顱X-CT檢查示顱內(nèi)無異常發(fā)現(xiàn)，當(dāng)時未作心電圖檢查，擬“腦震蕩”收入外科住院觀察，追問病史在發(fā)病前有胸悶不適，在來院就診的路上發(fā)生上述情況，后作心電圖示急性下壁心肌梗死伴Ⅲ°AVB，轉(zhuǎn)入心內(nèi)科按急性心肌梗死治療，三周后恢復(fù)竇性心律，癥狀好轉(zhuǎn)出院，隨訪1年余未出現(xiàn)暈厥癥狀。對老年人暈厥跌倒，除了密切關(guān)注跌倒所致的外傷，更應(yīng)關(guān)注跌倒所致的原因，除詳細(xì)詢問病史，急診室常規(guī)的心電圖檢查絕不能忽視。提示門急診醫(yī)生在采集病史，觀察病情中應(yīng)透過復(fù)雜的表象看到疾病的本質(zhì)[3]，以避免誤診漏診。

3.4 82歲，近10年因急性心肌梗死作過冠狀動脈搭橋術(shù)，因嚴(yán)重二尖瓣返流而行二尖瓣置換術(shù)，有慢性心功能不全，腎功能不全史，長期服用ACEI洛汀新，螺內(nèi)酯，速尿，間斷服氯化鉀緩釋片。本次因反復(fù)頭昏黑朦伴短暫意識喪失入院，作頭顱CT示腔隙性腦梗，收入院治療，入院時心電圖為竇性心動過緩，HR50次/min，上述癥狀反復(fù)出現(xiàn)，予心電監(jiān)護(hù)示間斷竇性停搏，長間歇達(dá)4S，急查血清鉀示6.18 mmol/L，給予停服氯化鉀緩釋片，停服洛汀新及螺內(nèi)酯，予利尿劑極化液降血鉀治療，12 h后測血鉀4.58 mmol/L，患者入院時所有癥狀緩解，心電圖示竇性心律，無長間隙，出院隨訪1年多無類似癥狀出現(xiàn)。伴有慢性腎功能減退的老年心衰患者，是臨床上非常常見的一類人群，在心衰治療過程中，極易引起電解質(zhì)紊亂，尤其是高鉀血癥，因此在這類患者治療過程中，應(yīng)密切注意腎功能電解質(zhì)的變化，及時調(diào)整治療策略，方可避免此類事件的發(fā)生。

[1]胡剛，黃陵先，龔道愷，等.心電圖監(jiān)測在心源性暈厥診斷中的作用.心功能雜志，2004，10(2):127．

[2]陳灝珠.實(shí)用內(nèi)科學(xué).第12版．人民衛(wèi)生出版社，1385．

[3]楊長衛(wèi)，趙陸喜，等.雙束支阻滯并間隙性Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯診治過程分析.臨床誤診誤治，2009，22(11)．