闞峰玉

肥胖是全球的高發(fā)病之一，易可引起高血壓、糖尿病、冠心病、睡眠呼吸暫停綜合征等并發(fā)癥。美國國立健康研究院(NIH)將BMI≥40 kg/m2或 BMI≥35 kg/m2的同時合并危及生命的心、肺疾病或嚴重糖尿病，從而嚴重影響患者的生存時間和生活質(zhì)量者定義為病態(tài)性肥胖。如何對合并Ⅱ型糖尿病的患者實行減肥手術，已成為醫(yī)學界的熱門話題。我院于2011年11月下旬對一例病理性肥胖伴Ⅱ型糖尿病患者進行胃袖狀切除+膽胰轉(zhuǎn)流術，取得較好的效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 患者，女，56歲，因“肥胖影響日常生活及活動，保守治療效果不明顯”入院。查體:T36.5℃，R:20次/min，P:82次/min，BP:162/95 mm Hg，神志清，精神可，體型肥胖，心肺(-)，腹膨隆，空腹血糖13.8 mmol/L，葡萄糖耐量試驗(OGTT)2 h血糖＞16 mmol/L，患者無垂體前葉、甲狀腺、腎上腺皮質(zhì)功能紊亂。體重達到125 kg，BMI=49.6 kg/m2。經(jīng)診斷為:病理性肥胖伴Ⅱ型糖尿病、高血壓。臨床診斷均符合1999年WHO糖尿病的診斷標準[1]。

1.2 手術方式 取中上腹正中切口，切除部分網(wǎng)膜，便于暴露;游離胃遠端、十二指腸上段，關閉并切斷十二指腸，保留幽門及部分胃竇;將胃在賁門左側(cè)作袖狀切除，使胃成香蕉狀;距離回盲瓣2.7 m處切斷小腸，將近端小腸(膽胰襻)與距離回盲瓣1.2 m回腸作端側(cè)吻合;將遠端小腸(食物襻)從結(jié)腸中穿過，與殘胃幽門下段作端端吻合。

2 手術配合

2.1 術前準備

2.1.1 患者準備 術前1d，巡回護士患者了解體重指數(shù)，以便選擇合適的手術床;針對患者出現(xiàn)的緊張、焦慮、恐懼心理問題，進行恰當?shù)淖o理，使其達到最佳心理狀態(tài);與手術醫(yī)生溝通，排除手術禁忌證;重點了解患者的飲食習慣、營養(yǎng)狀況、皮膚情況、消化道癥狀，術前心、肺、肝、腎功能、眼底檢查結(jié)果;密切監(jiān)測患者的血糖，并將術前血糖控制在7.28～8.33 mmol/L;老年糖尿病患者可放寬到空腹血糖＜9.44 mmol/L，確保手術的成功;血壓控制在基礎血壓的范疇內(nèi)，盡量避免可能導致感染的危險因素存在。

2.1.2 特殊物品、儀器準備 常規(guī)開腹器械、深而大S拉鉤、框架拉鉤、止血棉花、切口保護器、荷包鉗及線、3-0Prolene、氣管切開包、各種型號吻合器、閉合器、棉紙、體位墊等;高頻電刀、超聲儀、血糖儀、超聲刀、兩套中心吸引裝置，并檢查儀器設備性能是否完好。

2.1.3 手術間準備 術前1h即開啟手術間的層流系統(tǒng)，調(diào)節(jié)室溫在22℃～25℃，濕度在40%～60%，檢查手術床，固定牢靠，并能承載患者的重量。

2.2 巡回護士配合

2.2.1 建立靜脈通道 由于患者肥胖，靜脈暴露困難，在超聲儀的指引下，在上肢和頸部建立兩路靜脈通道，保證及時補充血容量。

2.2.2 麻醉配合 行氣管插管時，氣管暴露困難，誘導后窒息的危險性增加，因此，在電子插管鏡完成插管，并陪伴在患者手術床旁，固定好四肢，準備好兩套吸引裝置，氣管切開包，以備不時之需。

2.2.3 體位安置 患者入室后，按手術安全核查表的要求，三方進行核對，保證手術無誤。擺放截石位，暴露會陰部尿道，置入合適型號的導尿管，并妥善固定。安置平臥位，雙上肢固定在兩側(cè)擱手架上，外展不超過90°，避免損傷臂叢神經(jīng)。兩側(cè)下肢之間用棉紙或棉質(zhì)毛巾人為地隔開，防止電刀使用過程中，電流回路相互碰撞導致燙傷，和兩腿之間相互摩擦導致壓瘡的產(chǎn)生。每個重力支點用體位墊加以保護。

2.2.4 高值耗材的管理 由于術中使用各類型號的關閉器、吻合器較多，密切關注手術的進展，及時提供手術臺上需要的器材，保留各種一次性器材的合格證，將合格證貼在手術記錄單的背面，便于追溯，保證手術順利進行。

2.2.5 加強病情觀察 密切監(jiān)督手術人員的無菌操作，;觀察患者生命體征，特別是術中體溫的監(jiān)測、肢體末梢血運，并保證各種引流、導管、輸液的暢通;統(tǒng)計出血量、尿量、輸液量，及時記錄。協(xié)助監(jiān)測血糖指標，使血糖控制在8.3～13.9 mmol/L，如血糖值超過15 mmol/L以上，遵醫(yī)囑給予葡萄糖液加普通胰島素微泵泵入。

2.3 器械護士配合

2.3.1 術前晚查閱資料，熟悉手術步驟以及手術配合要點，主動與手術醫(yī)生溝通，了解術中需要準備的特殊用物。術晨準備好術中所需物品，提前15 min洗手，再次檢查無菌儀器設備的完好、完整性，發(fā)現(xiàn)問題及時處理。

2.3.2 無菌操作 術中嚴格區(qū)分清潔、污染物品，做好隔離。切開胃腸道組織時，周圍要用濕紗墊保護，避免污染周圍組織，及時傳遞碘伏紗消毒殘端，并用彎盤接回污染的紗布，放置于清點盤內(nèi)。手術過程中凡被腸道內(nèi)滲出物污染的器械、刀、針、線、敷料要及時撤下手術臺，污染的手套要及時更換。術畢用大量溫鹽水溶液徹底沖洗腹腔，防止感染。

2.3.3 特殊器材的使用 ①超聲刀的使用器械護士熟悉超聲刀的使用原理，正確安裝超刀，并指導醫(yī)生正確、安全地使用超聲刀;識別一切有可能出現(xiàn)的故障，并排除。②熟悉所有廠家的吻合器、關閉器的使用方法，使用前檢查釘倉的完好，及時、正確的傳遞到位;將用完的器材，按污染的物品進行隔離處置。

3 討論

行GBP或BPD術的原理，是以不同方式處理消化道，以限制攝入，并使膽汁胰液與消化液分道，減少吸收，使體重減輕，降低瘦素抵抗，可一定程度上改善高胰島素血癥，從而調(diào)節(jié)血糖[2]。對肥胖患者而言，手術部位感染是最常見的手術相關并發(fā)癥，且此類手術時間長，手術室護士不但要了解膽胰轉(zhuǎn)流術的原理，掌握手術方法，嚴格執(zhí)行各項操作規(guī)程，有預見性，還要有扎實的基本功，良好的心理素質(zhì)，同時術中加強觀察，并了解醫(yī)生的習慣，提高主動配合意識和工作責任心，有效地縮短手術時間，保證手術順利完成，從而降低術后切口感染的機會，這也是此類手術成功的關鍵。

[1]陳燕銘.糖尿病的最新診斷標準．國際醫(yī)藥衛(wèi)生報，1999，5(5):35．

[2]肖竹，程中，田浩明.從減肥手術談2型糖尿病的外科治療.實用醫(yī)院臨床雜志，2010，7(4):22-24．