楊樹枝 李永紅

1 臨床資料

病例1 患者女，45歲，以“反復(fù)發(fā)作性精神行為異常5年，加重伴行走不穩(wěn)半月”于2008年7月入院。患者于5年前在午飯前勞累后突發(fā)表情淡漠、發(fā)呆不語，繼之嗜睡，約1 h后意識(shí)轉(zhuǎn)清，不能回憶其過程，始每年發(fā)作3～4次，漸頻繁，曾多處就診，考慮“癔病”，未予治療，半月前勞累后上述癥狀發(fā)作1～2次/d，并出現(xiàn)站立行走不穩(wěn)，持續(xù)性，入院查體:神志清，構(gòu)音不清，反應(yīng)較遲鈍，顱N(-)，頸無抵抗，肢體肌力、肌張力正常，腱反射(++)，病理反射未引出，閉目難立征(+)，直線行走不穩(wěn)，入院后顱腦MRI:小腦萎縮，發(fā)作時(shí)機(jī)測(cè)血糖1.5mmol/L，即可給予50%GS60ml靜脈注射，很快神志轉(zhuǎn)清，腹部B超:胰頭部增大，胰腺強(qiáng)化CT:胰頭占位(考慮胰島素瘤可能)，轉(zhuǎn)外院行手術(shù)治療，術(shù)后精神行為異常未再發(fā)作。

病例2 患者女，56歲，以“反復(fù)發(fā)作性意識(shí)障礙約3年，加重1月”于2010年9月入院，患者于3年前不明原因于下午5點(diǎn)在勞動(dòng)中突感周身乏力，出汗，頭暈，繼之意識(shí)模糊，肢體抽搐，呼之睜眼，問話不回答，持續(xù)約10 min后漸好轉(zhuǎn)，未予就診，類似癥狀年發(fā)作5～6次，每次發(fā)作時(shí)間漸長，15 min～1 h不等，曾多處就診，診為“癲癇”給予丙戊酸鈉0.4 tid服用1年余，效果不佳，近1月來發(fā)作頻繁，嚴(yán)重時(shí)意識(shí)喪失，入院神經(jīng)科查體(-)，顱腦MRI:未見異常，發(fā)作時(shí)機(jī)測(cè)血糖1.9mmol/L，即可給予50%GS60ml靜脈注射，很快神志轉(zhuǎn)清，腹部B超:未見異常，胰腺強(qiáng)化CT:胰尾部占位(考慮胰島細(xì)胞瘤)，轉(zhuǎn)青醫(yī)附院普外科行手術(shù)治療，意識(shí)障礙、肢體抽搐未再發(fā)作。

病例3 患者女，51歲，以“反復(fù)發(fā)作性頭暈，意識(shí)障礙，肢體抽搐3.5年，加重2月”于2007年3月入院，患者于3.5年前不明原因于午飯前生氣后中突發(fā)頭暈，繼之呼之不應(yīng)，四肢抽動(dòng)，持續(xù)約10 min后自行好轉(zhuǎn)，未予就診，類似癥狀年發(fā)作7～8次，每次發(fā)作時(shí)間漸長，15～30 min不等，曾多處就診，診為“癔病”“癲癇”給予丙戊酸鈉0.4，3次/d服用半年，效果不佳，2月前停服藥物，在家迷信治療，進(jìn)食不規(guī)律，上述癥狀發(fā)作頻繁，意識(shí)障礙加重，每次發(fā)作出現(xiàn)意識(shí)喪失，尿便失禁，以昏迷原因待查入院，神經(jīng)科查體:T37°，BP140/90 mm Hg，淺昏迷狀態(tài)，雙瞳孔等大等圓，直徑約4 mm，對(duì)光反應(yīng)遲鈍，雙眼球向右側(cè)凝視，頸部抵抗，雙上肢屈曲，雙下肢伸直，四肢肌張力高，雙側(cè)病理征(+)，顱腦CT:未見異常，發(fā)作時(shí)機(jī)測(cè)血糖1.4mmol/L，即可給予50%GS60ml靜脈注射，10%GS250ml靜脈滴注，意識(shí)由昏迷轉(zhuǎn)為輕度譫妄漸轉(zhuǎn)清，腹部B超:未見異常，胰腺強(qiáng)化CT:胰頭部增大，轉(zhuǎn)濟(jì)南省立醫(yī)院行手術(shù)探查治療后，意識(shí)障礙、肢體抽搐未再發(fā)作。

2 討論

胰島素瘤是器質(zhì)性低血糖的常見病因，表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作低血糖癥狀，多見于餐前、饑餓、勞累等因素可誘發(fā)。發(fā)作頻率逐漸增加，發(fā)作可持續(xù)數(shù)分鐘至數(shù)日，胰島素瘤致低血糖癥狀有:①交感神經(jīng)興奮癥狀。②腦功能障礙癥狀:早期皮質(zhì)受累，表現(xiàn)精神不集中，思維、語言遲鈍，躁動(dòng)，行為異常等，皮質(zhì)下受累時(shí)，患者意識(shí)不清，出現(xiàn)幼稚動(dòng)作，肌肉顫動(dòng)，運(yùn)動(dòng)障礙，抽搐，癱瘓，出現(xiàn)病理反射，最后昏迷、死亡。臨床表現(xiàn):血糖下降較快時(shí)先出現(xiàn)交感神經(jīng)興奮癥狀，后出現(xiàn)腦功能障礙，血糖下降緩慢時(shí)，無明顯交感神經(jīng)興奮癥狀，主要表現(xiàn)為腦功能障礙，具體臨床常見有三大類型:①腎上腺素分泌增高型，見于血糖迅速下降者，②腦型，見于血糖緩慢下降者，③混合型，見于血糖下降緩慢并歷時(shí)較短者。胰島素瘤為Wipple三聯(lián)征，胰島素釋放指數(shù)＞0.3，腹部B超、CT掃描可以確診。腫瘤直徑＜1.5cm時(shí)較難被檢查，CT掃描準(zhǔn)確率僅20%～30%。

分析:上述病例之所以多年被誤診原因有:該病發(fā)病率低，臨床癥狀復(fù)雜，臨床癥狀不持續(xù)，社區(qū)醫(yī)師認(rèn)識(shí)不足，普通影像檢查陽性率低。該病是可以治愈的疾患，延誤診治可以致殘，嚴(yán)重者可以致命。

[1]周沛興，何家榮.實(shí)用內(nèi)科疾病神經(jīng)系統(tǒng)損害醫(yī)學(xué).天津科技翻譯出版公司出版，1999:9．

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