李 波 陳照新 茹雪媚

（廣東省廣州市番禺區(qū)市橋醫(yī)院外科，廣州511400）

在手外傷中，指骨骨折較為常見，對(duì)于部分嚴(yán)重機(jī)器傷，常為皮膚軟組織嚴(yán)重?fù)p傷或缺損，同時(shí)造成指骨干骨缺損或部分缺損[1]。2010年1月至2011年12月我科應(yīng)用橈骨遠(yuǎn)端松質(zhì)區(qū)取骨植骨治療指骨干骨缺損 13例，所有病例全部愈合，現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010年1月至2011年12月我科應(yīng)用橈骨遠(yuǎn)端松質(zhì)區(qū)取骨植骨治療指骨干骨缺損13例，其中男10例，女3例；年齡16～48歲，平均26歲。均為開放性骨折，致傷原因：機(jī)器擠壓軋傷10例，切割機(jī)磨機(jī)割傷3例。傷指情況：拇指3例，食指7例，中指4例，環(huán)指1例，小指1例。有3例傷及2手指。其中近節(jié)指骨7例，中節(jié)指骨9例，遠(yuǎn)節(jié)指骨0例。指骨缺損最長2cm，最短0.5cm，平均1.0cm。均有皮膚缺損，其中3例行血管吻合以重建血液循環(huán)，8例行皮瓣移植修復(fù)。病程為2～5個(gè)月，平均3個(gè)月。

1.2 手術(shù)方法 在臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，氣壓止血帶下進(jìn)行手術(shù)。取仰臥上肢外展90度位，手指傷口徹底清創(chuàng)后，有骨折的行手法復(fù)位，牽引手指測量指骨骨缺損長度，根據(jù)不同指骨干骨缺損取骨。在同側(cè)橈骨遠(yuǎn)端近橈骨莖突外側(cè)面切開皮膚、皮下組織，顯露骨膜，切開骨膜并在骨膜下剝離。切取帶骨皮質(zhì)的松質(zhì)骨，創(chuàng)面止血，骨蠟封缺口，逐層縫合切口。根據(jù)指骨缺損形狀修整橈骨遠(yuǎn)端骨塊，將橈骨遠(yuǎn)端骨塊嵌于指骨缺損處，復(fù)位，予克氏針交叉固定或單根克氏針過關(guān)節(jié)內(nèi)固定，必要時(shí)可加鋼絲加固。術(shù)中行C臂透視照X光片，骨折對(duì)位對(duì)線良好。同時(shí)修復(fù)斷裂肌腱，如有肌腱缺損，再行二期移植。如伴有指固有動(dòng)脈斷裂，行一期吻合術(shù)，如伴有神經(jīng)損傷或缺損行一期或二期修復(fù)，對(duì)于皮膚軟組織缺損較大者，無法一期縫合，在下腹部同側(cè)或?qū)?cè)按皮膚缺損面積設(shè)計(jì)皮瓣，自深筋膜層掀起皮瓣，修薄并保護(hù)好真皮下血管網(wǎng)，然后移至創(chuàng)面間斷縫合，供區(qū)創(chuàng)面直接縫合。妥善固定，注意觀察血供情況。

1.3 護(hù)理 護(hù)理人員態(tài)度要和藹可親，各項(xiàng)護(hù)理操作要熟練、準(zhǔn)確，讓患者增強(qiáng)對(duì)醫(yī)護(hù)人員的信任感，增強(qiáng)信心，消除緊張情緒，達(dá)到減緩疼痛的作用。也可給予非語言的安慰，如握住患者的手，撫摸傷肢等，以減輕患者的恐懼。并給患者家屬做好解釋工作，使家屬心理平靜，可以避免或消除患者家屬存在的不良情緒而影響和加重患者的應(yīng)激反應(yīng)。對(duì)手外傷患者除嚴(yán)密觀察生命體征外，還要注意全身的表現(xiàn)。因?yàn)闃O少數(shù)患者體質(zhì)虛弱，有可能出現(xiàn)全身發(fā)紺、出冷汗、虛脫、呼吸困難而致循環(huán)系統(tǒng)功能異常和呼吸系統(tǒng)功能異常，導(dǎo)致重要器官功能衰竭甚至死亡。出現(xiàn)以上較嚴(yán)重癥狀時(shí)應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，遵醫(yī)囑對(duì)癥處理，隨時(shí)配合醫(yī)生進(jìn)行搶救，待癥狀緩解、病情穩(wěn)定后酌情配合語言護(hù)理、行為放松療法等心理護(hù)理措施[2]。

2 結(jié)果

對(duì)本組13 例進(jìn)行3～12個(gè)月隨訪，平均8個(gè)月。指骨缺損帶皮質(zhì)骨塊植骨全部愈合，愈合時(shí)間最短為 9周，最長為21周，平均為13.5周。

3 討論

橈骨遠(yuǎn)端骨塊植骨是治療指骨干骨缺損或部分缺損的有效方法。由于指骨較短小，所需植骨有限。橈骨遠(yuǎn)端骨植骨提供了指骨缺損的支架與原料。松質(zhì)骨的植入可促進(jìn)骨折愈合和血液供應(yīng)，有利于植骨成活[3]。術(shù)中應(yīng)盡量恢復(fù)指骨長度，避免指骨短縮，恢復(fù)解剖連續(xù)性。取橈骨遠(yuǎn)端骨塊時(shí)常比指骨實(shí)際缺損長約0.2cm左右，兩端做適當(dāng)修整后嵌入指骨骨缺損，更有利于牢固固定和促進(jìn)骨折愈合。

橈骨遠(yuǎn)端取骨植骨在手術(shù)上方便節(jié)省時(shí)間，對(duì)于在急診手外傷手術(shù)中發(fā)現(xiàn)指骨缺損或部分缺損，直接在原臂叢麻下在同側(cè)橈骨直接取骨植骨，無需重新麻醉消毒。對(duì)于手指指固有動(dòng)脈有損傷，指端無血運(yùn)的，更是節(jié)省了時(shí)間，為血管吻合贏得時(shí)間。

指骨干骨缺損或部分缺損應(yīng)早期植骨，早期功能鍛煉，促進(jìn)骨折早期愈合，利于手功能盡早恢復(fù)，從而縮短病程，減輕病人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)及身心痛苦。橈骨遠(yuǎn)端取骨植骨治療指骨干部分骨缺損固定牢固可靠，可早期功能鍛煉，利于骨愈合及手功能恢復(fù)。

[1]顧玉東,王澍寰,侍德.手外科學(xué)[M].上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社,2002:324-325.

[2]林秀菊.急診手外傷患者應(yīng)激反應(yīng)的心理護(hù)理[J].吉林中醫(yī)藥,2007,27(01):29.

[3]韋加寧.手外科手術(shù)圖譜[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2003:320-330.