高尚社

（河南省460-01醫(yī)院，中牟451460）

國醫(yī)大師裘沛然教授，博極醫(yī)源，精勤不倦，醫(yī)術(shù)精湛，驗(yàn)識(shí)俱豐，在用中醫(yī)藥治療疑難重癥方面頗有建樹，療效卓著。尤其是在治療肝硬化方面匠心獨(dú)運(yùn)，積累了十分豐富的經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)結(jié)合一些醫(yī)家對本病因機(jī)政治的認(rèn)識(shí)和裘老治療本病驗(yàn)案的賞析，翼以弘揚(yáng)裘老學(xué)術(shù)思想和診療經(jīng)驗(yàn)，傳承仁術(shù)。

1 病機(jī)闡微

對于本病的成因，陳超[1]認(rèn)為多由肝郁血瘀漸積所致。肝與血生理上息息相關(guān)，病理上必然相互影響，濕熱疫毒侵入人體，影響肝膽脾胃功能，疏泄運(yùn)化失司，久而不去，損傷正氣，病邪由氣入血，致瘀血內(nèi)停。瘀血是肝臟功能失調(diào)的病理產(chǎn)物，又可作為致病因素，加重肝臟的損害。如葉天士所言：“經(jīng)主氣，絡(luò)主血，久病血瘀”。故本病屬于久病入絡(luò)，久痛入絡(luò)之變。周雙男[2]等認(rèn)為本病主要與肝、脾、腎三臟關(guān)系密切，其主要病機(jī)有肝郁脾虛、肝膽濕熱、氣滯血瘀、肝腎陰虛。張國萍[3]等認(rèn)為本病關(guān)鍵為肝郁脾虛而致。譚振平[4]等認(rèn)為本病乃感受濕熱疫毒，肝脾失調(diào)，漸至血瘀、氣滯、濕阻。張宏琪[5]認(rèn)為其發(fā)生機(jī)理多為肝氣郁結(jié)，氣滯血瘀。朱良春[6]認(rèn)為本病主要在肝脾二臟。肝藏血，主疏泄；脾統(tǒng)血，主健運(yùn)。血之運(yùn)行上下，有賴于脾氣之升降，脾之生化氣血，又依靠于肝氣之疏泄；一旦肝脾兩臟俱病，疏泄運(yùn)化失司，則肝氣郁而血滯成瘀，脾氣虛而生化乏源。故本病先病在肝，后病及脾，血滯為實(shí)，氣怯為虛。何炎燊[7]認(rèn)為感受濕熱之邪，浸淫肝膽，日久傷及脾腎，以致脾腎虧虛。脾虛則運(yùn)化功能失職，腎虛則本失水涵，肝氣郁結(jié)，氣機(jī)不利，邪毒深入血絡(luò)，血液運(yùn)行部暢。以致肝之脈絡(luò)為瘀血所阻滯，可逐漸發(fā)展為癓瘕積聚。李少川[8]認(rèn)為本病病機(jī)關(guān)鍵在于脾虛肝郁，氣滯血瘀。金洪元[9]認(rèn)為此乃邪毒蘊(yùn)阻于肝，氣滯血阻而成瘀，熱毒耗傷肝之陰血，致成陰傷血瘀成積，肝病及脾，失于健運(yùn)，正邪相爭日久，正傷邪衰而致。而裘老則認(rèn)為，此多為病邪久居肝絡(luò)，肝脈瘀阻所致之肝積也。

2 治則探幽

對于本病的治療，黃基恩[10]認(rèn)為宜辨證論治，根據(jù)不同的辨證分別采用清肝、瀉肝、養(yǎng)肝、溫肝治療。仇麗偉[11]認(rèn)為宜宗葉天土從“絡(luò)病”論治理論。葉氏認(rèn)為本病“散之不解，邪非在表，攻之不驅(qū)，邪非著里，補(bǔ)正祛邪”，同時(shí)還強(qiáng)調(diào)“用補(bǔ)法，忌澀忌呆”、“初補(bǔ)氣血之中，必佐宣行通絡(luò)之法”、“忌辛香劫散”、“絡(luò)病不受辛寒”等。其自創(chuàng)“辛味通絡(luò)大法”，強(qiáng)調(diào)“絡(luò)以辛為泄”的論點(diǎn)，利用辛味藥物的宣通行散作用以疏通血絡(luò)之痹痛。董振華[12]等認(rèn)為中醫(yī)辨證可分別采取疏肝解郁、清利濕熱、健脾益氣、滋補(bǔ)肝腎等法治療。張寧[13]等認(rèn)為原發(fā)性膽汁性肝硬化而見黃疸者，多為肝膽有熱，瘀熱在里，治宜清瀉肝膽，化瘀通絡(luò)。李林[14]等認(rèn)為宜清熱利膽、理氣化瘀與補(bǔ)氣健脾、養(yǎng)陰活血交替使用。方和謙[15]認(rèn)為，肝硬化本身無急癥，如單用活血化瘀之藥，只能使其氣更虛。故氣虛為本，血瘀為標(biāo)，“氣為血之帥，氣行則血行”。只有益氣健脾，和肝養(yǎng)血，培土滋本，才能使正氣得充，祛邪（化瘀）有力，病情好轉(zhuǎn)。張琪[16]認(rèn)為肝硬化病機(jī)，可概括為正虛邪實(shí)，正虛即肝虛、脾虛、腎虛；邪實(shí)即氣滯、瘀血、痰濁、蓄水、濕熱毒邪內(nèi)蘊(yùn)，正虛與邪實(shí)相互交織，錯(cuò)綜復(fù)雜，變證百出，遠(yuǎn)非常規(guī)方藥所能奏效，故治宜消補(bǔ)兼施，以期達(dá)到“補(bǔ)而勿壅，消而勿傷”。李玉奇[17]認(rèn)為有盛人無積聚之說?！端貑枴分赋觥按蠓e大聚，其可犯也，衰其大半而止”，是說驅(qū)邪要顧護(hù)正氣。故對肝脾腫大治療，最忌今日攻伐，明日扶正，宜避開攻伐之爭，選用“軟堅(jiān)”之法，以咸以軟堅(jiān)，譬之愚公移山，清肝脾腫大于不覺，即不擾正氣之不足，又避開病邪之銳氣。姚希賢[18]認(rèn)為本病屬肝郁氣滯、血瘀、脾胃虛弱者，治宜活血化瘀、疏肝理氣、健運(yùn)脾胃。錢莫[19]認(rèn)為，早期肝硬化、脾大屬癓瘕病，以肝腎陰虛為多見，治宜滋水涵木，母子同調(diào)，治以滋補(bǔ)肝腎之陰；肝硬化失代償期，屬中醫(yī)肝積、水臌范圍，通常診為肝溫濕毒，治宜滋養(yǎng)肝腎之陰，解毒化濕清熱。而裘老認(rèn)為，治療本病宜以疏肝理氣，活血化瘀，軟堅(jiān)消積為主。

3 方藥擷萃

對于本病的選方用藥，劉煥先[20]常用化瘀健脾軟肝丸治療，藥物組成主要由丹參、當(dāng)歸、桃仁、苦參、莪術(shù)、柴胡、黃芪、白術(shù)、鱉甲等。每次服水丸 9g，每日二次早晚分服。本方可活血化瘀，軟堅(jiān)散結(jié)。治療60例，總有效率為100%。張愛國[21]等認(rèn)為本病的病機(jī)特點(diǎn)為氣虛血瘀阻絡(luò)是本，經(jīng)遂阻塞，血不養(yǎng)肝，濕熱毒邪稽留血分是標(biāo)，病因不除，變證易生。由此確立了“益氣通絡(luò)，活血化瘀，養(yǎng)陰柔肝，佐以清熱利濕解毒”的治療理論，常用肝絡(luò)通煎劑治療，藥物組成有黃芪、赤藥、三七、白芍、鱉甲、郁金、草河車、山豆根、雞血藤、蜈蚣、金銀花、茵陳、牡蠣、虎杖、陳皮等。方中黃芪補(bǔ)氣健脾，現(xiàn)代研究證實(shí)其對免疫系統(tǒng)有廣泛影響，抗纖維化及誘導(dǎo)內(nèi)生a-干擾素的產(chǎn)生，擴(kuò)張血管管，改善肝臟微循環(huán)[22]。三七有抗脂質(zhì)過氧化，改善肝臟微循環(huán)，抑制膠原合成和蛋白質(zhì)降解等作用[23]。赤芍、郁金、雞血藤活血化瘀，疏肝通絡(luò)，可改善肝臟微循環(huán)，減輕肝內(nèi)炙癥，疏通擴(kuò)張膽管，加強(qiáng)膽紅素結(jié)合與排泄，有利于肝臟病變恢復(fù)和黃疸消退[24]。鱉甲滋陰潛陽，軟堅(jiān)散結(jié)，抑制結(jié)締組織增生，提高血漿白蛋白水平，恢復(fù)肝功能[25]。金銀花、山豆根、草河車、虎杖、茵陳清熱利濕解毒。陳皮醒脾理氣開胃，蜈蚣解毒通絡(luò)，白芍養(yǎng)陰柔肝，通行肝絡(luò)。上述藥物合用可達(dá)到抗肝纖維化、保肝、降酶、降低膽紅素、提高血漿白蛋白的目的。張賢貴[26]用丹紅注射液治療30例，效果顯著。王蘭青[27]等認(rèn)為本病的形成主要是肝體受損，陰血暗耗，脾氣虛弱，氣機(jī)阻滯，最終導(dǎo)致氣滯、血瘀、痰凝而形成“正虛邪結(jié)”之證。常用化積膠囊治療，藥物組成有黃芪、白術(shù)、五味子、白芍、水蛭、桃仁、丹參、三七粉、赤芍、青皮、陳皮、鱉甲、生牡蠣、桔梗、虎杖等。治療60例，總有效率為 93.34%。吳軍[28]等常用中藥配合舒肝寧、丹參注射液治療，中藥方藥組成：黨參20g，白術(shù)25g，茯苓30g，茵陳20g，鱉甲30g，莪術(shù)20g，赤芍20g，澤瀉20g，姜半夏15g，枳殼25g，甘草10g，同時(shí)配合丹參注射液 30ml，舒肝寧注射液 30ml，分別加入 100%葡萄糖注射液200～300ml靜脈滴注，每日一次，30天為一療程。治療120例，總有效率為93.3%。王琳[29]等常用降酶丸治療，藥物組成主要有五味子、丹參、生蒲黃、山藥、山楂等。五味子一藥，雖五味俱全，但以酸咸為主，即能斂肝柔肝，又能滋陰補(bǔ)腎；丹參善治血分，活血行血，祛瘀生新；蒲黃甘平入肝，側(cè)重于行氣，但又沒有行氣藥溫燥傷陰之弊；山藥即能補(bǔ)脾，又能益腎，且補(bǔ)血滋而不膩，無礙氣機(jī)之升降；山楂即能消食化積，改善患者的腹脹納呆，又善入血分，能除癓瘕，協(xié)助丹參、蒲黃化瘀散結(jié)。本方是臨床慢性肝病保肝治療的基礎(chǔ)方，可用于肝臟功能受損的多種證型。鄭穎峻[30]等對肝硬化伴肝源性糖尿病患者，常用復(fù)肝降糖方治療。藥物組成：黃芪30g，山藥20g，天花粉30g，玄參15g，丹參30，赤芍15g，鱉甲20g，枸杞子 15g，柴胡 10g，女貞子 15g，旱蓮草 15g，郁金15g，仙鶴草30g，甘草5g。本方可益氣養(yǎng)陰，活血化瘀，疏肝清熱。治療30例，效果顯著。徐景藩[31]常用歸芍六君子湯治療，藥物組成：當(dāng)歸、丹參、三棱、莪術(shù)、鱉甲各10g，杭白芍、懷山藥各15g，炒黨參（或太子參）10～15g，茯苓 15～20g。在治療時(shí)，宜注意以下三種藥物的配伍使用，一是疏肝藥，理氣大多辛散溫通，多用久用能傷血分，耗散元?dú)?，宜防疏利太過，也即《丹溪心法》云：“宜疏順不宜疏利太過”，可加酸斂之品，如白芍，木瓜；二是活絡(luò)藥，因肝之生理，其體為血，其用為氣，本病長期不瘥，稱之為“久痛入絡(luò)”，故用活絡(luò)之品使其通利，常用通草，絲瓜絡(luò)，路路通，橘絡(luò)，廣郁金，延胡素等；三是退黃藥，肝硬化常兼有黃疸，可酌加茵陳，梔子等。朱良春[32]常用復(fù)肝丸治療，藥物組成：紫河車、紅參須、炙地鱉甲、炮甲片、參三七、片姜黃、廣郁金、生雞內(nèi)金各60g。共研極細(xì)末，水氣為丸，每服3g，每日三次，飯后服，一個(gè)月為1個(gè)療程。本方可根據(jù)不同的辨證，與湯藥并進(jìn)，效果良好。譚振平[33]等常用軟肝散治療，藥物組成：醋鱉早30g，炮穿山甲15g，生牡蠣（先煎）30g，白術(shù)12g，茯苓12g，柴胡15g，黨參12g，白花蛇舌草20g，當(dāng)歸15g，白芍10g，丹參20g。上藥為細(xì)末，每袋50g，水煎10min去渣飲汁。每日2袋。經(jīng)臨床驗(yàn)證，療效顯著。而裘老臨證常從行氣活血、化瘀清積立法，常用自擬中藥房治療。

4 驗(yàn)證賞析

李某，男，38歲，教師，黑龍江北安縣人。

1964年4月15日初診：患者于3年前患黃疸性肝灸，經(jīng)服茵陳蒿湯治療，病情好轉(zhuǎn)，又于2年前復(fù)發(fā)，曾服多種中西藥，同年住院診斷為早期肝硬化。近日來，自覺而肋脹痛，腰酸痛，時(shí)而面部浮腫，失眠，多夢，咽干、鼻燥、時(shí)有鼻鼾，頭重腳輕，午后全身翁翁發(fā)熱，喜冷飲，手足心熱，大便時(shí)干時(shí)溏，小便黃赤灼熱，時(shí)有噯氣、失氣，故來我處就診。

癥見：兩肋脹痛，小腹下墜，納呆，消瘦，全身乏力，神智尚好，面色紅暗而黃，口唇紅干，爪甲青紫，腹部膨隆，有血痣，右肋下肝大三指，脾大兩指，舌尖赤紅，無苔，脈沉弦有力。據(jù)此認(rèn)定：此乃病邪久居肝絡(luò)，肝脈瘀阻所致之肝積也。法以行氣活血，化瘀清積，佐以溫補(bǔ)。藥物組成： 黨參15g，桑椹子50g，龜膠15g，甲珠15g，雞內(nèi)金20g，郁金15g，牡蠣50g，鱉甲50g，三棱15g，莪術(shù)15g，水蛭5g，土元10g，生地黃40g。水煎，日1劑。以此方加減，共服56劑，病告痊愈[34]。

5 大師心法

5.1 木郁達(dá)之 疏肝解郁 從脈證可知，本病病位在肝，涉及脾腎二臟。病機(jī)以肝氣郁結(jié)為主，由于肝氣郁結(jié)，疏泄失職，氣機(jī)不暢，血瘀肝絡(luò)，病發(fā)此證。治宜行氣解郁為主，故裘老在方中首先選用了郁金這味藥物，本品味辛苦性涼歸經(jīng)肝脾，辛開苦降、清揚(yáng)善竄，上達(dá)巔頂、下行下焦，能行滯氣、散肝郁、降逆氣、泄壅滯，為行氣解郁之要藥?！侗静輩R言》曰：“郁金，清氣化痰，散淤血之藥也。其性輕揚(yáng)，能散郁滯，順遞氣，上達(dá)高巔，善行下焦，心肺肝胃氣血火痰郁滯不行者最驗(yàn)，故治胸胃膈脹，兩肋脹滿，肚腹攻疼，飲食不化等證……此藥能降氣，氣降則血亦各循其所安置處而歸原矣?！蓖ㄟ^不同的配伍，常廣泛用于各種氣滯血瘀所致疼痛，可治療肝郁氣滯，瘀血阻滯肝膽之胸肋疼痛、月經(jīng)不調(diào)、經(jīng)行腹痛等，如郁金散（《太原圣惠方》），郁金配枳殼，可行氣活血、解郁止痛?？芍委煾斡魵鉁?、瘀血阻滯之胸肋脹痛或刺痛，如郁金飲子（《太平圣惠方》），郁金配木香，活血行氣止痛，可適用于氣滯血瘀所致的胸肋腹痛，如顛倒木金散（《醫(yī)宗金鑒》）?，F(xiàn)代藥理研究證明，郁金有很好的保肝作用，郁金可通過誘導(dǎo)肝臟微粒體細(xì)胞色素p450，提高肝臟對趨肝毒物的生物轉(zhuǎn)化功能，增強(qiáng)肝素的解毒作用，對臟或減輕毒物對肝的破壞，促進(jìn)肝細(xì)胞損傷的修復(fù)；對消化系統(tǒng)郁金煎劑有刺激內(nèi)源性胰泌素分泌的作用，繼發(fā)性引起血清胰泌素水平和十二指腸Hco3-濃度升高，從而堿化十二指腸腸液[35]。所以，裘老在方中用此藥一取其行氣解郁，二取其涼血清熱，因肝郁勿化火，且肝主藏血，肝郁血必?zé)?。故用此品與方證甚為合拍，以奏其“氣血沖和，百病不生”之義。

5.2 行氣破血 消積化瘀 肝喜條達(dá)，主疏泄，其用為陽；主藏血，其體為陰。故肝的特性為“體陰而用陽”。今肝氣不舒，疏泄失職，氣機(jī)不暢，病及于血，故見肝絡(luò)瘀阻。治宜行氣破血，消積化瘀。因此裘老在方中又配用了甲珠、三棱、莪術(shù)、水蛭、土元。甲珠性咸微寒歸經(jīng)肝胃，本品性善走竄，無微不至，能行郁滯、清癓積、利九竅?！侗静輳男隆吩唬骸吧聘Z，夫能行散、通經(jīng)絡(luò)、達(dá)病所?！薄夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》曰：“味辛性平，氣腥而竄，其走竄之性，無微不至，故能內(nèi)通臟腑，貫徹經(jīng)絡(luò)，透達(dá)關(guān)竅，凡血凝血聚為病，皆能開之。”三棱味苦辛性平歸經(jīng)肝脾，本品苦泄入血，兼入氣分，能攻癓瘕、破積聚、散淤血、通經(jīng)絡(luò)。行滯氣、消食積，為攻堅(jiān)破積之要藥?！侗静萁?jīng)疏》：“三棱從血藥則治血，從氣藥則治氣?！庇衷疲骸澳苤我磺心Y(jié)停滯有形之堅(jiān)積也?！陛g(shù)味苦辛性溫歸經(jīng)肝脾，本品辛散，走而不守，入氣分而兼入血分，能破積聚、攻癓瘕、行滯氣、消食積，為治積聚諸氣之上品?！稖罕静荨吩疲骸巴ǜ谓?jīng)聚血。”《本草通玄》曰：“專走肝家破積聚惡血，疏痰食作痛?！倍咴谂R床上常配伍合用，共奏行氣破血、消積止痛之功?！夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》曰：“三棱氣味倶炙，微有辛意；莪術(shù)味微苦，氣微香，辛微有辛意，性皆微溫，為化瘀血之要藥……若細(xì)核二藥之區(qū)別，則化血之力三棱優(yōu)于莪術(shù)，調(diào)氣之力莪術(shù)優(yōu)于三棱?！彼挝断炭嘈云綒w經(jīng)入肝，本品性緩善入，能破瘀血、逐惡血、攻瘕積、通經(jīng)絡(luò)?！侗静萁?jīng)百種錄》：“凡人身瘀血方阻，尚有生氣者易治，阻之久，則無生氣而難治。蓋血即離經(jīng)，與生氣不相屬，投之輕藥，則拒而不納，藥過峻，又反能傷未敗之血，故治之極難。水蛭最喜食人之血，而性又遲緩善入，遲緩則生血不傷，善入則堅(jiān)積易破，借其力以攻積久之滯，自有利而無害也。”土元味咸性寒歸經(jīng)入肝，本品性急善破，能破積血，逐宿血、消癥積、利血脈?，F(xiàn)代藥理研究證明，土鱉蟲提取液可使血細(xì)胞比容、高切黏度、全血低切黏度等均明顯降低，對血漿黏度纖維蛋白原含量無作用。具有抗凝血和血栓作用，對內(nèi)皮細(xì)胞有保護(hù)作用，同時(shí)具有保肝和抗腫瘤作用[35]。由此可見，裘老在方中用此五種藥物，重在行氣破血、消積化瘀。行氣血暢，積去絡(luò)通，其癥自愈。

5.3 痛經(jīng)活絡(luò) 軟堅(jiān)散結(jié) 氣滯血結(jié)，病邪久羈，肝絡(luò)瘀阻，非單純行氣破血、消積化瘀中所能療，故裘老在方中又配用了鱉甲、牡蠣者兩味藥物。生鱉甲味咸性微寒歸經(jīng)肝脾，本品咸寒，稟性至陰，入厥陰血分，能補(bǔ)陰氣、潛肝陽、退虛熱、退骨蒸、生陰液、熄肝風(fēng)，且咸寒相濟(jì)，能走能軟，能攻能散，善走肝經(jīng)血分，軟堅(jiān)結(jié)、消痞塊、攻癥堅(jiān)、散痛腫?！侗静萁?jīng)疏》：“鱉甲主消散者以其味兼乎平和辛也，咸能軟堅(jiān)，辛能走散，故主癓瘕、堅(jiān)積?！薄侗静菪戮帯罚骸镑M甲善能攻堅(jiān)，又不損氣，陰陽上下有痞滯不除者，本品氣寒純陰，質(zhì)垂沉降，一可平肝而制亢，養(yǎng)肝而潛陽，清虛熱以止溫；二可能軟堅(jiān)積、消痞塊、化痰結(jié)、散壅滯?！侗静輦湟罚骸跋桃攒泩?jiān)化痰，消瘰癘結(jié)核，老血疝瘕……微寒以清熱補(bǔ)水。治虛勞煩熱”。二者相伍，可通經(jīng)活絡(luò)，軟堅(jiān)散結(jié)。潤養(yǎng)肝體。肝絡(luò)通，癓瘕除，諸癥自消。

5.4 培土益水 滋補(bǔ)肝體 本病病位在肝，與脾腎二臟關(guān)系密切。脾胃為后天之本，氣血生化之源，肝藏血有賴脾化生氣血以沖養(yǎng)，而脾化生氣血又有的疏泄條達(dá)，二者生理相依，病則互傳。肝屬木，腎屬水，水能生木，肝病日久，耗氣損陰，子盜母氣，窮必及腎。故裘老在方中又配用了黨參、桑椹、生地黃、龜膠四味藥物。黨參味甘性平歸經(jīng)脾肺，本品甘而和緩，不膩不燥，其性主升，能益脾胃、助運(yùn)化、升清陽、補(bǔ)肺氣、布水精、生陰血。在方中即可化生陰血以灌肝體助肝用，又可益氣健脾，以奏“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾”之義。桑椹、生地、龜膠三味藥物歸經(jīng)入腎，能滋腎水、補(bǔ)肝血、生津液、潤心肺。腎水得補(bǔ)、肝體得養(yǎng)，正氣漸復(fù)、其病自愈。

綜上所述，可以看出。裘老治療此證，辨證精心，機(jī)圓法活，組方慎密，配伍嚴(yán)謹(jǐn)，用藥巧妙。疏達(dá)之中寓柔肝之法，化瘀之中含軟堅(jiān)之意，攻逐之中有滋補(bǔ)之功。全方氣血同治，標(biāo)本兼顧，故效果顯著，如此之沉疴痼疾，兩月之內(nèi)竟收奇功。

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