高士杰

鼻息肉鼻竇炎術(shù)后復(fù)發(fā)為耳鼻咽喉科臨床棘手問(wèn)題，據(jù)統(tǒng)計(jì)鼻內(nèi)鏡手術(shù)后復(fù)發(fā)率約20%，2008年10月至2011年6月我們采用鼻內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)治療復(fù)發(fā)性鼻息肉、鼻竇炎37(59側(cè))例，效果滿(mǎn)意，報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 復(fù)發(fā)性鼻息肉、鼻竇炎患者37例(59側(cè))中男31例(49側(cè))，女6例(10側(cè))。年齡16～63歲，平均38.5歲，病程10個(gè)月至13年，均經(jīng)鼻息肉手術(shù)治療，既往手術(shù)類(lèi)型:單純鼻息肉切除5例，功能性?xún)?nèi)鏡鼻竇手術(shù)7例，鼻息肉摘除及上頜竇根治術(shù)11例，鼻息肉摘除及中鼻甲部分切除術(shù)14例?；颊咴侔l(fā)反復(fù)鼻塞、流膿涕，或伴頭痛、嗅覺(jué)障礙等，經(jīng)鼻竇冠狀位CT及內(nèi)窺鏡檢查確診鼻息肉、鼻竇炎復(fù)發(fā)。其中8例上頜竇竇口息肉阻塞或瘢痕閉塞，5例中鼻道、篩竇、上頜竇多發(fā)息肉，鉤突息肉7例、中鼻甲息肉6例、中鼻道息肉11例，8例不同程度鼻腔粘連，4例鼻竇骨質(zhì)增生肥厚;雙側(cè)篩竇、上頜竇炎12例，雙側(cè)額竇、篩竇、上頜竇炎5例，篩竇、上領(lǐng)竇、蝶竇炎各4例，按中華耳鼻喉科學(xué)會(huì)慢性鼻竇炎鼻息肉分期分型標(biāo)準(zhǔn)［1］:Ⅰ型7側(cè);Ⅱ型31側(cè)中Ⅰ期9側(cè)、Ⅱ期12側(cè)，Ⅲ10側(cè)，Ⅲ型21側(cè)。37例患者中合并高血壓5例、糖尿病3例。

1.2 治療方法 術(shù)前控制高血壓、血糖至正常范圍，明確病變范圍及鼻竇重要結(jié)構(gòu)關(guān)系，給予布地奈德噴鼻2次/d，鼻腔沖洗、靜脈應(yīng)用抗生素、類(lèi)固醇激素及止血藥物，連用3 d。2%丁卡因腎上腺素棉片表面麻醉，1%利多卡因5ml加0.1%腎上腺素作鼻甲后端及蝶腭孔周?chē)つそ?rùn)麻醉，根據(jù)鼻息肉病變部位、范圍選擇合適術(shù)式，Messerklinger法電動(dòng)切割吸引器切除鼻腔息肉，辨認(rèn)鼻腔解剖標(biāo)志，沿中鼻道前段或中鼻甲附著處前方弧形切開(kāi)黏膜或鉤突，篩竇咬鉗經(jīng)外側(cè)進(jìn)入前組篩竇，切除前后組篩房，擴(kuò)大上頜竇口、開(kāi)放額隱窩和額竇口，充分開(kāi)放竇口通暢引流。術(shù)中盡可能切除息肉樣組織，保留正常竇腔黏膜和鼻黏膜，并發(fā)鼻中隔偏曲影響手術(shù)操作者，同時(shí)行鼻中隔偏曲矯正成形術(shù)。術(shù)畢清理鼻腔及竇腔積血及分泌物，鼻腔明膠海綿及紅霉素紗條填塞，術(shù)后應(yīng)用抗生素及類(lèi)固醇激素鼻噴劑，定期復(fù)查，清理和沖洗鼻腔、鼻竇，術(shù)后1、3、6個(gè)月鼻內(nèi)鏡檢查鼻腔，鼻腔黏膜水腫或早期息肉復(fù)發(fā)者及時(shí)清理，以利上皮生長(zhǎng)。

1.3 療效評(píng)定 治愈:癥狀消失，內(nèi)鏡檢查竇口開(kāi)放良好，竇腔黏膜上皮化，無(wú)膿性分泌物;好轉(zhuǎn):癥狀明顯改善，內(nèi)鏡檢查竇腔黏膜部分區(qū)域水腫、肥大或肉芽組織形成，少量膿性分泌物;無(wú)效:癥狀無(wú)改善，內(nèi)鏡檢查見(jiàn)術(shù)腔粘連、竇口狹窄或閉塞，息肉形成，有膿性分泌物。治愈、好轉(zhuǎn)計(jì)為有效。

2 結(jié)果

37例患者手術(shù)順利，術(shù)后出現(xiàn)眶周輕微瘀血2例，未予特殊處理，3 d后自行消退;鼻腔少量出血5例，為術(shù)區(qū)脫痂皮所致，內(nèi)鏡下微波止血后停止;出現(xiàn)中鼻甲、下鼻甲與鼻中隔粘連各2例，在局麻下松解粘連，明膠海綿分隔創(chuàng)面，6～8 d后治愈。術(shù)后嚴(yán)格復(fù)查隨訪，隨訪時(shí)間6個(gè)月至2年，37例中治愈27例，好轉(zhuǎn)7例，無(wú)效3例，總有效率91.9%。

3 討論

復(fù)發(fā)性鼻竇炎、鼻息肉為耳鼻咽喉科臨床棘手問(wèn)題，病因可能與變態(tài)反應(yīng)、解剖變異、既往手術(shù)次數(shù)、效果及術(shù)后處理等有關(guān)，鉤突切除不全、高位偏曲的鼻中隔、中鼻甲尤其反向中鼻甲處理不好為術(shù)后復(fù)發(fā)主因，患者未定期鼻內(nèi)鏡復(fù)查，偏移的中鼻甲、術(shù)腔囊泡、積血及感染不未及時(shí)處理，術(shù)后中鼻道引流不暢或阻塞，是復(fù)發(fā)的重要原因。

術(shù)后解剖結(jié)構(gòu)改變及重要解剖標(biāo)志喪失，癱痕組織及纖維化增加了再次手術(shù)的難度，應(yīng)盡可能徹底摘除鼻息肉，積極處理病變中鼻甲，剪除中鼻甲息肉樣變，切除泡狀中鼻甲外側(cè)壁及部分反向中鼻甲，保留正常竇腔黏膜及鼻黏膜，恢復(fù)纖毛清除功能，重建竇口鼻道復(fù)合體通氣、引流功能，恢復(fù)鼻腔通氣良好。上頜骨額突鼻部后緣、上頜竇口骨晴、眶紙板、中鼻甲基板、后鼻孔弓為再手術(shù)參照結(jié)構(gòu)［2］，上頜竇口被瘢痕、息肉組織阻塞時(shí)，以探針或吸引頭緊貼下鼻甲上緣探查，探及活動(dòng)軟膜后用鉤突刀切開(kāi)、電動(dòng)切割器擴(kuò)大竇口，清除前上篩、開(kāi)放額竇口時(shí)，應(yīng)確保在其外側(cè)和紙樣板之間操作。熟練掌握鼻竇解剖，及時(shí)發(fā)現(xiàn)解剖變異，為手術(shù)成功之關(guān)鍵。本組37例手術(shù)順利，術(shù)后2例出現(xiàn)眶周輕微瘀血，未見(jiàn)其他手術(shù)并發(fā)癥。

術(shù)前口服糖皮質(zhì)激素及抗生素，術(shù)后局部應(yīng)用糖皮質(zhì)激素和抗生素促進(jìn)恢復(fù)，定期隨訪，為重要的綜合治療措施［2］，術(shù)后處理及門(mén)診隨訪是影響療效的重要因素［3］，定期鼻內(nèi)鏡檢查可及時(shí)發(fā)現(xiàn)并清除鼻腔及竇口通氣引流障礙因素，保持術(shù)腔清潔［4］，對(duì)清除竇腔內(nèi)分泌物、增生肉芽或囊泡、解除鼻腔粘連有重要作用，依鏡檢結(jié)果合理調(diào)整藥物治療方案，控制鼻竇感染，減輕黏膜水腫，促使其上皮化，利于良性轉(zhuǎn)歸，可有效防止術(shù)后復(fù)發(fā)。本組37例中治愈27例，好轉(zhuǎn)7例，無(wú)效3例，總有效率91.9%，效果滿(mǎn)意。

鼻內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)治療復(fù)發(fā)性鼻息肉、鼻竇炎療效滿(mǎn)意，患者易接受，適于基層醫(yī)院推廣應(yīng)用。

［1］中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志編委員，中華醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)分會(huì)鼻科學(xué)組.慢性鼻-鼻竇炎診斷和治療指南(2008年，南昌).中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2009，44(1):6-7.

［2］Waish T J，Anaissie E J，Denning D W，et al.Treatment of aspergillosis:clinical practice guidelines of the Infectious Diseases Society of America.Clin Infect Dis，2008，46(3):327-360.

［3］方紅雁，高明華，李勁松，等.影響鼻竇內(nèi)窺鏡手術(shù)療效的多因素回歸分析.重慶醫(yī)學(xué)，2008，37(20):2272.

［4］劉朝軍，李其慶，王節(jié).鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療慢性鼻竇炎328例.安徽醫(yī)學(xué)，2010，31(9):1063-1065.