楊明明 謝凡 聶穎 李韌韌

右美托咪啶及靶控輸注用于腦功能區(qū)致癇灶切除喚醒麻醉

楊明明 謝凡 聶穎 李韌韌

目的 探討腦功能區(qū)致癇灶的外科手術(shù)治療的術(shù)中喚醒麻醉方案。方法 對(duì)6例功能區(qū)致癇灶的患者進(jìn)行喉罩插管、右美托咪啶輸注及丙泊酚、瑞芬太尼靶控輸注，行術(shù)中喚醒麻醉，在清醒狀態(tài)下通過皮質(zhì)腦電監(jiān)測(cè)(EcoG)、體感誘發(fā)電位(SEP)及皮質(zhì)電刺激(CS)進(jìn)行運(yùn)動(dòng)區(qū)和語(yǔ)言區(qū)定位，在不影響腦功能的前提下切除致癇灶，然后在全麻下關(guān)顱。結(jié)果 6例患者均順利經(jīng)過喉罩插管下全麻、術(shù)中喚醒、再全麻的過程，完全配合術(shù)中要求進(jìn)行腦功能區(qū)定位及致癇灶切除，術(shù)中EcoG描記結(jié)果與術(shù)前定位一致，術(shù)后無(wú)神經(jīng)功能障礙發(fā)生，對(duì)喚醒過程無(wú)不良記憶。結(jié)論 右美托咪啶及靶控輸注丙泊酚+瑞芬太尼方案可安全用于術(shù)中喚醒麻醉，有助于神經(jīng)外科醫(yī)師最大可能地切除腦功能區(qū)致癇灶并保護(hù)正常腦功能區(qū)，提高患者術(shù)后生活質(zhì)量。

右美托咪啶; 靶控輸注; 喚醒麻醉

癲癇是神經(jīng)系統(tǒng)常見疾病之一，嚴(yán)重危害人類健康和生活質(zhì)量，在我國(guó)的患病率約為5‰，約20% ～30%的患者為藥物不能控制的頑固性癲癇［1］。對(duì)于頑固性癲癇且有明顯的癲癇病灶，外科手術(shù)治療是一個(gè)重要手段。而腦功能區(qū)癲癇灶切除手術(shù)有其特殊性，治療效果最主要取決于病灶的精確定位。應(yīng)用術(shù)中喚醒麻醉技術(shù)能夠在術(shù)中評(píng)價(jià)患者神經(jīng)功能狀態(tài)，從而最大可能地保護(hù)正常腦功能區(qū)，并最大程度地切除致癇灶。這對(duì)麻醉技術(shù)提出了較高的要求。最近筆者通過應(yīng)用右美托咪啶及靶控輸注丙泊酚、瑞芬太尼技術(shù)給6例此類患者手術(shù)，取得很好的治療效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2010年7～12月在術(shù)中喚醒麻醉下行腦功能區(qū)致癇灶切除的6例患者為研究對(duì)象。其中男3例，女3例，年齡17～30歲，體重45～61 kg，ASAⅠ級(jí)，左額葉功能區(qū)病變3例，右額頂功能區(qū)3例;其中3例為皮質(zhì)發(fā)育不良，3例為皮質(zhì)軟化灶。術(shù)前經(jīng)長(zhǎng)程視頻腦電(128導(dǎo))、腦磁圖及MRI檢查確定致癇灶位于或靠近腦功能區(qū)。癲癇病史有3～15年，少者1～2次/月，多者發(fā)作20～30次/d，所有患者都經(jīng)過正規(guī)抗癲癇藥物治療情況下仍反復(fù)發(fā)作，嚴(yán)重影響工作學(xué)習(xí)，求治欲望強(qiáng)烈。臨床表現(xiàn)除癲癇發(fā)作外，輕度單癱1例(左手爪型手、肌張力高)，語(yǔ)言記憶減退1例。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 患者術(shù)前常規(guī)進(jìn)行全身系統(tǒng)檢查，完善CT、MRI、視頻腦電監(jiān)測(cè)(128導(dǎo))檢查、神經(jīng)導(dǎo)航定位和腦磁圖檢查。主麻醫(yī)師術(shù)前連續(xù)3 d訪視患者，了解病情，向患者講述麻醉手術(shù)的意義、具體過程和可能的不適，以取得患者充分信任和配合，幫助患者做好充分的心理準(zhǔn)備。術(shù)前12 h禁食、水，麻醉前肌注長(zhǎng)托寧1 mg。

1.3 麻醉誘導(dǎo) 患者入室后輸注負(fù)荷量的右美托咪啶(江蘇恒瑞)0.8 μg/kg，設(shè)定輸注時(shí)間在 15 min，之后以0.4 μg/(kg·h)恒速輸注。然后靜脈靶控輸注(TCI)丙泊酚血漿，靶控濃度(Cp)3 μg/ml、瑞芬太尼血漿，靶控濃度(Cp)3 ng/ml，靜脈注射順式阿曲庫(kù)銨(江蘇東英)0.15 mg/kg、格拉司瓊3 mg、地塞米松10 mg。待患者意識(shí)消失達(dá)到插管條件后置入喉罩，充氣適量，經(jīng)聽診和觀察確認(rèn)其位置正確后接麻醉機(jī)(歐美達(dá)Aestiva 7100)控制呼吸。右鎖骨下靜脈穿刺置管監(jiān)測(cè)中心靜脈壓，足背動(dòng)脈穿刺監(jiān)測(cè)有創(chuàng)血壓。應(yīng)用歐美達(dá)S/5多功能監(jiān)護(hù)儀持續(xù)監(jiān)測(cè) SpO2、HR、ECG、IBP、CVP、ETCO2及體溫。所有患者術(shù)中體位均為側(cè)臥位。

1.4 麻醉維持 應(yīng)用右美托咪啶0.2～0.4 μg/(kg·h)恒速輸注，丙泊酚 Cp 2 ～4 μg/ml，瑞芬太尼 Cp 2 ～3 ng/ml靜脈輸注。所有患者均應(yīng)用0.5%羅哌卡因行頭皮神經(jīng)阻滯(眶上N、耳顳N、枕大N、枕小N)，上頭釘及切皮前用0.25%羅哌卡因浸潤(rùn)，開硬腦膜前亦用0.25%羅哌卡因行硬腦膜貼敷10 min。鉆顱骨前輸注20%甘露醇250 ml。

1.5 術(shù)中喚醒 根據(jù)手術(shù)進(jìn)程逐漸調(diào)整丙泊酚Cp至1 μg/ml。切開硬腦膜時(shí)停用丙泊酚，瑞芬太尼 Cp減至0.5 ng/ml作為背景劑量，右美托咪啶輸注速度0.2～0.4 μg/(kg·h)。皮層腦電監(jiān)測(cè)后，至患者自主呼吸恢復(fù)，呼喚睜眼，拔出喉罩，進(jìn)行皮層體感誘發(fā)電位(SEP)、運(yùn)動(dòng)區(qū)或語(yǔ)言區(qū)皮層電刺激(CS)定位病灶周圍腦功能區(qū)(用小紙片分別標(biāo)記)。之后，在顯微鏡下行病灶切除術(shù)。根據(jù)術(shù)者需要，切除病灶時(shí)要求患者對(duì)話、抬手、握拳等，以確定功能區(qū)是否受損。病灶切除，復(fù)查皮層腦電后，恢復(fù)丙泊酚、瑞芬太尼靶控濃度加深麻醉置入喉罩直至手術(shù)結(jié)束。

2 結(jié)果

2.1 6例患者均順利經(jīng)過喚醒麻醉及手術(shù)過程，術(shù)中EcoG描記結(jié)果與術(shù)前定位一致，喚醒期間均能配合術(shù)者進(jìn)行語(yǔ)言和運(yùn)動(dòng)功能區(qū)定位。麻醉誘導(dǎo)、維持、術(shù)中喚醒期監(jiān)測(cè)指標(biāo)平穩(wěn)，鎮(zhèn)痛完善，VAS評(píng)分為0分。術(shù)中喚醒后安靜配合、無(wú)嗆咳、無(wú)躁動(dòng)，僅主訴口干不適，OAA/S評(píng)分為5分。丙泊酚停藥后10～15 min，患者清醒，持續(xù)時(shí)間60～130 min。

術(shù)中喚醒后，通過患者配合在皮質(zhì)電刺激下精確定位功能區(qū)，6例患者中5例全切致癇灶后復(fù)查皮層電極無(wú)癲癇波，有1例切除非功能區(qū)致癇灶后功能區(qū)皮層仍有癲癇波，給予異常放電功能區(qū)皮層熱灼后復(fù)查無(wú)癲癇波發(fā)放。

2.2 術(shù)后隨訪，患者能回憶部分術(shù)中喚醒細(xì)節(jié)，無(wú)不良記憶，其中術(shù)前單癱患者(左手爪型手)，術(shù)后左手?jǐn)伩s明顯改善，手指肌張力明顯減低，較術(shù)前靈活。所有患者均無(wú)任何腦功能損傷表現(xiàn)。術(shù)后隨訪6個(gè)月，6例患者均無(wú)癲癇發(fā)作。

3 討論

腦功能區(qū)致癇灶切除外科手術(shù)治療，其療效主要取決于病灶的精確定位，既要最大程度的切除致癇灶，又要盡可能的保護(hù)好正常腦功能區(qū)。目前頑固性癲癇術(shù)中定位的核心技術(shù)包括EcoG、SEP和CS及術(shù)中喚醒麻醉等［2］。其中，術(shù)中喚醒麻醉對(duì)麻醉醫(yī)生提出了更高的要求，一方面麻醉用藥不能影響皮層腦電監(jiān)測(cè);另一方面喚醒過程要求平穩(wěn)、蘇醒質(zhì)量高，患者舒適、無(wú)痛，能耐受長(zhǎng)時(shí)間固定體位。不斷改進(jìn)術(shù)中喚醒麻醉技術(shù)對(duì)于提高麻醉效果，減少或預(yù)防并發(fā)癥有重要作用。

靶控技術(shù)的出現(xiàn)，對(duì)于術(shù)中深麻醉和要求患者按指令活動(dòng)的輕度鎮(zhèn)靜的意識(shí)水平很容易控制，提高了術(shù)中喚醒的可控性。目前，應(yīng)用最多的喚醒麻醉方法是瑞芬太尼與丙泊酚靶控輸注技術(shù)。但喚醒期間仍會(huì)出現(xiàn)心動(dòng)過速、高血壓、嗆咳和頭痛等并發(fā)癥［3］。周聲漢等［4］研究發(fā)現(xiàn)，靶控輸注瑞芬太尼、丙泊酚方法與過去的靶控輸注丙泊酚+間斷靜注芬太尼方法對(duì)比，在喚醒時(shí)間以及蘇醒質(zhì)量方面有明顯優(yōu)勢(shì)，但在喚醒期間并發(fā)癥方面無(wú)明顯優(yōu)勢(shì)。這也說明，盡管喚醒麻醉的方法不斷改進(jìn)，但喚醒期間的并發(fā)癥方面并沒有明顯改善。另外，對(duì)喚醒期痛苦回憶以及不能耐受長(zhǎng)時(shí)間固定體位導(dǎo)致患者躁動(dòng)等方面都有報(bào)道［5～7］。

右美托咪啶的應(yīng)用，使這些問題得到很大的改善。右美托咪啶是一種新型高選擇性的α2受體激動(dòng)劑，具有劑量依賴性鎮(zhèn)靜、抗焦慮、鎮(zhèn)痛、無(wú)呼吸抑制作用及抗交感神經(jīng)作用［8］。這些藥理作用在穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)、減少麻醉藥用量以及提高術(shù)中喚醒期間患者耐受性方面有重要作用。與其他麻醉鎮(zhèn)靜藥所不同的是，右美托咪啶作用于腦干的藍(lán)斑，而不是大腦皮層，藍(lán)斑是大腦內(nèi)負(fù)責(zé)調(diào)解覺醒與睡眠的關(guān)鍵部位。有研究表明，右美托咪啶引起的睡眠類似自然睡眠，其鎮(zhèn)靜特點(diǎn)是患者可喚醒［7］。這些藥理特性使得在術(shù)中喚醒麻醉方面有廣闊的應(yīng)用前景。Souter等［9］與Talke等［10］研究發(fā)現(xiàn)，右美托咪啶不會(huì)抑制癲癇樣活動(dòng)，而且某些癲癇灶的活動(dòng)還有增加。所以，右美托咪啶可以全程應(yīng)用于癲癇手術(shù)患者，不會(huì)影響皮層腦電監(jiān)測(cè)。本組6例患者術(shù)中皮層腦電監(jiān)測(cè)結(jié)果也證明這一點(diǎn)。此外，右美托咪啶還有減少腦血流，降低顱內(nèi)壓、利尿及止涎作用，對(duì)于術(shù)中喚醒期間避免顱內(nèi)壓增高、防止腦膨出和抑制氣道分泌物方面有很好的作用。但是，右美托咪啶能引起低血壓和心動(dòng)過緩等不良反應(yīng)，對(duì)于原本有低血壓和竇性心動(dòng)過緩的患者應(yīng)謹(jǐn)慎應(yīng)用。

另外，充分的鎮(zhèn)痛是術(shù)中喚醒手術(shù)成功的關(guān)鍵。手術(shù)開始前給予羅哌卡因頭皮神經(jīng)阻滯、上頭釘及手術(shù)切口浸潤(rùn)麻醉亦很重要。羅哌卡因具有毒性低、止痛確切、作用時(shí)間長(zhǎng)等特性，不僅能夠在喚醒過程中明顯減輕患者的疼痛和不適，還具有術(shù)后短期的鎮(zhèn)痛作用［11］。

總之，腦功能區(qū)致癇灶切除手術(shù)成功的關(guān)鍵取決于術(shù)中精確定位，應(yīng)用術(shù)中喚醒麻醉技術(shù)能夠幫助神經(jīng)外科醫(yī)師精確定位腦功能區(qū)及癲癇灶，并區(qū)分兩者的關(guān)系，從而最大程度的減少手術(shù)后神經(jīng)功能并發(fā)癥，并取得很好的手術(shù)效果。合理的術(shù)中喚醒麻醉方法及管理是手術(shù)成功的保障。本組麻醉方法及藥物組合較為理想，能為腦功能區(qū)致癇灶切除術(shù)提供滿意的效果，并減少喚醒期間并發(fā)癥。

［1］李云林，欒國(guó)民.功能區(qū)難治性癲癇的外科治療進(jìn)展［J］.現(xiàn)代神經(jīng)疾病雜志，2002，2(4):237.

［2］Arango M F，Steven D A，Herrick I A.Neurosurgery for the treatment of epilepsy［J］.Curr Opin Anaesthesiol，2004，17(5):383 －387.

［3］SKUCAS A P，ARTRU A A.Anesthetic complications of awake craniotomies for epilepsy surgery［J］.Anesthesia Analgesia，2006，102(3):882.

［4］周聲漢，施沖，劉中華，等.瑞芬太尼與芬太尼復(fù)合丙泊酚在腦功能區(qū)手術(shù)喚醒麻醉中的應(yīng)用［J］.廣東醫(yī)學(xué)，2007，8(4):569－571.

［5］孟春，梁禹，李恒林.喉罩及靶控輸注應(yīng)用于神經(jīng)外科術(shù)中喚醒麻醉［J］.白求恩軍醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2006，4(2):137 －138.

［6］ROZET I.Anesthesia for functional neurosurgery:the role of dexmedetomidine［J］.Curr Opin Anaesthesiol，2008，21(5):537 －543.

［7］Moore TA 2nd，Markert JM，Knowlton RC.Dexmedetomidine as rescue drug during awake craniotomy for cortical motor mapping and tumor resection［J］.Anesth analg，2006，102(5):1556 － 1558.

［8］李民，張麗萍，吳新民.右美托咪啶在臨床麻醉中應(yīng)用的研究進(jìn)展［J］.中國(guó)臨床藥理學(xué)雜志，2007，23(6):466 －470.

［9］Souter MJ，Ozet I，Jemann JG，et al.Dexmedetomidine sedation during awake craniotomy for seizure resection:effects on electrocorticography［J］.Neurosurg Anesthesiol，2007，19(1):38 － 44.

［10］Talke P，Stapelfeldt C，Garcia P.Dexmedetomidine does not reduce epileptiform discharges in adults with epilepsy［J］.J Neurosurg Anesthesiol，2007，19(3):195 －199.

［11］Law － Koune JD，Szekely B，F(xiàn)ermanian C，et al.Scalp infiltration with bupivacaine plus epinephrine or plain ropivacaine reduces postoperative pain after supratentorial craniotomy［J］.J Neurosurg Anesthesiol，2005，17(3):139 －143.

10.3969/j.issn.1674 －4985.2012.04.072

510510廣東三九腦科醫(yī)院

楊明明

2011－12－05)

(本文編輯:連勝利)