吳克義 嚴(yán) 俊

右美托咪啶是新一代α2-腎上腺素受體激動(dòng)劑，臨床應(yīng)用廣泛[1]。2009年，進(jìn)入中國(guó)市場(chǎng)，由于其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)逐漸被臨床醫(yī)生所接受。右美托咪啶對(duì)外周血管收縮和交感神經(jīng)特性可引起血液動(dòng)力學(xué)改變，諸如短暫性高血壓、心動(dòng)過(guò)緩和低血壓。右美托咪啶可減輕圍麻醉期插管和拔管反應(yīng)，且可有效降低術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)水平，促進(jìn)患者的恢復(fù)。右美托咪啶通過(guò)激活藍(lán)斑中心突觸前和突觸后α2受體發(fā)揮其催眠作用，可誘導(dǎo)類似于自然睡眠的無(wú)意識(shí)狀態(tài)，使患者容易保持合作，且不抑制患者的呼吸功能。經(jīng)過(guò)將近20年的研究和探索，右美托咪啶現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于臨床麻醉和ICU，本文對(duì)此進(jìn)行綜述。

1 右美托咪啶的作用機(jī)制

α2-腎上腺受體激動(dòng)劑的臨床效應(yīng)主要在于激動(dòng)G蛋白偶聯(lián)的α2-腎上腺受體，α2-腎上腺受體包含α2A、α2B和α2C三個(gè)亞型，這三個(gè)亞型具有不同的生理功能和藥理學(xué)活性。研究發(fā)現(xiàn)中樞、外周以及自主神經(jīng)系統(tǒng)都廣泛表達(dá)這些受體亞型，同時(shí)，在重要的器官以及血管上也有表達(dá)。右美托咪啶對(duì)α2-腎上腺受體具有強(qiáng)效和高選擇性，作用于心臟部位的α2-腎上腺受體，主要阻滯心加速神經(jīng)，從而減少室性心動(dòng)過(guò)速和心律失常；作用于腦干部位的脊髓和藍(lán)斑的α2A受體，主要產(chǎn)生鎮(zhèn)痛效應(yīng)和鎮(zhèn)靜效應(yīng)；作用于外周血管，主要調(diào)控由交感神經(jīng)介導(dǎo)的血管舒張和平滑肌細(xì)胞受體介導(dǎo)的血管收縮；右美托咪啶的抗寒戰(zhàn)效應(yīng)和利尿作用，目前的機(jī)制仍然不明[2]。

2 右美托咪啶在臨床麻醉中的應(yīng)用

2.1 在神經(jīng)外科手術(shù)麻醉中的應(yīng)用

2.1.1 在常規(guī)開(kāi)顱手術(shù)麻醉中的應(yīng)用 開(kāi)顱手術(shù)產(chǎn)生強(qiáng)烈的手術(shù)應(yīng)激會(huì)誘發(fā)患者顱內(nèi)壓升高、腦灌注壓降低，從而影響患者的神經(jīng)功能恢復(fù)。因此，臨床麻醉時(shí)需采取有效措施抑制圍麻醉期血流動(dòng)力學(xué)的波動(dòng)，維持穩(wěn)定的腦血流。Wang L等[3]研究表明右美托咪啶用于全身麻醉開(kāi)顱手術(shù)時(shí)可減少血流動(dòng)力學(xué)的波動(dòng)，維持穩(wěn)定的腦血流，并且在氣管內(nèi)插管和拔管時(shí)不會(huì)引起顱內(nèi)壓的劇烈波動(dòng)，且可以減輕患者的疼痛。右美托咪啶作為開(kāi)顱手術(shù)全身麻醉輔助用藥是安全有效的，值得臨床借鑒。右美托咪啶可減少腦血流和腦代謝并降低腦耗氧量，但其對(duì)顱內(nèi)壓的影響尚不明確。除鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和抗焦慮的作用外，其還可調(diào)控空間工作記憶，增強(qiáng)認(rèn)知功能等效應(yīng)。

2.1.2 在腦功能區(qū)喚醒麻醉中的應(yīng)用 近年來(lái)，微創(chuàng)技術(shù)已經(jīng)在神經(jīng)外科手術(shù)中迅速發(fā)展，內(nèi)窺鏡、小骨窗以及立體定向等技術(shù)迅猛發(fā)展并且日臻成熟，使得功能性神經(jīng)外科手術(shù)越趨完善。功能性神經(jīng)外科手術(shù)術(shù)中很多需要患者自身在手術(shù)過(guò)程中參與，需要依據(jù)患者對(duì)手術(shù)的反應(yīng)來(lái)衡量切除部位以及評(píng)估手術(shù)效果，右美托咪啶在這些手術(shù)中發(fā)揮著非常重要的作用。右美托咪啶在腦功能區(qū)喚醒術(shù)中的作用主要表現(xiàn)在以下幾方面：首先，右美托咪啶的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛作用。臨床麻醉時(shí)，靜脈泵注小劑量右美托咪啶即可產(chǎn)生一種特殊的鎮(zhèn)靜作用。劉浩波[4]對(duì)128例接受功能性神經(jīng)外科手術(shù)的患者中的64例在常規(guī)基礎(chǔ)麻醉的基礎(chǔ)上靜脈泵注右美托咪啶。結(jié)果顯示，右美托咪啶并沒(méi)有顯著減少患者的蘇醒時(shí)間，然而卻顯著提高了患者的鎮(zhèn)靜評(píng)分。功能性神經(jīng)外科手術(shù)喚醒麻醉中使用右美托咪啶，既可提供較好的鎮(zhèn)靜作用，又可使患者及時(shí)喚醒，順利配合手術(shù)的進(jìn)行[4]。其次，開(kāi)顱手術(shù)時(shí)的應(yīng)激反應(yīng)可引發(fā)患者體內(nèi)兒茶酚胺的含量增加，從而影響患者的血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。據(jù)報(bào)道，小劑量的右美托咪啶可維持患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，且安全性好[5]。欒翰林等[6]對(duì)腦功能區(qū)接受開(kāi)顱喚醒手術(shù)的患者靜脈泵注不同給藥劑量的右美托咪啶，結(jié)果顯示，右美托咪啶以0.4 μg/（kg·h）的給藥劑量時(shí)能夠保持開(kāi)顱時(shí)患者血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定，且喚醒效果最好，可為手術(shù)提供良好的條件。周聲漢等[7]也對(duì)101例行語(yǔ)言功能區(qū)手術(shù)中的51例患者給予右美托咪啶進(jìn)行輔助麻醉。結(jié)果表明右美托咪啶對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響較小，可安全有效地進(jìn)行麻醉喚醒。最后，右美托咪啶可降低術(shù)后認(rèn)知功能障礙（POCD）的發(fā)生率，使得外科醫(yī)生可以盡早進(jìn)行術(shù)后神經(jīng)功能的評(píng)估。右美托咪啶的神經(jīng)保護(hù)效應(yīng)與多重機(jī)制有關(guān)，目前尚無(wú)確切定論?？赡芘c右美托咪啶可減少腦血流和腦代謝并降低腦耗氧量，且可減少炎癥介質(zhì)和神經(jīng)內(nèi)分泌激素的釋放，維持顱內(nèi)壓平衡，減輕缺血性腦損傷有關(guān)，故具有顯著的腦保護(hù)作用。

2.2 在心胸外科手術(shù)麻醉中的應(yīng)用 右美托咪啶可抑制氣管內(nèi)插管引起的血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)，降低術(shù)中的應(yīng)激反應(yīng)，并且可以減少心臟手術(shù)時(shí)心肌缺血的范圍。冠狀動(dòng)脈旁路移植手術(shù)是治療重癥冠心病的最佳選擇術(shù)式，可改善冠狀動(dòng)脈狹窄所引發(fā)的心肌供血不足，但強(qiáng)烈的手術(shù)刺激，可使患者兒茶酚胺含量增加，從而加重心肌供血不足。有學(xué)者對(duì)右美托咪啶在冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)中的療效進(jìn)行了研究，結(jié)果表明，右美托咪啶能夠穩(wěn)定患者麻醉插管時(shí)的血流動(dòng)力學(xué)，且可以減少患者的平均動(dòng)脈壓和心率的波動(dòng)，促進(jìn)患者的預(yù)后[8]。另外，Kim J A等[9]研究了143例接受胸外科手術(shù)的患者。結(jié)果顯示，右美托咪啶組患者蘇醒期躁動(dòng)發(fā)生的概率為13%，顯著低于對(duì)照組（35%），且其促炎細(xì)胞因子和抗炎細(xì)胞因子水平均低于對(duì)照組，右美托咪啶組的白細(xì)胞介素（IL）IL6/IL10比值和IL8/IL10比值大于對(duì)照組，其去甲腎上腺素和腎上腺素水平小于對(duì)照組。胸外科手術(shù)中，右美托咪啶的使用可以有效減少患者蘇醒期的躁動(dòng)，且可減少術(shù)后譫妄的發(fā)生概率，其作用可能是通過(guò)其減少兒茶酚胺的釋放，而不是通過(guò)其抗炎的作用。

2.3 在小兒手術(shù)麻醉中的應(yīng)用 近年來(lái)，右美托咪啶在小兒麻醉中的應(yīng)用逐漸增多[10]。小兒手術(shù)麻醉中，氯胺酮麻醉是比較常用的方式，但其術(shù)后出現(xiàn)的精神類不良反應(yīng)給患兒的健康也帶來(lái)了不利影響。小兒麻醉中使用右美托咪啶不僅可以減輕患兒的疼痛，還可以降低氯胺酮使用所帶來(lái)的不良反應(yīng)。Shi M等[11]對(duì)小兒扁桃體或腺樣體手術(shù)患兒的研究發(fā)現(xiàn)，給予0.5 μg/kg右美托咪啶進(jìn)行輔助麻醉，可有效降低患兒術(shù)后譫妄的發(fā)生率（右美組31.1%vs對(duì)照組53.3%），且可顯著減少其出現(xiàn)疼痛的概率為（右美組28.9%vs對(duì)照組57.8%）。圍術(shù)期右美托咪啶的使用能夠顯著降低患兒譫妄的發(fā)生率，并可緩解患兒術(shù)后疼痛的程度。Yang Z等[12]也對(duì)比了右美托咪啶注射液和丙泊酚注射液在患兒磁共振檢查時(shí)的鎮(zhèn)靜作用以及不良反應(yīng)發(fā)生情況。研究發(fā)現(xiàn)，右美托咪啶組出現(xiàn)并發(fā)癥的概率顯著小于對(duì)照組，其磁共振成像質(zhì)量顯著優(yōu)于對(duì)照組，右美托咪啶在患兒磁共振檢查中可提供非常滿意的鎮(zhèn)靜作用，且安全性好 。

2.4 其它手術(shù)麻醉中的應(yīng)用 肥胖患者在手術(shù)麻醉過(guò)程中及蘇醒期極易引發(fā)呼吸功能不全和衰竭，從而給患者的生命安全帶來(lái)威脅。Wan L等[13]研究了38例體質(zhì)指數(shù)顯示病態(tài)肥胖，在全身麻醉下進(jìn)行減肥手術(shù)的患者，發(fā)現(xiàn)給予0.5 μg（kg·h）右美托咪啶的患者其七氟醚EC50為（1.75± 0.32）%，小于對(duì)照組（2.92±0.26）%，在對(duì)病態(tài)肥胖患者進(jìn)行七氟醚吸入誘導(dǎo)時(shí)，靜脈泵注右美托咪啶可使七氟醚EC50明顯降低。對(duì)于病態(tài)性肥胖合并其它基礎(chǔ)疾病患者術(shù)前使用右美托咪啶，其鎮(zhèn)痛效果好，且能夠降低麻醉藥的需要量，對(duì)患者呼吸影響輕微。

細(xì)胞減滅術(shù)（CRS）和腹腔熱灌注化療術(shù)（HIPEC）容易引發(fā)患者術(shù)后出現(xiàn)腎功能不全，而右美托咪啶可促進(jìn)尿鈉排泄，為此，有學(xué)者進(jìn)行了一項(xiàng)右美托咪啶在行CRS和HIPEC術(shù)中應(yīng)用的研究。結(jié)果表明，與對(duì)照組相比，右美托咪啶組的肌酐清除率和早期腎小管損傷標(biāo)記物均明顯降低，右美托咪啶對(duì)CRS和HIPEC患者早期腎小管損傷具有保護(hù)作用[14]。

右美托咪啶可維持母體血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，抗焦慮以及促進(jìn)子宮收縮。其可存儲(chǔ)于胎盤組織，進(jìn)入胎兒循環(huán)的劑量少于可樂(lè)定，因此很少引起胎兒心動(dòng)過(guò)緩。日常工作中，剖宮產(chǎn)較為常見(jiàn)，但術(shù)后劇烈的疼痛，往往影響產(chǎn)婦的恢復(fù)和新生兒的健康，因此，有效控制產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)后疼痛備受臨床醫(yī)生關(guān)注。有研究報(bào)道對(duì)行剖宮產(chǎn)患者實(shí)施右美托咪啶復(fù)合舒芬太尼麻醉，右美托咪啶組的鎮(zhèn)痛有效率顯著高于對(duì)照組，其出現(xiàn)不良反應(yīng)的概率也顯著小于對(duì)照組。使用右美托咪啶能夠顯著減輕產(chǎn)婦的術(shù)后疼痛，同時(shí)可顯著減少出現(xiàn)不良反應(yīng)的概率[15]。另有研究報(bào)道，對(duì)實(shí)施剖宮產(chǎn)手術(shù)的患者采取右美托咪啶復(fù)合芬太尼進(jìn)行麻醉，在控制術(shù)后疼痛的同時(shí)，還可以改善產(chǎn)婦的免疫功能，增加新生兒氧攝取率，對(duì)新生兒安全性較高[16]。右美托咪啶用于老年全子宮切除術(shù)患者的全身麻醉，可使老年患者圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，還可以有效減少老年患者圍術(shù)期的應(yīng)激反應(yīng)，改善患者的預(yù)后。

3 小結(jié)與展望

右美托咪啶作為一種備受關(guān)注的新藥，已經(jīng)在很多臨床應(yīng)用中發(fā)揮著重要作用。在麻醉和鎮(zhèn)靜過(guò)程中使用，能夠有效減少苯二氮卓類藥、阿片類藥物以及吸入或者靜脈全麻藥物的使用量。右美托咪啶可經(jīng)多個(gè)途徑在圍手術(shù)期各個(gè)階段發(fā)揮其鎮(zhèn)痛及輔助鎮(zhèn)痛作用，尤其是硬膜外腔及蛛網(wǎng)膜下腔鎮(zhèn)痛的成功應(yīng)用使其有望成為治療慢性疼痛綜合征以及神經(jīng)病理性痛的有效藥物。隨著人們對(duì)右美托咪啶作用機(jī)制和協(xié)同用藥研究的進(jìn)一步加深，相信在未來(lái)的幾年里，右美托咪啶的使用將會(huì)有更多的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，使其能夠?yàn)榕R床用藥和患者的恢復(fù)帶來(lái)更多有利之處，從而更好地服務(wù)于臨床。