章社民

手術(shù)治療急性腸梗阻68例臨床分析

章社民

目的 總結(jié)手術(shù)治療急性腸梗阻的經(jīng)驗，探討提高急性腸梗阻療效的方法。方法 回顧分析筆者所在醫(yī)院2005年9月～2011年9月手術(shù)治療的68例急性腸梗阻患者臨床資料。結(jié)果 68例患者治愈67例，術(shù)后發(fā)生切口感染5例，結(jié)直腸吻合口瘺1例，死亡1例。結(jié)論 急性腸梗阻病因復(fù)雜、病情多變，早期診斷、及時手術(shù)、合理的手術(shù)方式及系統(tǒng)的圍手術(shù)期處理是提高其療效、降低并發(fā)癥和死亡率的關(guān)鍵。

急性腸梗阻; 手術(shù)時機; 手術(shù)

急性腸梗阻是由于各種原因?qū)е履c內(nèi)容物不能順利向遠(yuǎn)端運行而產(chǎn)生的一組臨床癥候群，除引起局部的病理改變外，還可導(dǎo)致嚴(yán)重的全身性病理生理改變，是一種常見的外科急腹癥。其病因復(fù)雜，病情多變，診療過程中首要的問題是判斷是否有腸缺血和腸絞窄的存在，若處理不當(dāng)，往往造成嚴(yán)重后果，甚至危及患者生命［1］，給臨床醫(yī)生診治帶來許多困難。早期診斷腸絞窄，及時手術(shù)治療是改善急性腸梗阻預(yù)后，降低并發(fā)癥及死亡率的關(guān)鍵［2，3］。筆者對所在醫(yī)院2005年9月～2011年9月手術(shù)治療的68例急性腸梗阻患者，結(jié)合文獻(xiàn)資料就其治療體會分析總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 68例急性腸梗阻患者中，男41例，女27例;年齡10個月～84歲，平均55歲;發(fā)病至就診時間2 h～8 d，平均4.5 d。平均住院時間19 d。

1.2 病因 68例中粘連性腸梗阻28例，腫瘤性腸梗阻19例，腹外疝嵌頓16例，腸套疊2例，腸扭轉(zhuǎn)2例，腸石癥1例，腸結(jié)核1例。

1.3 方法 68例中42例先保守治療12 h～6 d，無效或癥狀加重而中轉(zhuǎn)手術(shù)，26例入院后立即進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備，后手術(shù)治療。手術(shù)方式:腸粘連松解28例，腸粘連松解、小腸部分切除吻合11例，捷徑手術(shù)2例;腹股溝疝嵌頓行嵌頓松解、腸管還納16例，其中伴腸壞死行壞死部分腸段切除2例;腫瘤性腸梗阻行右半結(jié)腸切除6例，左半結(jié)腸切除Ⅰ期吻合3例，腫瘤切除結(jié)腸造口3例，晚期腫瘤行腫瘤曠置橫結(jié)腸造口3例，乙狀結(jié)腸雙腔造口2例，回結(jié)腸短路術(shù)2例;腸扭轉(zhuǎn)復(fù)位2例;腸套疊復(fù)位2例;回盲部結(jié)核行右半結(jié)腸切除+抗癆治療1例;小腸切開取石1例。

2 結(jié)果

68例患者治愈67例;術(shù)后發(fā)生切口感染5例，經(jīng)換藥治愈;結(jié)直腸吻合口瘺1例，經(jīng)換藥、引流管沖洗引流治愈;死亡1例，死亡原因系小腸扭轉(zhuǎn)至大部分小腸壞死、感染性休克、MODS。

3 討論

3.1 手術(shù)時機選擇 急性腸梗阻的手術(shù)時機選擇一直是困擾外科醫(yī)生的一大難題。因大多數(shù)急性腸梗阻患者經(jīng)保守治療后梗阻可緩解，若手術(shù)過早常使本來應(yīng)當(dāng)采用保守療法即可治愈的患者遭受不必要的手術(shù)打擊，且在實際臨床工作中:(1)對由腹部手術(shù)、外傷或炎癥等引起的粘連性腸梗阻，術(shù)后還會發(fā)生新的粘連，甚至粘連面更大，臨床外科醫(yī)生多希望通過保守治療緩解［3］;(2)對于高齡、有大便習(xí)慣改變或便血，考慮腸道惡性腫瘤引起腸梗阻者，臨床醫(yī)生也希望先通過保守治療緩解梗阻，然后行腸鏡檢查確定診斷，經(jīng)充分腸道準(zhǔn)備后再行手術(shù)切除一期吻合以降低術(shù)后吻合口瘺發(fā)生幾率;(3)對術(shù)后早期炎性腸梗阻，早期手術(shù)效果并不理想，目前多主張保守治療等。但手術(shù)過晚往往造成患者腸血運障礙，甚至腸壞死，令行腸切除術(shù)的機會及患者并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率均明顯增加。有文獻(xiàn)報道，單純性腸梗阻如在24 h內(nèi)手術(shù)，死亡率在1%左右，如發(fā)展為絞窄性腸梗阻，死亡率增高至30%左右［4］。因此，要求臨床醫(yī)師要抓住適宜的手術(shù)時機，在腸管絞窄壞死前給予手術(shù)。目前，臨床各項檢查如超聲、CT、腹部平片等雖然可以為急性腸梗阻的診斷提供依據(jù)，但其敏感性和特異性均不高，不能及時準(zhǔn)確地反映急性腸梗阻的病因和病變情況［5，6］。臨床醫(yī)生主要還是根據(jù)腸梗阻的起病情況、癥狀、體征和必要的輔助檢查綜合分析來判斷急性腸梗阻患者的病情狀況，確定手術(shù)時機。筆者結(jié)合文獻(xiàn)總結(jié)本組臨床資料，認(rèn)為出現(xiàn)下列情況考慮患者有腸絞窄的可能，應(yīng)立即行手術(shù)治療:(1)腹痛劇烈或為持續(xù)性陣發(fā)性加劇的腹痛;(2)嘔吐出現(xiàn)早而劇烈;(3)嘔吐物、胃腸減壓抽出液、肛門排出物為血性;(4)出現(xiàn)高熱、脈搏增快等全身中毒癥狀及血壓下降等休克表現(xiàn);(5)有明顯的腹膜炎體征，腹穿抽出血性液體;(6)腹脹不對稱或捫及孤立脹大腸襻;(7)腹部X線片有孤立的不隨時間而改變位置的大腸襻;(8)血白細(xì)胞計數(shù)、磷、乳酸、淀粉酶等水平升高［7］;(9)B超或CT檢查提示腹腔滲液快速積聚;(10)經(jīng)積極的非手術(shù)治療，患者癥狀、體征始終無明顯改善。另外，對于老年人、小兒急性腸梗阻的手術(shù)指征應(yīng)放寬，因老年人機體反應(yīng)能力差，病史不典型，腹部體征不明顯;小兒不能有效敘述病史，且病情變化快，體征不典型，易錯過最佳手術(shù)時機［7］。試驗中有1例死亡病例系78歲老年患者，患者入院時主訴腹痛劇烈伴頻繁嘔吐，無腹膜炎體征，給以保守治療24 h后予復(fù)查腹部B超示腹腔大量積液，中轉(zhuǎn)手術(shù)見全小腸扭轉(zhuǎn)伴大部分腸壞死，患者術(shù)后出現(xiàn)感染性休克、MODS而死亡，教訓(xùn)深刻。

3.2 采取正確的手術(shù)方式 急性腸梗阻無固定的手術(shù)方式，應(yīng)根據(jù)患者梗阻的原因、部位、性質(zhì)及全身情況來決定，要以最短的手術(shù)時間、最簡單的手術(shù)方法解除梗阻、恢復(fù)腸腔的通暢為目的［8］。手術(shù)麻醉以全麻為主，以便術(shù)中更好地控制呼吸和循環(huán)。術(shù)中首先要明確梗阻的原因，在高度膨脹與空虛的腸管之間，往往是梗阻的部位所在，搞清楚梗阻的原因后再決定手術(shù)方式。其次是解除梗阻因素，正確判斷腸管活力，如解除梗阻因素后對腸管生機可疑之處再進(jìn)行溫鹽水紗布熱敷、1%普魯卡因腸系膜根部封閉等相應(yīng)處理后好轉(zhuǎn)不明顯者應(yīng)果斷切除不留后患。對于腹外疝嵌頓、腸套疊、腸扭轉(zhuǎn)手術(shù)復(fù)位時要輕柔。對于粘連性腸梗阻以粘連松解為目的，如腸管多處粘連嚴(yán)重不易分離且切除困難者可行捷徑手術(shù)，避免分離粘連損傷腸道、腹腔感染加重等并發(fā)癥發(fā)生。急性腸梗阻腸管擴(kuò)張嚴(yán)重，腸內(nèi)容物較多，術(shù)中應(yīng)行腸減壓術(shù)，以改善腸管血供，有利于術(shù)后恢復(fù)。對于右半結(jié)腸腫瘤性梗阻可采取根治性手術(shù)切除一期吻合;左半結(jié)腸直腸上端腫瘤性梗阻急診手術(shù)究竟選擇一期手術(shù)或分期手術(shù)，目前仍存在爭議［9～11］。筆者認(rèn)為，如患者一般情況較好，符合一期手術(shù)條件者，可行根治性切除近遠(yuǎn)端腸管一期吻合，但術(shù)中必須進(jìn)行有效減壓和腸道清潔灌洗，保證吻合口血供良好，無張力，做到“上要空，口要正，下要通”［12］。若經(jīng)根治性切除后，發(fā)現(xiàn)腸端嚴(yán)重炎癥水腫，血供不良，張力過大，或近遠(yuǎn)端腸腔口徑相差過大，一期吻合困難者，可封閉遠(yuǎn)端腸管，結(jié)腸近端造口，待患者身體恢復(fù)后再行二期手術(shù)恢復(fù)腸道的連續(xù)性;若腫瘤已侵犯重要臟器或已有廣泛轉(zhuǎn)移無法根治性切除者，可行姑息性近端腸造口或短路手術(shù)。

3.3 加強圍手術(shù)期處理 急性腸梗阻手術(shù)大都在急診情況下進(jìn)行，術(shù)前準(zhǔn)備不如擇期手術(shù)那樣完善，且腸袢高度膨脹伴有血液循環(huán)障礙、腸壁水腫，愈合能力差，腹腔內(nèi)常有污染，故手術(shù)后易發(fā)生腸瘺、腹腔感染、切口感染和裂開等并發(fā)癥。腸絞窄解除后血液循環(huán)恢復(fù)，腸腔內(nèi)毒素大量被吸收入血液循環(huán)中，可出現(xiàn)全身中毒癥狀，有些晚期患者還可能發(fā)生多器官功能障礙甚至衰竭［13］。因此，急性腸梗阻的圍手術(shù)期處理至關(guān)重要，應(yīng)加強患者的生命體征的監(jiān)護(hù)，及時糾正并維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡，持續(xù)有效的胃腸減壓，使用有效的抗生素，加強營養(yǎng)支持等治療。

綜上所述，急性腸梗阻病因復(fù)雜，病情變化快，臨床醫(yī)生及時準(zhǔn)確地診斷腸絞窄、掌握手術(shù)指征、采取正確的手術(shù)方式以及系統(tǒng)的圍手術(shù)期處理是提高其療效、降低并發(fā)癥和死亡率的關(guān)鍵。

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Clinical analysis of 68 cases of acute intestinal obstruction treated by operation

ZHANG She－min.The People's Hospital of Xuancheng City，Xuancheng242000，China

ObjectiveTo summarize the operation treatment of acute intestinal obstruction experiences，study the ways of improving the effect of treatment of acute intestinal obstruction.MethodsThe clinical dates of 68 patients with acute intestinal obstruction from September 2005 to September 2011 in the hospital were analyzed retrospectively.Results67 cases were cured among 68 patients.Postoperative wound infection occurred in 5 cases，colorectal anastomotic leakage occurred in 1 case and 1 case died.ConclusionThe causes of actue intestinal obstruction are complex and the conditions of disease change variously.Early diagnosis and timely surgery，reasonable ways of surgical treatment and systematical perioperative management are the keys to improve the effect of treatment and reduce complications and mortality.

Acute intestinal obstruction;Timing of surgery;Surgical treatment

10.3969/j.issn.1674－4985.2012.04.067

242000安徽省宣城市人民醫(yī)院

章社民

2011－11－30)

(本文編輯:王宇)