方啟明 蔡琳

關(guān)于髕骨骨折治療的見解

方啟明 蔡琳

髕骨骨折; 治療; 見解

髕骨是全身骨骼中最大的籽骨，是伸膝裝置的重要組成部分，有傳導(dǎo)并增強股四頭肌力、維護膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定及屏障性保護股骨髁部的作用。髕骨骨折約占所有骨折的1%，經(jīng)常發(fā)生在20～50歲的人群中，男性的發(fā)病率幾乎是女性的2倍［1］。大部分髕骨骨折為直接和間接暴力聯(lián)合所致。直接暴力多因外力直接打擊在髕骨上，如撞傷、打擊傷等，故多為粉碎性，其髕前腱膜及髕兩側(cè)腱膜關(guān)節(jié)囊多保持完好。間接暴力多由于股四頭肌猛力收縮而形成牽拉性損傷，多造成髕骨橫行骨折，移位大，髕前腱膜及兩側(cè)擴張部撕裂嚴(yán)重。在高能量損傷中，髕骨骨折的患者應(yīng)查看有無潛在髖關(guān)節(jié)脫位及股骨頸是否骨折，股骨遠端及脛骨近端有無損傷。髕骨骨折所造成的主要影響為伸膝裝置連續(xù)性喪失、潛在的髕骨關(guān)節(jié)配對失調(diào)，故大多數(shù)髕骨骨折都需手術(shù)治療［2］。筆者所在醫(yī)院對大量髕骨骨折病例的隨訪發(fā)現(xiàn)，只要是髕骨骨折達到較好的解剖復(fù)位，較堅強的固定，并結(jié)合早期的功能鍛煉，均能獲得較好的恢復(fù)效果。

1 臨床癥狀及體征

髕骨骨折系關(guān)節(jié)內(nèi)骨折［3］。骨折后大量積血，髕前皮膚淤血腫脹，嚴(yán)重時皮膚可產(chǎn)生水泡。髕骨觸診明顯壓痛、骨折線的間隙是骨缺損或骨折塊移位的依據(jù)。直接損傷產(chǎn)生膝關(guān)節(jié)周圍的疼痛、腫脹、股四頭肌減退，如伴有下肢內(nèi)旋或外旋，則提示存在其他損傷，髕骨骨折時，如不能伸膝，則表明內(nèi)外側(cè)支持帶撕裂。

2 影像學(xué)檢查

常規(guī)拍攝標(biāo)準(zhǔn)體位的膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片，對可疑髕骨縱行或邊緣骨折須拍軸位證實，必要時可行CT檢查。在側(cè)位X線片上，必須包含脛骨近端，以排除脛骨結(jié)節(jié)處的髕韌帶撕脫骨折。

3 骨折的分型與治療方案

按照OTA分型［4］:(1)A型關(guān)節(jié)外骨折:伸膝裝置撕裂，需手術(shù)治療;(2)B型波及部分關(guān)節(jié)面:伸膝裝置完整，如垂直縱向骨折，可行保守治療;若有關(guān)節(jié)不穩(wěn)或遲發(fā)性脫位可能，可行手術(shù)治療;(3)C型波及關(guān)節(jié)面、伸膝裝置:需手術(shù)治療。按 Rockword分型［5］:A型無移位骨折，可保守治療;B型橫斷骨折，需手術(shù)治療;C型上極或下極骨折，伸膝裝置撕裂，需手術(shù)治療;D型粉碎性無移位骨折，可保守治療;E型粉碎移位骨折，需手術(shù)治療，甚至髕骨部分或全部取出;F型垂直骨折，可保守治療;G型骨軟骨骨折需手術(shù)治療。

4 治療策略

4.1 保守治療 可用于Rockword分型中的A型、D型骨折，OTA分型中的B型骨折為垂直骨折。用伸膝位長腿石膏托或管型石膏外固定4～6周，筆者所在醫(yī)院以長腿石膏托常用。固定后鼓勵患者進行股四頭肌等長收縮和直腿抬高訓(xùn)練，以鍛煉股四頭肌，4～6周后拍片證實骨折愈合后，除去石膏托。開始加強膝關(guān)節(jié)屈伸活動和激勵訓(xùn)練，2～3周后達到正常，以防膝關(guān)節(jié)的僵硬。

4.2 手術(shù)治療 手術(shù)治療的目的是行解剖復(fù)位、內(nèi)固定、修復(fù)關(guān)節(jié)面及伸膝裝置，以早期活動膝關(guān)節(jié)。手術(shù)指征是骨折移位大于3 mm，關(guān)節(jié)面不連續(xù)，臺階超過2 mm的伸膝裝置損傷［6］。切除髕骨后，在伸膝活動中，可使股四頭肌力減弱30%［7］。因此應(yīng)盡可能補救全部或部分髕骨，只有當(dāng)損傷嚴(yán)重，不能修補重建時，才考慮行髕骨部分或全部切除術(shù)。手術(shù)切口可根據(jù)骨折分型、皮膚擦傷及手術(shù)者的喜好而選擇，可分為髕全橫型、髕前正中縱型、髕旁外側(cè)、U型及S型切口，筆者常用S型切口。

4.3 手術(shù)方式

4.3.1 傳統(tǒng)鋼絲張力帶固定 主要有環(huán)形鋼絲，magnson鋼絲與張力帶固定。此三種固定方法均不能承受2倍于體重的負(fù)荷。在臨床上，內(nèi)固定后還需要外固定保護，不但手術(shù)有創(chuàng)傷，同時還要避免膝關(guān)節(jié)僵硬。穿入髕骨之中，能很好的分擔(dān)應(yīng)力，保持髕骨的穩(wěn)定性。但一根鋼絲環(huán)繞兩根克氏針，如兩克氏針偏離髕骨中心的距離不一致，則鋼絲形固定的穩(wěn)定性不佳，固定失敗，產(chǎn)生側(cè)方移位。

4.3.2 改良AO張力帶鋼絲固定及8字鋼絲張力帶克氏針內(nèi)固定 其固定作用牢靠，不會因克氏針在髕骨的位置不對稱而失去穩(wěn)定性，兩鋼絲間不產(chǎn)生扭矩的弊端，故不需要外固定，允許早期活動。

4.3.3 環(huán)形記憶性整復(fù)器內(nèi)固定 即髕爪內(nèi)固定，此內(nèi)固定多方向、向心性、縱向為主，持續(xù)自動地向骨折端施加聚合力，能固定粉碎性骨折，直至愈合［8］。因固定牢靠術(shù)后1～7 d即可功能鍛煉。由于髕骨解剖不規(guī)則，呈三角形，同時髕爪的五個爪子安裝時不可能按生物力學(xué)撐開，故髕爪回縮時，造成各個爪子間聚合力加壓不等，可造成骨折再次移位。而筆者所在醫(yī)院在行髕爪內(nèi)固定時，加用兩根平行或交叉克氏針固定其較大的兩骨塊，可以很好的分擔(dān)應(yīng)力，保持髕骨的穩(wěn)定。張春才［9］報道用髕爪內(nèi)固定，平均6.8周膝關(guān)節(jié)屈伸范圍達到健側(cè)水平。

4.3.4 Cable－pin系統(tǒng)內(nèi)固定 即鋼纜釘，主要用于新鮮髕骨下極或橫行骨折。Cable－pin系統(tǒng)由1根鋼纜和2枚半螺紋松質(zhì)骨螺釘兩部分結(jié)合而成。該內(nèi)固定系統(tǒng)有以下特點:(1)半螺紋松質(zhì)骨釘抗拔出強度大，且有骨折端初始加壓作用;(2)與平行螺釘同時固定，還具有防止骨折旋轉(zhuǎn)作用;(3)鋼纜尾端的導(dǎo)針利于穿過骨髓道，使鋼纜能通過對骨折的環(huán)扎、捆綁及緊縮等作用達到堅強的內(nèi)固定，故能早期活動膝關(guān)節(jié)，有效地防止關(guān)節(jié)周圍黏連導(dǎo)致的關(guān)節(jié)功能受限、股四頭肌萎縮及創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎;(4)鋼纜由多股線纜繞成束，經(jīng)由專用器械安裝，能使鋼纜緊貼骨面;而且釘纜連接、特制的鋼纜夾等特殊構(gòu)造，能防止鋼纜和螺釘?shù)乃蓜雍突摚畲笙薅鹊販p少對周圍軟組織的刺激，有利于骨折愈合;(5)該系統(tǒng)結(jié)構(gòu)簡單，操作方便，對軟組織破壞少，創(chuàng)傷小，不干擾骨折處的血運，不影響骨折以及關(guān)節(jié)軟骨的營養(yǎng)，故利于骨折愈合，同時符合現(xiàn)代人的審美觀點。

4.3.5 髕骨部分切除術(shù) 主要用于髕骨上下極粉碎性骨折、軟骨粉碎性骨折。切除小骨塊或骨折粉碎部分，在殘余髕骨上鉆孔，重新固定伸膝裝置，將髕韌帶用鋼絲附著于上段或股四頭肌用鋼絲附著于髕骨下段骨塊，同時可用吸收線或4號絲線加固，長腿石膏托外固定3～4周或活動膝關(guān)節(jié)。6周后扶拐，漸漸負(fù)重行走，加強膝關(guān)節(jié)活動及股四頭肌功能鍛煉。

4.3.6 髕骨全切除術(shù) 只適用于不能部分切除的嚴(yán)重粉碎性骨折。將碎骨片和碎裂的軟組織仔細(xì)解剖后切除，盡可能地保護伸膝裝置，以利于肌腱的重建。若缺損區(qū)在3～4 cm，可以直接縫合。伸膝裝置的縮短對增加肌肉的前負(fù)荷是有利的。若不能直接縫合，則采用倒“V”字成形縫合術(shù)。術(shù)后石膏托外固定4周開始練習(xí)膝關(guān)節(jié)屈伸活動及股四頭肌功能鍛煉。

4.4 術(shù)后處理 骨折固定牢靠時，可實施早期關(guān)節(jié)被動活動，1～2 d拔除關(guān)節(jié)內(nèi)引流，開始股四頭肌等長收縮，直腿抬高練習(xí)。2～3周后軟組織基本愈合，開始主動鍛煉膝關(guān)節(jié)，大多數(shù)在術(shù)后2周能屈膝90°并下地行走。X線證實，骨折愈合4～6周就可開始抗阻力運動，隨訪3～6個月。體力運動或充分活動應(yīng)該待持續(xù)康復(fù)完成(4～6個月)后進行。去除內(nèi)固定物的平均時間是1年(6～24個月)。

［1］Bostrom A.Fracture of the patella.A study of 422 patella fractures［J］.Acta Orthop Scand Suppl，1972，143:1 － 80.

［2］盧世璧.髕骨骨折［M］//坎貝爾骨科手術(shù)學(xué).第11版.北京:人民軍醫(yī)出版社，2011:248.

［3］胥少汀，葛寶豐，徐印坎.實用外科學(xué)［M］.第3版.北京:北京人民出版社，2002:749.

［4］王光林，張暉.膝關(guān)節(jié)周圍骨折的治療建議［J］.中華創(chuàng)傷骨科雜志，2010，12(12):1154.

［5］Wiss DA ，Wstson JT，Johson EE.Fractures of the knee.In:Rockwood CA Jr，Green DP，Bucholz RW，et al，eds:Rockwood and Green＇s fracturers in adults［M］.4th ed.Philadephia:Lippincott－ Raven Publisher，1996:1025 － 1026.

［6］張春才.髕骨內(nèi)固定形態(tài)記憶整復(fù)器的設(shè)計與臨床應(yīng)用［J］.中華外科雜志，1989:27(11):692.

［7］鮑廣全，曹烈虎.小切口微創(chuàng)鋼纜釘治療髕骨橫行或下極骨折的初步報道［J］.中華創(chuàng)傷骨科雜志，2010，12(8):795.

［8］張權(quán)，危杰，王滿宜.Cable－pin系統(tǒng)在髕骨骨折治療中的應(yīng)用［J］.中華創(chuàng)傷骨科雜志，2007，9:214 －217.

［9］Arnoczky SP.Blood supply to the anterior cruciate ligament and supporting structure［J］.Orthop Clin North Am，1985，16(1):15 －28.

10.3969/j.issn.1674－4985.2012.04.077

437300湖北省赤壁市人民醫(yī)院(方啟明);武漢大學(xué)(方啟明，蔡琳)

方啟明

2011－11－10)

(本文編輯:李靜)