廖克準(zhǔn)

(廣西河池市第三人民醫(yī)院兒科,廣西 河池 547000 E-mail:liaokezhun@163.com)

迅速建立輸液通道在小兒急救中非常重要。但由于小兒血管細(xì)小,且因危重疾病常合并周圍循環(huán)衰竭,末梢靜脈塌陷,常無法建立輸液通道而延誤搶救時(shí)機(jī)。傳統(tǒng)上對(duì)外周靜脈穿刺困難患兒即采用靜脈切開或中心靜脈穿刺,但存在技術(shù)難度高、速度慢和費(fèi)用貴等缺點(diǎn)。我科應(yīng)用經(jīng)改良式骨髓腔輸液搶救小兒休克1例,取得了良好效果,現(xiàn)報(bào)道如下:

1 病例簡介

患兒,女,9個(gè)月。因咳嗽1周,解黃色水樣便4天,表情淡漠1天急診。患兒入院前1周有陣發(fā)性咳嗽,繼而入院前4天腹瀉,解黃色水樣便,每日約 10次,每次量約 20～100ml,伴有嘔吐胃內(nèi)容物,發(fā)熱。入院前1天尿少,入院前9h無尿,因表情淡漠、精神反應(yīng)差、呼吸淺快而急診。查體:T 35.8℃,P 154次/分,R 36次/分,體重5.5kg,BP 7.32/3.46kPa,發(fā)育正常,Ⅲ度營養(yǎng)不良,表情淡漠,皮膚干燥,彈性差,呈大理石樣花紋,前囟眼眶凹陷,鼻翼煽動(dòng),口唇發(fā)紅,干燥,頸軟對(duì)稱,兩肺無羅音,心律齊,心音低鈍,無雜音,腹軟,腸鳴音每分鐘2次。四肢肢端冷,肌張力低下,病理反射未引出。初步診斷:①小兒休克;②小兒腸炎并重度脫水;③肺炎;④營養(yǎng)不良。

患兒就診后擬按休克進(jìn)行搶救予擴(kuò)容等,但因血管收縮、循環(huán)差、營養(yǎng)不良、多次建立靜脈通道失敗,乃建立骨髓腔輸液通道給藥,予0.9%氯化鈉注射液20ml/kg擴(kuò)容,經(jīng)3h搶救血管充盈后成功建立靜脈通道,經(jīng)擴(kuò)容、糾正脫水、支持及抗感染等治療后住院第5天治愈出院。

2 改良式骨髓腔輸液方法

患兒仰臥,兩腿稍分開并適當(dāng)固定,將脛骨部位墊高,取脛骨粗隆內(nèi)側(cè)下方1～2cm的平坦處為穿刺點(diǎn),將小毛巾放在膝蓋后達(dá)到固定效果,洗手,戴手套,常規(guī)消毒局部,并覆蓋無菌孔巾,用吸好5ml生理鹽水的10ml一次性注射器及針頭與皮膚成60°～90°角進(jìn)針,針尖斜面朝上,進(jìn)針后感到阻力突然降低或有落空感,注射器不需支持能保持固定,回抽見紅色骨髓后推注生理鹽水5ml,無阻力感,穿刺部位無發(fā)硬、腫脹,確定穿刺成功后拔出針筒,連接輸液器,將針頭和輸液管固定在腿上,以防移位。

3 討論

骨內(nèi)輸液這項(xiàng)技術(shù)已成為歐美國家多數(shù)醫(yī)療組織培訓(xùn)醫(yī)療急救人員的基本內(nèi)容之一。根據(jù)《2005年美國心臟學(xué)會(huì)(AHA)心肺復(fù)蘇與心血管急救指南》兒科高級(jí)生命支持中提出的在嬰兒和兒童急救中,如果不能很快建立有效的靜脈通路(連續(xù)3次嘗試靜脈穿刺失敗或90 s內(nèi)未能穿刺成功者),則建立骨髓腔內(nèi)通道[1]。國內(nèi)20世紀(jì)80年代曾在幼年動(dòng)物和人類的復(fù)蘇研究中證實(shí),經(jīng)外周靜脈、中心靜脈、骨內(nèi)通路給藥有相似的起效時(shí)間和血藥峰值。但骨髓腔輸液不能作為常規(guī)給藥途徑,一旦建立靜脈通道則應(yīng)終止,其主要并發(fā)癥有骨髓炎、肌筋膜間隙綜合征、骨折、皮下腫脹、骨骺損傷、脂肪栓塞等[2],其中最常見的為輸液漏入皮下組織產(chǎn)生皮下腫脹。如穿刺部位有感染征象,穿刺部位近期發(fā)生過骨折,患成骨不全時(shí)為穿刺禁忌。但該技術(shù)越高級(jí)別醫(yī)院運(yùn)用的機(jī)會(huì)越少,同時(shí)受傳統(tǒng)觀念的影響,所以相關(guān)資料研究不很多,而作為基層醫(yī)院在突發(fā)病的搶救及不能建立靜脈通道的機(jī)會(huì)較多,故運(yùn)用的機(jī)會(huì)較多,如能在基層醫(yī)院普及該技術(shù)將會(huì)大大提高搶救成功率,為患者提高了可能的生存機(jī)會(huì),應(yīng)用價(jià)值大,社會(huì)效益高。有學(xué)者研究證實(shí)[3],成人在靜脈穿刺失敗后立即采用淺表靜脈切開置管時(shí)間平均18min,而立即骨髓腔輸液平均時(shí)間80s;此操作簡便、易于掌握、解剖標(biāo)志易于識(shí)別、穿刺成功率高。本病例為基層醫(yī)院的常見病多發(fā)病,對(duì)治療方案無需進(jìn)行討論。但如何有效建立輸液通道對(duì)基層醫(yī)院仍是非常大的考驗(yàn),筆者在骨髓腔內(nèi)輸液的傳統(tǒng)方法基礎(chǔ)上進(jìn)行簡化及改良,對(duì)18個(gè)月以下長骨發(fā)育尚未成熟,骨皮質(zhì)密度仍較低的小兒用一次性注射器針頭就能進(jìn)行穿刺及留置,技術(shù)及器械要求不高,簡單易行,在基層醫(yī)院值得大力推廣。

[1]鄭成中,張麗,譯.錢方毅,李宗浩,審校.2005年美國心臟學(xué)會(huì)(AHA)心肺復(fù)蘇與心血管急救指南解讀(23)[J].中國急救復(fù)蘇與災(zāi)害醫(yī)學(xué)雜志,2008,3(9):552.

[2]Homma Y,Nakagava S,Suzuki Y,et al.Intraosseous infusion in the pediatric emergency care[J].Apan Pediatric Society,2001,105(8):876-881.

[3]黃義明,李生蓉.骨髓輸液 9例臨床分析[J].青海醫(yī)藥雜志,2008,38(5):18.