韋家成

(廣西羅城仫佬族自治縣人民醫(yī)院內(nèi)科,廣西 羅城 546400 E-mail:weijch123@163.com)

合并上消化道出血是肝硬化最常見(jiàn)、最危重的并發(fā)癥。主要由食管胃底靜脈曲張破裂所致,表現(xiàn)為突發(fā)大量嘔血或黑便,可引起出血性休克、肝性腦病、腹水、嚴(yán)重感染、肝壞死等,病死率高。及時(shí)、有效的救治對(duì)提高患者存活率及改善預(yù)后有重要的臨床意義?，F(xiàn)就我院2008年3月～2011年5月收治的41例肝硬化合并上消化道出血患者資料進(jìn)行回顧性分析,現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組41例中,男 27例,女14例,年齡 31～76(45.6±8.8)歲,均符合2000年中華醫(yī)學(xué)會(huì)西安會(huì)議修訂的《病毒性肝炎防治方案》中有關(guān)肝硬化診斷標(biāo)準(zhǔn)[1],肝硬化病史1～19(7.2±3.5)年,按肝功能Chid-Pugh分級(jí)[2]:A級(jí) 10例,B級(jí)19例,C級(jí)12例,其中肝炎后肝硬化33例,酒精性肝硬化6例,原因不明2例?；颊哂袊I血和(或)黑便、便血癥狀,大便常規(guī)化驗(yàn)隱血呈陽(yáng)性,血常規(guī)提示急性或慢性失血。

1.2 內(nèi)鏡檢查及出血原因判斷 于出血24～48h進(jìn)行急診胃鏡檢查,嚴(yán)重者待病情、生命體征穩(wěn)定后再行胃鏡檢查。食管靜脈曲張內(nèi)鏡診斷及分度參照2003中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化內(nèi)鏡學(xué)分會(huì)的標(biāo)準(zhǔn)分為輕、中、重度[3]。門(mén)脈高壓性胃病標(biāo)準(zhǔn)診斷[4]:胃鏡下黏膜廣泛紅斑、馬賽克征,胃黏膜特別是胃底部出現(xiàn)散在紅點(diǎn)或多發(fā)的重染紅點(diǎn),形成紫癜,可伴有自發(fā)性出血。出血原因需結(jié)合B超、CT及X線檢查確診。

1.3 治療方法 一般措施包括絕對(duì)臥床、暫時(shí)禁食、保持呼吸道通暢、吸氧、快速建立靜脈通道以及嚴(yán)密監(jiān)視生命體征(如血壓、脈搏、呼吸、尿量、體溫等),并定期檢查血常規(guī)、肝腎功能等。休克患者積極補(bǔ)充血容量,少量多次靜脈輸入新鮮血液、血漿。均給予常規(guī)止血、抑酸處理,包括法莫替丁、奧美拉唑、止血敏、立止血等,食管胃底靜脈曲張破裂出血者加用垂體后葉素或生長(zhǎng)抑素。藥物止血無(wú)效者采用三腔二囊管壓迫止血。同時(shí)積極預(yù)防并發(fā)癥,保證足夠能量支持,給予蛋白質(zhì)、葡萄糖、支鏈氨基酸等,使用保肝藥物如天冬氨酸、苷酸二胺等,其他如抗生素預(yù)防感染、維持水電解質(zhì)平衡、保護(hù)腎臟等。

1.4 止血療效判斷 ①大便由黑轉(zhuǎn)黃,大便隱血試驗(yàn)陰性;②胃鏡下證實(shí)無(wú)活動(dòng)性出血,胃管抽吸物轉(zhuǎn)清亮,符合以上兩項(xiàng)指標(biāo)中的一項(xiàng)即為出血停止,止血有效。

2 結(jié)果

2.1 胃鏡下表現(xiàn)及出血原因 本組41例患者均表現(xiàn)有不同程度食管靜脈曲張,其中輕度 6例,中度 11例,重度24例。診斷有門(mén)脈高壓性胃病者22例,消化性潰瘍6例,胃癌1例。41例中出血原因確診為食管胃底靜脈曲張破裂出血21例(51.22%),門(mén)脈高壓性胃病13例(31.71%),消化性潰瘍4例(9.76%),胃癌1例(2.44%),原因不明確2例(4.88%)。

2.2 預(yù)后 本組41例經(jīng)積極綜合治療后,止血有效33例(80.49%),轉(zhuǎn)外科治療3例(7.32%),自動(dòng)出院1例(2.44%)。死亡4例(9.76%),其中2例死于大量出血繼發(fā)失血性休克,2例死于繼發(fā)肝性腦病。

3 討論

肝硬化合并上消化道出血是內(nèi)科常見(jiàn)的急重癥,其發(fā)病急、病情嚴(yán)重,容易引起失血性休克、誘發(fā)肝性腦病等嚴(yán)重并發(fā)癥,往往預(yù)后較差、病死率高。肝硬化合并上消化道出血的發(fā)病原因很多,治療方案也多種多樣,及時(shí)明確出血原因和部位,并針對(duì)性治療是提高患者存活率、改善預(yù)后的關(guān)鍵。一般認(rèn)為食管胃底靜脈曲張破裂出血是最為常見(jiàn)的原因,資料報(bào)道約占出血原因的50%以上[6],其引起出血的機(jī)制可能與肝硬化患者門(mén)脈高壓產(chǎn)生側(cè)支循環(huán)廣泛的存在和建立有關(guān),門(mén)脈高壓引起食管靜脈擴(kuò)張及門(mén)脈高壓性胃黏膜病變,管壁變薄,進(jìn)而發(fā)生破裂出血,本組中出血原因?yàn)槭彻芪傅嘴o脈曲張破裂占51.22%(21/41)。近年來(lái)的急診胃鏡廣泛開(kāi)展發(fā)現(xiàn)非食管胃底靜脈曲張如門(mén)脈高壓性胃病和消化性潰瘍等也是肝硬化食管胃底靜脈曲張患者出血的原因,其中門(mén)脈高壓性胃病尤其是重度患者出血也非常多見(jiàn),成為第二大病因[7],對(duì)于肝功能較差者應(yīng)考慮為門(mén)脈高壓性胃病和消化性潰瘍等因素,本組中出血原因?yàn)殚T(mén)脈高壓性胃病31.71%(13/41),排在第二位。

針對(duì)不同病因的治療方法也有區(qū)別,食管靜脈曲張出血的治療有藥物、硬化劑、套扎及外科手術(shù)等,門(mén)脈高壓性胃病有內(nèi)科藥物、介入及手術(shù)治療等[8],及時(shí)明確出血原因并做出相應(yīng)正確處理是救治成功的關(guān)鍵。急診胃鏡檢查是診斷出血原因及部位的有效、可靠手段,選擇正確時(shí)機(jī)行急診胃鏡檢查以明確出血原因和部位,以指導(dǎo)下一步針對(duì)性治療,盡可能提高治愈率、降低并發(fā)癥的發(fā)生率,對(duì)于出血量較大尤其是伴有失血性休克者,應(yīng)在病情穩(wěn)定后再行胃鏡檢查。在未明確出血原因和部位前切忌盲目使用三腔兩囊管壓迫止血,在明確出血原因?yàn)槭彻芪傅嘴o脈曲張破裂出血者藥物治療無(wú)效時(shí),考慮三腔兩囊管壓迫止血。藥物使用包括止血?jiǎng)?、胃黏膜保護(hù)劑、胃酸抑制劑以及垂體后葉素或生長(zhǎng)抑素等,有助于改善胃黏膜內(nèi)循環(huán)及門(mén)脈高壓。

[1]中華醫(yī)學(xué)會(huì)傳染病與寄生蟲(chóng)學(xué)分會(huì)、肝病學(xué)分會(huì).病毒性肝炎防治方案[J].中華肝臟病雜志,2000,8(6):324-329.

[2]陸再英,鐘南山.內(nèi)科學(xué)[M].6版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2007:358-365.

[3]中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化內(nèi)鏡學(xué)分會(huì).食管靜脈曲張內(nèi)鏡下診斷和治療規(guī)范試行方案(2003)[J].中華消化內(nèi)鏡雜志,2004,21(3):149-151.

[4]林格.35例肝硬化合并上消化道出血臨床觀察[J].中西醫(yī)結(jié)合肝病雜志,2010,20(3):184-185.

[5]杜明杰,王麗梅.肝硬化合并上消化道出血86例分析[J].中國(guó)誤診學(xué)雜志,2011,11(25):6207.

[6]周應(yīng)生.肝硬化并上消化道出血臨床探討[J].河北醫(yī)藥,2011,33(13):1967-1968.

[7]匡永遠(yuǎn).46例肝硬化上消化道出血病因分析[J].醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐,2011,24(20):2455-2456.

[8]孟桂霞,王立蓉,趙巍.76例肝硬化并發(fā)上消化道出血患者胃鏡檢查結(jié)果分析[J].實(shí)用肝臟病雜志,2010,13(3):220.