曾東風(fēng)，劉 莛，陳幸華，孔佩艷，魏 立

(1.第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院血液內(nèi)科，重慶400037;2.第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院眼科，重慶400042;3.解放軍西藏軍區(qū)總醫(yī)院消化血液科，西藏拉薩 850000)

高原醫(yī)學(xué)專業(yè)血液系統(tǒng)臨床教學(xué)的探索和實(shí)踐

曾東風(fēng)1，劉 莛2，陳幸華1，孔佩艷1，魏 立3

(1.第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院血液內(nèi)科，重慶400037;2.第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院眼科，重慶400042;3.解放軍西藏軍區(qū)總醫(yī)院消化血液科，西藏拉薩 850000)

高原醫(yī)學(xué)專業(yè)血液系統(tǒng)的臨床教學(xué)，是高原醫(yī)學(xué)臨床教學(xué)的重要內(nèi)容，如何實(shí)現(xiàn)血液系統(tǒng)教學(xué)與高原特殊的地域環(huán)境和疾病特點(diǎn)的有效結(jié)合，是順利實(shí)施教學(xué)的關(guān)鍵因素。在高原醫(yī)學(xué)專業(yè)血液系統(tǒng)臨床教學(xué)的實(shí)踐中，充分利用高原地區(qū)血液系統(tǒng)疾病的地域聚集性和病種特殊性以及高原地區(qū)的衛(wèi)生條件等因素，對血液系統(tǒng)臨床教學(xué)的教學(xué)內(nèi)容、教學(xué)方法和教學(xué)模式進(jìn)行了探索。

高原醫(yī)學(xué);血液系統(tǒng);臨床教學(xué)

隨著西部大開發(fā)向高海拔地區(qū)的大力推進(jìn)，以及高海拔地區(qū)日益重要的經(jīng)濟(jì)、軍事和政治戰(zhàn)略地位，高原醫(yī)學(xué)專業(yè)的重要地位和作用日益凸顯［1－2］。血液系統(tǒng)疾病是高原醫(yī)學(xué)專業(yè)臨床教學(xué)的重要內(nèi)容，作為高原地區(qū)的常見病和多發(fā)病，高原地區(qū)血液系統(tǒng)疾病的發(fā)生具有地域聚集性和病種特殊性。對于高原醫(yī)學(xué)專業(yè)，傳統(tǒng)的血液系統(tǒng)教學(xué)模式因?yàn)椴》N的特殊限制以及臨床教學(xué)條件的限制而無法合理實(shí)施，學(xué)員在接受傳統(tǒng)血液系統(tǒng)教學(xué)后無法準(zhǔn)確認(rèn)識高原疾病的臨床表現(xiàn)和特點(diǎn)。同時(shí)，高原地區(qū)由于相應(yīng)實(shí)驗(yàn)室儀器的限制，部分高尖端儀器無法普及，這就要求醫(yī)學(xué)生更加注重基本實(shí)驗(yàn)室診斷方法的掌握和應(yīng)用。因此，針對高原地區(qū)血液系統(tǒng)疾病的實(shí)際臨床特點(diǎn)以及高原醫(yī)療衛(wèi)生條件的現(xiàn)狀，展開有針對性的臨床基礎(chǔ)和實(shí)踐教學(xué)，十分必要。以下是我們結(jié)合第三軍醫(yī)大學(xué)高原醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)員的臨床教學(xué)實(shí)踐，針對高原醫(yī)學(xué)專業(yè)血液系統(tǒng)臨床教學(xué)提出的幾點(diǎn)思考。

1 強(qiáng)調(diào)基礎(chǔ)血液疾病教學(xué)的同時(shí)，突出高原地區(qū)血液系統(tǒng)疾病特色教學(xué)

血液系統(tǒng)疾病涵蓋了貧血疾病、出凝血疾病、惡性血液腫瘤、血液系統(tǒng)遺傳疾病等多種疾病譜，傳統(tǒng)的血液系統(tǒng)教學(xué)授課模式，是在突出造血干祖細(xì)胞的生長、發(fā)育過程這一理論基礎(chǔ)上，分別從各造血細(xì)胞系的生理功能和形態(tài)異常進(jìn)行展開式教學(xué)的［3］。通過這一基礎(chǔ)血液疾病教學(xué)模式，可以使學(xué)員在有限的時(shí)間內(nèi)，充分了解血液系統(tǒng)的疾病譜、血液系統(tǒng)疾病發(fā)病的細(xì)胞生物學(xué)特性以及相關(guān)疾病的診斷特點(diǎn)和檢查要點(diǎn)。而對于高原醫(yī)學(xué)專業(yè)的學(xué)員，單一的基礎(chǔ)血液教學(xué)無法滿足高原血液系統(tǒng)疾病的診治需要:首先，高原地區(qū)特殊的疾病種類在傳統(tǒng)血液系統(tǒng)疾病譜中無法涵蓋。如高原紅細(xì)胞增多癥，其發(fā)病特點(diǎn)和病理生理過程在普通的血液系統(tǒng)教學(xué)內(nèi)容中并無涉及，但在高原地區(qū)該疾病是一種常見及多發(fā)病，其發(fā)病機(jī)制涉及到高原缺氧的病理生理機(jī)制、骨髓中紅系造血在高原低氧分壓情況下代償增殖的特性［4］。因此在設(shè)計(jì)該章節(jié)教學(xué)中，需要突出高原缺氧的病理生理理論教學(xué)，再結(jié)合紅系造血的基礎(chǔ)，進(jìn)行有針對性的講解，才能達(dá)到較好教學(xué)效果。其次，高原地區(qū)血液系統(tǒng)疾病的發(fā)病和分布特點(diǎn)與內(nèi)地基礎(chǔ)血液疾病教學(xué)內(nèi)容不一致。高原地區(qū)通常所指海拔3，000米以上的高寒缺氧地區(qū)，該地區(qū)的主要居住人口為藏族，除了拉薩、日喀則等部分城區(qū)人口外，大多數(shù)人口為分布在各個(gè)牧區(qū)和山地的農(nóng)牧民。由于生活習(xí)慣及衛(wèi)生條件與內(nèi)地的差異，高原地區(qū)人群多發(fā)寄生蟲感染、肝臟疾病以及營養(yǎng)性疾病，在血液系統(tǒng)疾病的表現(xiàn)就突出以下特點(diǎn)，即多發(fā)寄生蟲感染引起的缺鐵性貧血、營養(yǎng)不均衡導(dǎo)致的巨幼紅細(xì)胞性貧血、肝臟疾病繼發(fā)脾功能亢進(jìn)引起的全血細(xì)胞減少等。對于這一類疾病的教學(xué)，既要突出傳統(tǒng)教學(xué)中的發(fā)病機(jī)制教學(xué)，同時(shí)要結(jié)合高原地區(qū)人群的生活飲食習(xí)慣、生活地域衛(wèi)生環(huán)境特點(diǎn)分析病因和臨床發(fā)病特點(diǎn)，使學(xué)員能夠因地制宜的掌握高原地區(qū)血液疾病的診治要點(diǎn)。

2 結(jié)合高原地區(qū)的醫(yī)療衛(wèi)生條件現(xiàn)狀，突出血液系統(tǒng)疾病基礎(chǔ)應(yīng)用能力教學(xué)

隨著西部大開發(fā)的逐步推進(jìn)，高原地區(qū)的醫(yī)療衛(wèi)生條件已經(jīng)有了飛躍的發(fā)展，但是高原地區(qū)的衛(wèi)生醫(yī)療條件與內(nèi)地相比，仍舊有一定的差距。就血液?？贫?，全西藏自治區(qū)目前僅有解放軍西藏軍區(qū)總醫(yī)院展開了血液?？?。且由于受高原地理環(huán)境和病員數(shù)量的制約，目前尚無血液病?？茖?shí)驗(yàn)室，與血液系統(tǒng)疾病密切相關(guān)的部分實(shí)驗(yàn)室檢查如染色體、流式細(xì)胞儀、細(xì)胞免疫原位雜交以及紅細(xì)胞功能試驗(yàn)檢查都無法開展?；谏鲜鰧?shí)際情況，在具體的教學(xué)實(shí)踐中，突出學(xué)員對基本疾病的掌握和基本實(shí)驗(yàn)技能的掌握，在疾病類型上重點(diǎn)掌握貧血的診斷和鑒別診斷、出凝血疾病的診治分析以及血液系統(tǒng)惡性腫瘤的初步診斷等，而在實(shí)驗(yàn)室檢查上重點(diǎn)掌握一些簡單實(shí)用的檢查技術(shù)如出凝血實(shí)驗(yàn)、骨髓細(xì)胞學(xué)、細(xì)胞化學(xué)染色等。此外，在對部分基礎(chǔ)理論的教學(xué)實(shí)踐中，需強(qiáng)調(diào)高原地區(qū)與內(nèi)地的部分臨床標(biāo)準(zhǔn)的差異，如血紅蛋白參數(shù)的差異、血沉參數(shù)的差異等。

3 加快學(xué)員對高原的心理和生理適應(yīng)，強(qiáng)調(diào)高原地區(qū)的血液系統(tǒng)疾病的現(xiàn)場教學(xué)

第三軍醫(yī)大學(xué)高原醫(yī)學(xué)專業(yè)的學(xué)員除了基礎(chǔ)理論的授課內(nèi)容是在內(nèi)地進(jìn)行外，還有一定時(shí)間的高原實(shí)地臨床見習(xí)/實(shí)習(xí)教學(xué)，采用理論授課與臨床見習(xí)結(jié)合的方式開展。高原地區(qū)的實(shí)地教學(xué)對于高原醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)員的教學(xué)實(shí)踐十分重要。首先，通過進(jìn)入高原的過程，可以使學(xué)員通過自身對缺氧的實(shí)際感受，加深對高原疾病的認(rèn)識。學(xué)員在進(jìn)入高原前已經(jīng)初步掌握了高原環(huán)境對人體生理功能影響的病理生理機(jī)制，在實(shí)地進(jìn)入高原后，可以深入了解缺氧對自身機(jī)體的影響，明確正常的生理變化與異常的生理現(xiàn)象的區(qū)別，同時(shí)也從心理上打消對高原缺氧的恐懼。其次，高原的現(xiàn)場教學(xué)，能夠使學(xué)員加深對高原地區(qū)血液系統(tǒng)疾病臨床表現(xiàn)的認(rèn)識。如高原地區(qū)過敏性紫癜的發(fā)病率較高，且其皮疹的分布、形態(tài)以及合并癥與內(nèi)地的表現(xiàn)差異明顯，通過現(xiàn)場的臨床見習(xí)，并結(jié)合與內(nèi)地見習(xí)內(nèi)容差異的比較，可以使學(xué)員加深對該疾病的臨床表現(xiàn)的認(rèn)識。再次，通過高原實(shí)地教學(xué)，能夠使學(xué)員對高原習(xí)服和脫適應(yīng)相關(guān)疾病加深了解。急進(jìn)高原和脫離高原均可以引起機(jī)體明顯的生理異常尤其是血液系統(tǒng)的異常［5－6］，學(xué)員通過自身的經(jīng)歷，進(jìn)一步加深對進(jìn)入和脫離高原后血紅蛋白、白血病等變化規(guī)律的認(rèn)識，了解高原習(xí)服和脫適應(yīng)的病理生理變化特點(diǎn)。

總之，高原醫(yī)學(xué)專業(yè)教學(xué)是血液系統(tǒng)教學(xué)的一個(gè)新的領(lǐng)域，只有將高原地區(qū)血液系統(tǒng)疾病的特點(diǎn)、高原地區(qū)的醫(yī)療現(xiàn)狀與血液系統(tǒng)教學(xué)有機(jī)的結(jié)合起來，才可能實(shí)現(xiàn)高原醫(yī)學(xué)專業(yè)血液系統(tǒng)臨床教學(xué)的目的。

［1］羅 榮，周其全，劉 鋒，等.新形勢下高原醫(yī)學(xué)專業(yè)本科生培養(yǎng)模式的探索與實(shí)踐［J］.西北醫(yī)學(xué)教育，2010，18(3):472－473.

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［6］王旭萍.健康青年急進(jìn)高原后凝血纖溶系統(tǒng)改變的研究［J］.高原醫(yī)學(xué)雜志，2007，17(4):28.

G642.0

A

1006－2769(2012)01－0209－03

2011－10－27

第三軍醫(yī)大學(xué)教育研究課題面上項(xiàng)目(2010C12)

曾東風(fēng)(1979－)，男，湖北鐘祥人，血液內(nèi)科博士，講師，主治醫(yī)師，研究方向?yàn)閮?nèi)科學(xué)、物理診斷學(xué)以及高原醫(yī)學(xué)教學(xué)研究。

孔佩艷