趙景宏，聶 凌，張靜波，楊惠標(biāo)，黃云劍

(第三軍醫(yī)大學(xué)附屬新橋醫(yī)院，重慶 400037)

中西醫(yī)結(jié)合理念在腎內(nèi)科臨床教學(xué)中的探索和實(shí)踐

趙景宏，聶 凌，張靜波，楊惠標(biāo)，黃云劍

(第三軍醫(yī)大學(xué)附屬新橋醫(yī)院，重慶 400037)

中西醫(yī)結(jié)合治療在某些器官和疾病的救治中發(fā)揮著非常關(guān)鍵的作用，培養(yǎng)西醫(yī)專業(yè)學(xué)生和醫(yī)師的中西醫(yī)結(jié)合理念具有非常重要的意義。作者通過課堂教學(xué)和臨床實(shí)踐教學(xué)兩條途徑在腎內(nèi)科臨床教學(xué)中貫徹和實(shí)施了中西醫(yī)結(jié)合理念，并結(jié)合循證醫(yī)學(xué)的方法進(jìn)行驗(yàn)證和升華，為中西醫(yī)結(jié)合的臨床應(yīng)用探索了有效的教學(xué)方式。

中西醫(yī)結(jié)合;腎內(nèi)科;臨床教學(xué)

我國(guó)中醫(yī)藥學(xué)擁有5，000年的文化底蘊(yùn)，可謂博大精深，是中國(guó)傳統(tǒng)文化的瑰寶，也是世界醫(yī)學(xué)不可或缺的一部分。隨著時(shí)代的發(fā)展，出現(xiàn)了中醫(yī)和西醫(yī)兩種不同的醫(yī)學(xué)體系，但它們都是為人類服務(wù)，是同各種疾病作斗爭(zhēng)的有效手段。雖然多年來(lái)中醫(yī)藥一直是人們爭(zhēng)論的焦點(diǎn)，但它的特色和優(yōu)勢(shì)不容忽視，尤其是在一些器官和疾病的救治方面有著獨(dú)到之處。作為國(guó)家中醫(yī)藥管理局重點(diǎn)?？?，我們以促進(jìn)中西醫(yī)結(jié)合為指導(dǎo)思想，在西醫(yī)治療的基礎(chǔ)上，結(jié)合中醫(yī)中藥，開展了相關(guān)疾病的診治和研究，并在腎內(nèi)科的臨床教學(xué)活動(dòng)中進(jìn)行了初步探索和實(shí)踐。

1 在課堂教學(xué)中培養(yǎng)中西醫(yī)結(jié)合理念

課堂教學(xué)是一切教學(xué)活動(dòng)的基礎(chǔ)和根本，也是灌輸各種醫(yī)學(xué)理念的重要殿堂。相對(duì)于以西醫(yī)為主的醫(yī)科大學(xué)和醫(yī)學(xué)專業(yè)而言，中醫(yī)藥大學(xué)和中醫(yī)專業(yè)在中西醫(yī)結(jié)合教學(xué)方面起步較早，積累了一定的經(jīng)驗(yàn)，但對(duì)于西醫(yī)專業(yè)而言，培養(yǎng)學(xué)生的中西醫(yī)結(jié)合理念必須有自己的特點(diǎn)和方式。與中醫(yī)專業(yè)的學(xué)生不同，西醫(yī)專業(yè)的學(xué)生通過生理、病生、病理、解剖等基礎(chǔ)課程的學(xué)習(xí)，對(duì)疾病的了解主要著眼于細(xì)胞、組織、器官等人體各部分的結(jié)構(gòu)和功能，其形式是具體的，并與現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)密切相關(guān)。而中醫(yī)理論是建立在中國(guó)古代哲學(xué)基礎(chǔ)之上，強(qiáng)調(diào)平衡、整體和天人合一等觀點(diǎn)。它是在人類抵御疾病的實(shí)踐過程中，觀察各種治療方法對(duì)人體的作用，經(jīng)過長(zhǎng)期應(yīng)用總結(jié)而形成的一門古老的學(xué)科[1]。所以，在課堂教學(xué)過程中如何讓學(xué)生認(rèn)識(shí)并接受中醫(yī)的科學(xué)性和治療精髓尤為重要。

1.1 引導(dǎo)學(xué)生以哲學(xué)的觀點(diǎn)看待中醫(yī)的科學(xué)性

關(guān)于中醫(yī)理論是否科學(xué)是近年學(xué)術(shù)爭(zhēng)論的熱點(diǎn)，但不可否認(rèn)的是在5，000年中國(guó)歷史的長(zhǎng)河中，中醫(yī)是救死扶傷的有效醫(yī)療途徑，它對(duì)某些疾病的治療效果也是有目共睹的。一般來(lái)講，西醫(yī)科學(xué)以分析為主，把人分為系統(tǒng)、臟器、細(xì)胞、細(xì)胞質(zhì)、細(xì)胞核直至分子，這種科學(xué)使西醫(yī)在對(duì)解剖、病理和對(duì)細(xì)菌、病毒的認(rèn)識(shí)越來(lái)越精細(xì)。而中醫(yī)科學(xué)則完全不同，中醫(yī)是以調(diào)整整體的人，調(diào)整人與自然的相互關(guān)系，調(diào)整人與社會(huì)的相互關(guān)系為理論基礎(chǔ)，通過調(diào)整這三個(gè)不斷運(yùn)動(dòng)的大圈子的平衡，使人體的整體運(yùn)行和諧。不難看出，中醫(yī)理論從哲學(xué)的觀點(diǎn)講是系統(tǒng)科學(xué)，更注重整體，而西醫(yī)更符合還原論的觀點(diǎn)，注重微細(xì)結(jié)構(gòu)的研究。所以，在課堂教學(xué)中首先要分析中醫(yī)和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)在科學(xué)性上的區(qū)別;其次要引導(dǎo)學(xué)生用聯(lián)系和統(tǒng)一的觀點(diǎn)看待中醫(yī)和西醫(yī)，這就需要我們?cè)诰唧w的治療原則中加以分析。

1.2 腎臟疾病治療與中西醫(yī)結(jié)合理念的課堂分析

對(duì)于腎臟疾病的治療，中西醫(yī)結(jié)合是一項(xiàng)具有可行性且經(jīng)歷臨床實(shí)踐檢驗(yàn)的有效治療手段。在全國(guó)醫(yī)學(xué)高等院校通用的本科教材中，“泌尿系統(tǒng)”常見腎臟疾病如腎病綜合征、慢性腎炎、慢性腎功能不全等疾病的治療原則中都提到了“中醫(yī)藥治療”，并明確指出應(yīng)與西醫(yī)聯(lián)合用藥，除中藥自身的治療作用外，有些中藥還可以發(fā)揮減輕西藥副作用的目的，這其實(shí)表達(dá)的就是一種以西醫(yī)為主、中醫(yī)為輔的中西醫(yī)結(jié)合治療理念。因此，中西醫(yī)結(jié)合理念在理論課教學(xué)環(huán)節(jié)是有據(jù)可循并應(yīng)當(dāng)傳授給學(xué)生的。當(dāng)然，在授課過程中，如何讓學(xué)生更好的理解和掌握這一理念，很大程度上依賴于教師對(duì)中西醫(yī)結(jié)合的充分認(rèn)識(shí)和分析，所以，教師在課前對(duì)相關(guān)資料的檢索與學(xué)習(xí)尤為重要。因?yàn)檎n堂教學(xué)時(shí)間有限，可以從理論和應(yīng)用兩個(gè)角度快速傳遞中西醫(yī)結(jié)合理念。①理論上強(qiáng)調(diào)中西醫(yī)結(jié)合治療:一般認(rèn)為，西醫(yī)“辨病”，通過問診、體格檢查、輔助檢查明確是什么疾病，因病施治;而中醫(yī)“辯證”，講究的是看“舌、喉、脈”，辯證論治。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，一些沒有主訴，也就是沒有“證”的疾病達(dá)到了早發(fā)現(xiàn)、早治療的目的，這就是西醫(yī)的優(yōu)勢(shì)和特點(diǎn)。但是，隨著疾病的發(fā)展，治療藥物副作用的顯現(xiàn)，患者的主訴也就是“證”會(huì)明顯增多，而辨證論治是中醫(yī)的精髓及基礎(chǔ)，中醫(yī)藥可以發(fā)揮其注重整體的特點(diǎn)，通過調(diào)節(jié)機(jī)體整體的生理機(jī)能達(dá)到糾正病理狀態(tài)、延緩病情進(jìn)展、減輕西藥副作用的目的，從而有效地彌補(bǔ)西醫(yī)治療措施的不足[2]。所以，中西醫(yī)結(jié)合治療是有理論基礎(chǔ)并可以互相彌補(bǔ)的。②具體講授腎臟疾病的中西醫(yī)結(jié)合治療:腎臟的許多疾病比較適合中西醫(yī)結(jié)合治療。例如，對(duì)于慢性腎功能不全的患者，在辨證論治的基礎(chǔ)上，可以使用大黃、炒莪術(shù)等藥物，有助于排除體內(nèi)代謝廢物，改善腎間質(zhì)纖維化。又如腎病綜合征的患者，在使用激素的過程中會(huì)出現(xiàn)多汗、煩躁等癥狀，可以使用中藥進(jìn)行調(diào)理，減輕激素的副作用。而黃芪、川芎、蒲公英等中藥又可以發(fā)揮降低蛋白尿、活血、利尿等作用，可以作為西藥的補(bǔ)充，有助于提高臨床療效[3]。這些具體的實(shí)例將有助于學(xué)生在理論教學(xué)中理解中西醫(yī)結(jié)合的必要性。

通過在課堂教學(xué)過程中對(duì)中西醫(yī)結(jié)合理念的講解和分析，學(xué)生會(huì)有一些初步的認(rèn)識(shí)，但對(duì)于實(shí)際運(yùn)用可能還是模糊的，這就需要在臨床實(shí)踐教學(xué)中加以鞏固。而在臨床實(shí)踐教學(xué)中，中西醫(yī)結(jié)合理念的貫徹范圍也將進(jìn)一步擴(kuò)大。

2 在臨床實(shí)踐教學(xué)中貫徹中西醫(yī)結(jié)合理念

臨床實(shí)踐教學(xué)是醫(yī)學(xué)教育的重要組成部分，它的教育對(duì)象包括了從課堂教學(xué)進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)階段的實(shí)習(xí)生，也包括了以提高臨床技能為主要目的進(jìn)修醫(yī)師以及進(jìn)行臨床技能培訓(xùn)的住院醫(yī)師。所以，中西醫(yī)結(jié)合理念在腎內(nèi)科臨床實(shí)踐教學(xué)中的貫徹是多層面的，同課堂教學(xué)相比，教學(xué)手段也更加專業(yè)、靈活。通過教學(xué)查房貫徹和展示中西醫(yī)結(jié)合理念是最直接有效的，在學(xué)科梯隊(duì)中特別補(bǔ)充了中西醫(yī)結(jié)合專業(yè)的人才，中醫(yī)教學(xué)查房得以具體的貫徹和實(shí)施。同時(shí)還通過名老中醫(yī)會(huì)診的方式對(duì)教學(xué)查房進(jìn)一步強(qiáng)化，收到了非常顯著的教學(xué)效果。目前，中醫(yī)藥在腎內(nèi)科疾病的治療中已經(jīng)得到了廣泛的應(yīng)用:如雷公藤可以與激素聯(lián)合用于治療腎病綜合征，一些對(duì)激素依賴和部分有效的患者可以在服用雷公藤后使復(fù)發(fā)率降低或使病情得到緩解。大黃則用于慢性腎功能不全非透析治療的患者，特別是結(jié)合其它中藥灌腸可以促進(jìn)體內(nèi)毒素的排泄。冬蟲夏草有保護(hù)腎功能，延緩腎衰的功效，許多具有活血作用的中藥或中成藥也大量應(yīng)用于各種腎臟疾病的救治。

需要注意的是，在教學(xué)過程中要對(duì)中西醫(yī)結(jié)合的治療原則進(jìn)行總結(jié)和規(guī)范。中西醫(yī)結(jié)合不是空泛和盲目的，也并非所有的腎臟疾病患者都適合中西醫(yī)結(jié)合治療。例如重度浮腫和腎功能顯著降低的患者則不適合服用中藥湯劑，以免增加腎臟負(fù)擔(dān)，促使病情惡化，但仍可以考慮服用中成藥，達(dá)到彌補(bǔ)西藥不足的目的。在教學(xué)查房的基礎(chǔ)上，還采用學(xué)術(shù)講座的形式，聘請(qǐng)著名中醫(yī)藥大學(xué)的教授，從中醫(yī)理論和研究進(jìn)展的角度為我們分析中西醫(yī)結(jié)合的關(guān)鍵點(diǎn)、科學(xué)性和治療原則。通過這樣的學(xué)術(shù)講座，西醫(yī)專業(yè)醫(yī)師對(duì)中西醫(yī)結(jié)合理念有了全新的認(rèn)識(shí):中西醫(yī)結(jié)合是將辨證論治與辨病論治熔于一體的一種臨床治療思維，辨證雖然是傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)的精髓，卻可以與現(xiàn)代技術(shù)相結(jié)合。例如，腎活檢病理顯示腎小球足細(xì)胞廣泛融合、細(xì)胞增生、炎細(xì)胞浸潤(rùn)等，臨床則可以使用祛風(fēng)濕藥雷公藤治療，此即為風(fēng)濕內(nèi)擾于腎的微觀辨證依據(jù)。將微觀的病理融入宏觀的辨證中，是中西醫(yī)結(jié)合理念的又一種遞進(jìn)。當(dāng)然，也只有在臨床實(shí)踐教學(xué)的過程中，才能使中西醫(yī)結(jié)合理念得到更好的詮釋和理解。

3 從循證醫(yī)學(xué)角度升華中西醫(yī)結(jié)合理念

循證醫(yī)學(xué)是最好的臨床研究證據(jù)與臨床實(shí)踐以及患者價(jià)值觀的結(jié)合。是運(yùn)用最新、最有力的科研信息，指導(dǎo)臨床醫(yī)生采用最適宜的診斷方法、最精確的預(yù)后估計(jì)和最安全有效的治療方法來(lái)治療病人[4]。循證醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)醫(yī)師應(yīng)認(rèn)真地深思熟慮地將目前所得到的最佳證據(jù)，用于對(duì)每一個(gè)病人進(jìn)行健康服務(wù)時(shí)的決策。使我們提供的醫(yī)療服務(wù)建立在目前所能獲得的證據(jù)基礎(chǔ)上。對(duì)于中西醫(yī)結(jié)合而言，并不是中西醫(yī)的簡(jiǎn)單相加，中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)學(xué)應(yīng)該是在比較中西醫(yī)兩種醫(yī)學(xué)的優(yōu)缺點(diǎn)的前提下，產(chǎn)生出一套既兼顧整體又照顧到微觀的理論體系，用此理論作為指導(dǎo)，綜合中西醫(yī)兩種醫(yī)學(xué)的優(yōu)勢(shì)，在臨床中取得更好效果的一種治療方法。所以，中西醫(yī)結(jié)合理念必須在循證醫(yī)學(xué)的指導(dǎo)下不斷提高和升華，使其更符合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的需要。為此，在臨床教學(xué)過程中以中醫(yī)藥課題研究為基礎(chǔ)，讓各層次的醫(yī)師參與其中，切身體會(huì)和分析中藥、西藥、中西醫(yī)結(jié)合三種方式在治療某些病理類型腎病中的臨床療效，用循證醫(yī)學(xué)的研究證據(jù)確立最有效的治療方法，并利用現(xiàn)代病理診斷技術(shù)界定中西醫(yī)結(jié)合的治療范圍，做到有章可循，有據(jù)可依。目前，科室承擔(dān)了多項(xiàng)國(guó)家“十一五”中醫(yī)藥重點(diǎn)專項(xiàng)課題的分題，主要涉及中西醫(yī)結(jié)合治療各種病理類型慢性腎炎的雙盲研究，是中、西和中西醫(yī)結(jié)合三種治療方式的效果評(píng)價(jià)研究。這些研究具有大樣本、客觀和科學(xué)的特點(diǎn)，已成為科室臨床教學(xué)和科研活動(dòng)的重要組成部分，推動(dòng)了學(xué)科的特色發(fā)展。

近年來(lái)，中西醫(yī)結(jié)合理念的培養(yǎng)是腎內(nèi)科臨床教學(xué)非常關(guān)注的問題，希望通過這方面的教學(xué)推動(dòng)臨床診治水平，同時(shí)也希望中西醫(yī)結(jié)合理念在教學(xué)過程中得以完善和升華。由于中西醫(yī)結(jié)合的模式仍在探索之中，教學(xué)方式也在不斷改進(jìn)。相信在不久的將來(lái)，隨著中西醫(yī)的融會(huì)貫通，在循證醫(yī)學(xué)和科學(xué)研究結(jié)論的指導(dǎo)下，一種新的醫(yī)學(xué)模式和完善的教學(xué)體系會(huì)為醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)提供有力的支撐。

[1]孫 榮.試析中西醫(yī)結(jié)合的內(nèi)涵及其歷史地位[J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué)，1997，18(7):357.

[2]包自陽(yáng).論辨病論治在腎臟病治療中的重要地位[J].江蘇中醫(yī)藥，2009，41(7):9-10.

[3]趙良斌，王燕濤，李明權(quán).腎病綜合征的中西醫(yī)治療研究進(jìn)展[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合腎臟病雜志，2009，10(11):1024-1026.

[4]王家良.循證醫(yī)學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，2005:192-2051.

Exploration and Practice of Integrative Medicine in Nephrology Clinical Teaching

ZHAO Jing-hong，NIE Ling，ZHANG Jing-bo，YANG Hui-biao，HUANG Yun-jian
(Xinqiao Hospital，Third Military Medical University，Chongqing 400037，China)

Integrating therapy of Chinese and Western medicine plays a key role in the treatment of some organ diseases.It has an siganificant importance to cultured the integrating idea of Chinese and Western medicine in students and doctors.We teach the integrating idea of Chinese and Western medicine by classroom teaching and clinical teaching.It was also confirmed and sublimed by evidence based medicine.Therefore，we explored an effective method of clinical application for integration of Chinese and Western medicine.

integrative medicine;nephrology;clinical teaching

G642.0

A

1006-2769(2012)01-0178-03

2011-12-08

中華醫(yī)學(xué)會(huì)醫(yī)學(xué)教育分會(huì)醫(yī)學(xué)教育研究課題(2010-05-10)

趙景宏(1973-)，女，河北人，博士，副主任醫(yī)師，副教授，研究方向?yàn)槟I臟病教學(xué)模式改革。

黃云劍