張正豐

(第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院骨科，重慶 400037)

我國(guó)住院醫(yī)師培訓(xùn)制度的思考

張正豐

(第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院骨科，重慶 400037)

我國(guó)住院醫(yī)師培訓(xùn)制度尚處于探索階段，與發(fā)達(dá)國(guó)家尚有著顯著差異。結(jié)合我國(guó)的國(guó)情和醫(yī)療現(xiàn)狀，借鑒國(guó)外醫(yī)師培養(yǎng)制度的先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，希望逐步建立和完善我國(guó)的培訓(xùn)與考核評(píng)價(jià)體系。

住院醫(yī)師;培訓(xùn)制度;考核;評(píng)價(jià)

住院醫(yī)師培訓(xùn)(?？漆t(yī)師培養(yǎng))是畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育的重要組成部分，是醫(yī)師培養(yǎng)的有效途徑和必經(jīng)之路，已為各國(guó)醫(yī)學(xué)界所公認(rèn)。我國(guó)住院醫(yī)師培訓(xùn)制度尚處于探索階段，目前有一個(gè)最大的弱點(diǎn)，因培養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)不一致而導(dǎo)致的人才素質(zhì)的巨大差異，這也是歐美等許多國(guó)家不承認(rèn)我們的醫(yī)師執(zhí)業(yè)資格的原因。本文比較和借鑒國(guó)外的先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)和做法，希望對(duì)我國(guó)?？漆t(yī)師培養(yǎng)有一定的啟示。

1 美國(guó)住院醫(yī)師制度(專科醫(yī)師制度)

美國(guó)報(bào)考醫(yī)學(xué)院的考生一般要完成理工科大學(xué)本科(4年)或者研究生的學(xué)習(xí)，獲得學(xué)位(學(xué)士、碩士或博士)。然后通過MCAT考試，進(jìn)入醫(yī)學(xué)院校就讀，學(xué)制4年，前兩年為基礎(chǔ)階段，后兩年為臨床階段。學(xué)生在大學(xué)二年級(jí)結(jié)束時(shí)需參加全美醫(yī)師資格考試的第一步考試(step 1)，通過測(cè)試后方可進(jìn)入高年級(jí)的學(xué)習(xí)，大學(xué)畢業(yè)前進(jìn)行第二步考試(step 2)。畢業(yè)后授予博士學(xué)位，但不發(fā)醫(yī)師執(zhí)照。通過前兩步考試后，學(xué)生可根據(jù)自己的興趣愛好并結(jié)合自己的學(xué)習(xí)成績(jī)報(bào)名各大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院或醫(yī)學(xué)中心的相關(guān)學(xué)科進(jìn)行實(shí)習(xí)醫(yī)師和住院醫(yī)師培訓(xùn)(match program)，完成1年的實(shí)習(xí)醫(yī)師培訓(xùn)(intern)，通過第三步資格考試(step 3)，取得醫(yī)師執(zhí)照。可以自己開診所，但是只能看最簡(jiǎn)單的病，不能在醫(yī)院管理病人。

如果要進(jìn)一步成為?？漆t(yī)生，還需要再進(jìn)行3－8年(依照專業(yè)不同)的住院醫(yī)師培訓(xùn)(resident training)，之后還要到非本單位的指定國(guó)家級(jí)?？漆t(yī)院做1－2年的fellow(相當(dāng)于進(jìn)修醫(yī)生)及chief resident(總住院醫(yī)師)。這樣通過?？莆瘑T會(huì)(the American board of medical specialties，ABMS)考核后才能成為?？漆t(yī)師(specialist)和擁有?？菩嗅t(yī)執(zhí)照。資格證書的有效期為7－10年，要想繼續(xù)獲得?？漆t(yī)師資格，必須定期參加本專業(yè)的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育(continuing medical education，CME)，接受再認(rèn)定(re-certification)資格審查，參加一定的考試后，重新獲得專科醫(yī)師資格證書［1］。

2 德國(guó)醫(yī)師培養(yǎng)過程

德國(guó)的醫(yī)學(xué)院招收高中學(xué)生，醫(yī)學(xué)教育學(xué)制6年，包括3年基礎(chǔ)的醫(yī)學(xué)課程和3年的臨床學(xué)習(xí)。大學(xué)期間必須參加3個(gè)階段全國(guó)統(tǒng)一的國(guó)家醫(yī)師資格考試，嚴(yán)格實(shí)行淘汰制，畢業(yè)時(shí)授予醫(yī)學(xué)碩士學(xué)位并獲得醫(yī)師稱號(hào)。大學(xué)畢業(yè)后的任何時(shí)期可以通過1－3年完成博士課題研究和論文者可獲得博士學(xué)位。醫(yī)師稱號(hào)后經(jīng)過18個(gè)月的注冊(cè)前培訓(xùn)，申請(qǐng)一個(gè)全科醫(yī)師培訓(xùn)項(xiàng)目，經(jīng)過2－3年的全科醫(yī)學(xué)培訓(xùn)，考試合格便可獲得全科醫(yī)師證書。專科醫(yī)師培訓(xùn)包括初級(jí)培訓(xùn)和高級(jí)培訓(xùn)兩部分，培訓(xùn)時(shí)間依據(jù)各?？频牟煌瑥?－6年或6－8年不等，高級(jí)培訓(xùn)至少2年，圓滿完成培訓(xùn)并通過考試者被授予?？漆t(yī)師資格證書，并取得?？漆t(yī)師稱號(hào)(相當(dāng)于中國(guó)的主治醫(yī)師)。德國(guó)對(duì)CME甚為重視，為持續(xù)終生制，教育形式多樣，包括報(bào)告(專題報(bào)告)會(huì)、各種學(xué)術(shù)會(huì)議等［2］。

3 我國(guó)的住院醫(yī)師培訓(xùn)制度

我國(guó)醫(yī)學(xué)院校的生源是高中畢業(yè)生，學(xué)制為3年、5年、7年和8年，分別授予醫(yī)學(xué)專科、本科、碩士和博士學(xué)位。我國(guó)于1998年6月26日實(shí)施《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》，本科及以下學(xué)歷的醫(yī)學(xué)畢業(yè)生在醫(yī)療機(jī)構(gòu)見習(xí)1年期滿后，可以報(bào)考執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師資格考試。碩士及以上學(xué)歷的臨床研究生在畢業(yè)的前一年，由學(xué)校統(tǒng)一報(bào)名參加執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試。取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格或者執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格的醫(yī)學(xué)生，經(jīng)注冊(cè)后，就能按照注冊(cè)的執(zhí)業(yè)地點(diǎn)、執(zhí)業(yè)類別、執(zhí)業(yè)范圍從事相應(yīng)的醫(yī)療、預(yù)防、保健活動(dòng)。

我國(guó)于2000年衛(wèi)生部、人事部共同制定和頒發(fā)了《繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育規(guī)定(試行)》，并成立了全國(guó)和各省市自治區(qū)CME委員會(huì)。培訓(xùn)模式分為“普通?？?亞?？啤?，即“3+X”模式?！?”是指醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后申請(qǐng)進(jìn)入住院醫(yī)師培訓(xùn)基地，進(jìn)行為期3年的以醫(yī)學(xué)二級(jí)學(xué)科為基礎(chǔ)的臨床培訓(xùn)。培訓(xùn)結(jié)束后，繼續(xù)申請(qǐng)以醫(yī)學(xué)三級(jí)學(xué)科為基礎(chǔ)的臨床培訓(xùn)，三級(jí)學(xué)科培訓(xùn)時(shí)間根據(jù)各三級(jí)學(xué)科所需培訓(xùn)的知識(shí)、技能要求的不同而定，培訓(xùn)時(shí)間也不同。普通?？婆嘤?xùn)結(jié)束，可獲得《普通?？漆t(yī)師培訓(xùn)合格證書》。亞?？婆嘤?xùn)結(jié)束，可獲得《亞?？漆t(yī)師培訓(xùn)合格證書》［3］。

4 國(guó)外住院醫(yī)師培訓(xùn)制度對(duì)我國(guó)的啟示

通過比較可見，在制度上，歐美國(guó)家與我國(guó)在學(xué)?；A(chǔ)教育、全科住院醫(yī)師培訓(xùn)、?？漆t(yī)師培訓(xùn)、資格認(rèn)定體系、政府職責(zé)與籌資模式方面都有很大的不同，從而使我國(guó)?？漆t(yī)生素質(zhì)普遍落后于歐美國(guó)家。國(guó)內(nèi)?？漆t(yī)生的素質(zhì)存在巨大差異。因此，作者建議我國(guó)可以考慮從以下三個(gè)方面提高?？漆t(yī)生的培訓(xùn)。

首先，政府財(cái)政投入培訓(xùn)經(jīng)費(fèi)。歐美發(fā)達(dá)國(guó)家住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的培訓(xùn)費(fèi)用主要由政府提供。在美國(guó)醫(yī)院帶教一名住院醫(yī)師，政府每年給教學(xué)醫(yī)院10萬美元。一部分是用來發(fā)住院醫(yī)師的薪水，一般住院醫(yī)師每年薪水3－4萬美元，第一年在3萬美元左右，總住院醫(yī)師每年4萬美元。我國(guó)的籌資體制各地有所差異。在經(jīng)濟(jì)條件較好的地區(qū)，比如深圳，政府全額補(bǔ)助培訓(xùn)費(fèi)用及培訓(xùn)期間工資。部分地區(qū)，比如江蘇，全科醫(yī)師培訓(xùn)費(fèi)用和受培訓(xùn)人員的工資由國(guó)家、用人單位、個(gè)人三方面共同承擔(dān)。住院醫(yī)師的薪水明顯低于同齡同教育水平的人，基本上較難維持個(gè)人和家庭的生活。因?yàn)檫@兩方面原因，規(guī)范化培訓(xùn)的三甲醫(yī)院只能得到政府很少的醫(yī)學(xué)教育經(jīng)費(fèi)，補(bǔ)助明顯不足。住院醫(yī)師只集中在目標(biāo)科室進(jìn)行培養(yǎng)，輪轉(zhuǎn)科室少而且時(shí)間短，導(dǎo)致醫(yī)師水平參差不齊。

其次，建立嚴(yán)格的準(zhǔn)入制度。在美國(guó)、加拿大等國(guó)家，醫(yī)學(xué)生通過基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教育只能取得醫(yī)學(xué)從業(yè)資格，參加畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育并取得醫(yī)師執(zhí)照后才能執(zhí)業(yè)。醫(yī)師資格認(rèn)證并不是一勞永逸的事情，在執(zhí)業(yè)生涯中需要不斷接受繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育。由此可見，醫(yī)學(xué)教育的三個(gè)階段緊密銜接，保證了醫(yī)師的執(zhí)業(yè)水平。我國(guó)醫(yī)學(xué)教育實(shí)施專門化人才培養(yǎng)，醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后即可參與臨床實(shí)踐，使畢業(yè)生在某一領(lǐng)域掌握較強(qiáng)的獨(dú)立工作能力。但這種“犧牲基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教育、發(fā)展某一領(lǐng)域?qū)I(yè)技能”的做法會(huì)致使醫(yī)學(xué)生知識(shí)面過窄，不僅不利于醫(yī)學(xué)生的長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展，也加大與國(guó)外醫(yī)師能力和水平上的差距。建議加強(qiáng)畢業(yè)后教育和繼續(xù)教育制度建設(shè)，逐步建立“只有通過住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)才能從事臨床工作”的準(zhǔn)入制度。

再次，建立規(guī)范的的醫(yī)師資格認(rèn)證和考核。歐美發(fā)達(dá)國(guó)家的醫(yī)師資格認(rèn)定機(jī)構(gòu)一般由非營(yíng)利性的社會(huì)團(tuán)體或非政府組織承擔(dān)，有統(tǒng)一的培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)和考核內(nèi)容，并統(tǒng)一頒發(fā)合格證書。美國(guó)、英國(guó)、加拿大、法國(guó)、德國(guó)的管理機(jī)構(gòu)分別是該國(guó)的醫(yī)學(xué)?？莆瘑T會(huì)、醫(yī)學(xué)總理事會(huì)、皇家醫(yī)學(xué)會(huì)、教育部和衛(wèi)生部、醫(yī)學(xué)會(huì)，取得資格后必須參加醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育。而且，資格認(rèn)證考試前都經(jīng)過了規(guī)范的培訓(xùn)，強(qiáng)化了醫(yī)師的執(zhí)業(yè)能力。我國(guó)?？漆t(yī)師的資格認(rèn)證和考核都處于非常初級(jí)的階段，基本上沒有統(tǒng)一的培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)和考核。建議借鑒國(guó)外規(guī)范化培訓(xùn)制度，首先建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度，在此基礎(chǔ)上完善?？漆t(yī)師的培訓(xùn)制度，最后形成以執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試為準(zhǔn)入、以住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)為基礎(chǔ)、以?？漆t(yī)師培訓(xùn)為保障的醫(yī)師資格認(rèn)證體系。

［1］唐國(guó)瑤，陳建俞.北美住院醫(yī)師培養(yǎng)模式運(yùn)行現(xiàn)狀與發(fā)展趨勢(shì)［J］.中華醫(yī)學(xué)教育雜志，2006，26(1):88 －91.

［2］郝 敏，王 璞，彭 芳.中德醫(yī)師培養(yǎng)制度的差異比較［J］.醫(yī)學(xué)與社會(huì)，2011，24(1):98 －99.

［3］佟 野，于曉松.住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)改革的現(xiàn)狀與思考［J］.現(xiàn)代醫(yī)院管理，2011，42(3):48 －51.

Consideration of Training System for Resident Doctors in China

ZHANG Zheng-feng
(Department of Orthopedics，Xinqiao Hospital of Third Military Medical University，Chongqing 400037，China)

The training system for resident doctors in our country is at an early stage of development and lags behind advanced countries.By relating China’s medical situation and learning from advanced experience of the overseas training systems，we hope to gradually construct and improve the training，assessment and evaluation systems.

resident doctor;training system;assessment;evaluation

G640

A

1006－2769(2012)01－0039－02

2011－11－29

張正豐(1968－)，男，四川青川人，博士，骨科學(xué)主任醫(yī)師。