馬勇

(廣西容縣人民醫(yī)院,廣西 容縣 537500 E-mail:18607880858@126.com)

近年來(lái)后腹腔鏡技術(shù)在泌尿科的應(yīng)用已較為廣泛,幾乎涵蓋了所有上尿路疾病[1],正在逐漸改變著傳統(tǒng)的外科治療方法。筆者所在科室開(kāi)展此項(xiàng)外科技術(shù)后,通過(guò)對(duì)50例患者的觀察和記錄,結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)得到以下臨床經(jīng)驗(yàn)。

1 泌尿外科的后腹腔鏡手術(shù)概述

腹腔鏡手術(shù)所涵蓋的范圍相當(dāng)廣泛,當(dāng)前情況下僅泌尿外科所進(jìn)行的最普遍腹腔鏡手術(shù)就包含以下多個(gè)方面[2]:根治性腎切除術(shù),腎切除術(shù),腎上腺切除術(shù),活體供腎切除術(shù),盆腔淋巴結(jié)切除術(shù),腎部分切除術(shù),腎蒂淋巴管結(jié)扎術(shù),腎盂成形術(shù),陰道懸吊術(shù),腎盂、輸尿管切開(kāi)取石術(shù),精索靜脈高位結(jié)扎術(shù),根治性前列腺切除術(shù),膀胱切除術(shù)加尿流改道等等。與傳統(tǒng)的開(kāi)放手術(shù)相比,后腹腔鏡手術(shù)具有出血少、切口小、術(shù)后并發(fā)癥少、手術(shù)效果肯定、住院時(shí)間短等多重優(yōu)勢(shì)[3];而且后腹腔鏡手術(shù)術(shù)中出血少,相對(duì)鎮(zhèn)痛藥用量少,術(shù)后保留尿管時(shí)間短,并發(fā)癥發(fā)生率較低[4],更加有利于術(shù)后臟器或器官機(jī)能的恢復(fù)和保留神經(jīng)。

泌尿外科腹腔鏡手術(shù)主要分為經(jīng)腹腔和經(jīng)腹膜后途徑[5],采用的是經(jīng)腹腔以及后腹腔這兩種不同操作方式。以經(jīng)腹腔入路的方式,具有自身優(yōu)勢(shì),如省時(shí)、安全地建立手術(shù)腔隙,分離腎臟時(shí)解剖的位置清楚固定,解剖入路層次足夠分明和有序,手術(shù)的視野開(kāi)闊。但是,經(jīng)腹腔入路的方式因?yàn)檫M(jìn)入了腹腔,對(duì)腹腔內(nèi)的臟器產(chǎn)生了損傷和干擾,使得患者在手術(shù)之后疼痛重、活動(dòng)不便、胃腸的功能恢復(fù)需要較長(zhǎng)時(shí)間[6]。相對(duì)于經(jīng)腹腔入路,經(jīng)后腹腔入路彌補(bǔ)了其上述不足,既在術(shù)時(shí)不進(jìn)入和干擾腹腔,入路直接;而且術(shù)后恢復(fù)更快[7]。因此可以說(shuō),后腹腔鏡技術(shù)的應(yīng)用,改變了傳統(tǒng)的泌尿外科治療方法。

2 手術(shù)操作分析

2.1 手術(shù)操作過(guò)程 首先,為進(jìn)行后腹腔鏡手術(shù)需要建立有效的操作空間(配備工作通道),正常處理區(qū)是位于患者腋中線髂脊上方的2～3cm[8]處,在此切開(kāi)皮膚并分離肌肉,達(dá)到腹膜后間隙,以手指進(jìn)入腹膜,然后推開(kāi)腹膜并輕放入Trocar[9]?；境绦蛲瓿珊罂p線把切口盡量收小,以減少漏氣。操作中有兩方面需注意:一是后腹腔鏡手術(shù)與傳統(tǒng)開(kāi)放式的手術(shù)相比,是新式的微創(chuàng)手術(shù),需要借助于電腦顯示器外加特殊的腹腔鏡專用器械來(lái)完成手術(shù)。因此要將手術(shù)用到的器物準(zhǔn)備完善齊全,并在術(shù)前對(duì)儀器進(jìn)行調(diào)試和確認(rèn),檢查各類輔助工具的性能,為手術(shù)順利進(jìn)行提供可靠的保障。二是要常抓參與手術(shù)醫(yī)護(hù)人員的水平。嚴(yán)格考核其辨認(rèn)腎臟、腰大肌、腎周筋膜和輸尿管、腹膜位置關(guān)系的能力,抓好“術(shù)中標(biāo)志性臟器”的認(rèn)定和識(shí)別這一關(guān)鍵性問(wèn)題,嚴(yán)格把握手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)短、減少出血、防止并發(fā)癥發(fā)生[11]。

2.2 術(shù)中護(hù)士配合 ①巡回護(hù)士配合要點(diǎn)。首先是要協(xié)助麻醉醫(yī)師進(jìn)行誘導(dǎo)麻醉,找準(zhǔn)恰當(dāng)?shù)撵o脈通道并在氣管內(nèi)進(jìn)行插管;然后要強(qiáng)調(diào)患者手術(shù)體位,調(diào)整好后使用固定架來(lái)綁住臀部和膝關(guān)節(jié);三是細(xì)節(jié)掌控。巡回護(hù)士應(yīng)當(dāng)協(xié)助醫(yī)師升高腰橋,調(diào)整手術(shù)床至合適體位。充分暴露腰部[12]。做好常規(guī)消毒鋪巾,連接調(diào)試儀器。此外還應(yīng)做好應(yīng)急準(zhǔn)備。②器械護(hù)士配合要點(diǎn)。首先是鋪設(shè)手術(shù)臺(tái)后,于患者臀部放置腹腔鏡器械(必須是用無(wú)菌巾制作的器械袋),嚴(yán)格避免術(shù)中更換器械的跌落污染;二是手術(shù)進(jìn)行過(guò)程中,依照手術(shù)步驟,主動(dòng)、準(zhǔn)確、及時(shí)地遞送手術(shù)器械,做到熟練、準(zhǔn)確無(wú)誤,能夠把各種材料和器械平穩(wěn)而迅速地遞送給主刀者。提前機(jī)敏靈活地準(zhǔn)備好各項(xiàng)所需器械。既要根據(jù)醫(yī)師需要補(bǔ)充所需物品,還要通過(guò)觀察顯示器來(lái)掌控手術(shù)的進(jìn)度;三是在手術(shù)結(jié)束的前后,協(xié)助巡回護(hù)士清點(diǎn)輔助材料(尤其是器械、紗布、縫針等細(xì)小材料),防止不應(yīng)發(fā)生的醫(yī)療事故。

2.3 手術(shù)要點(diǎn)分析 主刀醫(yī)生必須熟悉后腹腔鏡下的人體解剖結(jié)構(gòu),熟練掌握和運(yùn)用不同腹腔鏡器械的名稱、功能和安裝使用正確方法,確保熟知手術(shù)步驟,并要培養(yǎng)對(duì)手術(shù)操作的敏感性和預(yù)見(jiàn)性,并且確保術(shù)時(shí)目不離熒光屏能用到合適的器械[13];而術(shù)中配合的嫻熟程度直接關(guān)系到手術(shù)的穩(wěn)定性和安全性,配合術(shù)者的護(hù)士要精神高度集中,操作時(shí)確保手術(shù)器械的正確和及時(shí)傳遞。而關(guān)于患者體位,以安全、無(wú)損傷乃至盡量舒適為原則進(jìn)行患者的體位安置。因?yàn)檎_的手術(shù)體位才有助于術(shù)中暴露,提高主刀操作者的便捷度和順利度。

3 圍手術(shù)期手術(shù)相關(guān)配合分析

泌尿科手術(shù)較之其他手術(shù),感染可能性大,無(wú)論是手術(shù)中的操作,還是術(shù)前、手術(shù)后的相關(guān)配合都非常重要,要嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn)。

3.1 術(shù)前準(zhǔn)備 首先是準(zhǔn)備手術(shù)的器械。認(rèn)真檢查各種儀器性能,調(diào)節(jié)試用,確保達(dá)到待機(jī)狀態(tài)以備用;然后是術(shù)前訪視兼患者心理護(hù)理[14]。閱讀患者的病歷從而了解其一般情況,把握時(shí)間在術(shù)前1天訪視患者,詳細(xì)向其介紹此類手術(shù)的優(yōu)勢(shì),包括疼痛輕,無(wú)損傷,出血量少,恢復(fù)快等[14]。幫助患者克服恐懼的心理,增強(qiáng)患者的治療信心。同時(shí)要講解手術(shù)麻醉的注意事項(xiàng),讓患者及其家屬能夠理解和合作,以保證手術(shù)能夠順利進(jìn)行。

3.2 術(shù)中麻醉施用 首先要關(guān)注麻醉方式的選擇:麻醉應(yīng)當(dāng)盡可能減少CO2氣腹而導(dǎo)致的生理性改變、要以快速、有效為選擇標(biāo)準(zhǔn)和原則。在具體操作中,椎管內(nèi)的麻醉具有經(jīng)濟(jì)實(shí)惠和操作簡(jiǎn)便的優(yōu)點(diǎn),但無(wú)法避免CO2氣腹情況所引起的后膈神經(jīng)牽張所引發(fā)的明顯不適。而且氣腹之后因膈肌被上抬,往往會(huì)進(jìn)一步引發(fā)換氣和通氣不夠。在此情況下,如果是為了減少氣腹而采取大量應(yīng)用鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜藥物的處理方法,則可能會(huì)引起麻醉中的呼吸管理產(chǎn)生難度。因此根據(jù)筆者多年的臨床經(jīng)驗(yàn),關(guān)于后腹腔鏡手術(shù)建議不輕易選用椎管內(nèi)麻醉的麻醉方法,從而避開(kāi)不必要的血壓下降(一般是因阻滯平面過(guò)廣所致)、不能自如地控制通氣等等弊端。最佳處理方法為氣管插管之下的全身麻醉。既可以靈活控制手術(shù)患者的呼吸,確保足夠的氧氣吸入和CO2等廢氣排出,又便于控制麻醉的實(shí)施程度,維持患者體內(nèi)的循環(huán)穩(wěn)定,從諸多方面來(lái)保證患者安全。

其次是做好麻醉中的監(jiān)測(cè)工作。具體既包括SpO2、血壓監(jiān)測(cè)、心電圖監(jiān)測(cè)等常規(guī)項(xiàng)目,還包含PETCO2、氣道壓力、通氣量等呼吸力學(xué)方面的指標(biāo)監(jiān)測(cè);在手術(shù)持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)、手術(shù)較大的情況下,還應(yīng)當(dāng)增加對(duì)中心靜脈壓和直接動(dòng)脈壓的監(jiān)測(cè),根據(jù)各項(xiàng)監(jiān)測(cè)指標(biāo)的記錄結(jié)果來(lái)進(jìn)行及時(shí)的處理。

三是做好麻醉操作中的管理。后腹腔鏡手術(shù)對(duì)于患者呼吸的管理尤其關(guān)鍵,需要在手術(shù)中嚴(yán)格謹(jǐn)慎地監(jiān)測(cè)氣道壓變化。不定時(shí)檢查氣管的插管位置正確與否,看氣腹的壓力有沒(méi)有保持在正常的范圍,呼吸的回路有沒(méi)有出現(xiàn)扭曲。要注意觀察和檢查,嚴(yán)防膈肌損傷,以避免造成氣胸。一旦出現(xiàn)腹腔充氣過(guò)度的狀況,要馬上向手術(shù)醫(yī)師匯報(bào),并盡快處理。特別指出的兩類患者,其一是對(duì)于術(shù)前檢查出伴有高血壓病的患者,因?yàn)闅飧巩a(chǎn)生之后對(duì)于腔靜脈和腹主動(dòng)脈產(chǎn)生壓迫,后負(fù)荷的迅速增高將直接帶來(lái)心率變快、血壓明顯升高,應(yīng)當(dāng)對(duì)此類患者給予格外關(guān)注;其二是以糖尿病為代表的術(shù)前呈現(xiàn)內(nèi)分泌異常情況的患者,因?yàn)槭中g(shù)的刺激會(huì)在一定程度上使血糖增高,因此在手術(shù)中必須要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血糖,必要時(shí)可以通過(guò)注射胰島素來(lái)調(diào)整血糖值。

3.3 術(shù)后觀察 首先是對(duì)患者的照顧。麻醉完全解除之后,將患者用手術(shù)專用平車送回病房。動(dòng)作盡量保持輕柔,嚴(yán)禁劇烈搬動(dòng)以免引起出血或碰傷[15]。送回病房后要保持對(duì)患者的隔天觀察和詢問(wèn),觀察患者恢復(fù)狀態(tài)并嚴(yán)格記錄;其次是器械保養(yǎng)方面。鑒于腹腔鏡器械的精密性,需保證在用后以正確的方法來(lái)清洗和維護(hù)(最佳的消毒方法是采用氣體消毒滅菌[16]),設(shè)立專人保養(yǎng)腹腔鏡手術(shù)器械,定期檢查并做好登記。

4 結(jié)論

后腹腔鏡手術(shù)技術(shù)不僅療效較好,而且手術(shù)創(chuàng)口較小、創(chuàng)傷輕、痛苦小、恢復(fù)快。被稱作是近幾十年來(lái)外科學(xué)領(lǐng)域的最大飛躍。因此該項(xiàng)手術(shù)技術(shù)在臨床中得到了一致的口碑和好評(píng),并被迅速地推廣。伴隨著手術(shù)醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)積累和相關(guān)配套設(shè)備的換代完善,從而實(shí)現(xiàn)技術(shù)水平的提高,相信在泌尿外科領(lǐng)域,腹腔鏡手術(shù)將會(huì)應(yīng)用得更加廣泛,成為經(jīng)典的泌尿外科手術(shù)方法之一。

[1] 彭紅,張邯紅.腹腔鏡下肝臟切除術(shù)的手術(shù)配合[J].中華護(hù)理雜志,2004,39(3):218-219.

[2] 周培萱,劉玳王宣.手輔助電視胸腔鏡食管癌切除術(shù)的手術(shù)配合[J].中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志:上旬版,2006,22(8):34-35.

[3] 季建萍.婦科腹腔鏡手術(shù)的護(hù)理配合[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2009,29(6):67.

[4] 馬潞林,那彥群.減少腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥,推動(dòng)我國(guó)腹腔鏡泌尿外科發(fā)展[J].中國(guó)微創(chuàng)外科雜志,2010,4(2):89-90.

[5] 高鵬,裴軍,黃海云.腹腔鏡腎囊腫去頂、引流術(shù)二種入路的手術(shù)體會(huì)[J].中國(guó)內(nèi)鏡雜志,2009,9(3):53-54.

[6] 李勇,劉忠元,張劍波.泌尿外科腹腔鏡手術(shù)的體會(huì)[J].腹腔鏡外科雜志,2010,12(4):134-137.

[7] 葉章群,張旭,陳忠.腹腔鏡在泌尿外科的應(yīng)用[J].臨床泌尿外科雜志,2010,16(3):99-100.

[8] 鄭立民,楊柳,馬志明.后腹腔鏡泌尿外科手術(shù)92例報(bào)告[J].昆明醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2009,27(6):70-72.

[9] 土應(yīng)果,李智斌,楊光映,等.后腹腔鏡技術(shù)在泌尿外科中的應(yīng)用[J].云南醫(yī)藥,2009,(6):562-564.

[10] 郭應(yīng)祿.泌尿外科內(nèi)鏡診斷治療學(xué)[M].北京:北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社,2009:243-244.

[11] 郭應(yīng)祿.泌尿外科內(nèi)鏡診斷治療學(xué)[M].北京:北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社,2010:191.

[12] 梁秋梅,黃莉燕.后腹腔鏡腎上腺切除術(shù)的圍手術(shù)期護(hù)理[J].全科護(hù)理,2009,7(7):1703-1704.

[13] Rubinstein M,Gill IS,Aron M,et al.Prospective,Randomized comparison of transperitoneal versus retroperitoneal laparoscopic adrenalectomy[J].J Urol,2005,174(2):442 -445.

[14] Virseda JA,Ruiz-Mondéjar R,Donate MJ,et al. Transperitoneal laparoscopic adrenalectomy [J].Actas Urológicas Espaolas:English Edition,2011,35(9):546-551.

[15] Raffaele Pugliese,Marco Boniardi,Fabio Sansonna,et al. Outcomes of laparoscopic adrenalectomy.Clinical experience with 68 patients[J].Surgical Oncology,2009,17(1): 49-57.

[16] Lucía Martínez Lesquereux,JoséAntonio Pual,Jesús Pedro Paredes Cotoré,et al.Laparoscopic adrenalectomy: Presentation of 43 cases[J].Cirugía Espaola:English Edition,2010,87(3):159-164.