潘春秋,韋彩捌,趙繼春

(廣西河池市人民醫(yī)院,右江民族醫(yī)學(xué)院附屬河池醫(yī)院外一科,廣西 河池 547000 E-mail:panchuqiu@sina.com)

重癥急性膽管炎(Acute Cholangitisof Seversetype,ACST)是外科常見的嚴(yán)重急腹癥,起病急、變化快、病死率高,及時(shí)有效地解除膽道梗阻并通暢引流,是治療ACST的最重要、最基本的方法[1]。自2009年1月起我科通過C臂機(jī)透視引導(dǎo)下行皮肝穿刺膽道引流術(shù)(Percutaneous transhepatic cholangio/biliary drainage,PTCD)治療ACST,取得良好的效果,現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下:

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009年1月～2011年12月入住我科治療的ACST患者40例,其中男17例,女23例;年齡38～80歲,平均(50.6±5.79)歲;病程2天～20年,平均7.6年;入院時(shí)患者均有畏寒、發(fā)熱、腹痛等臨床表現(xiàn),23例患者有明顯休克征象;病因:膽總管結(jié)石26例,肝內(nèi)膽管結(jié)石3例,膽總管蛔蟲1例,膽管狹窄2例,壺腹部肝癌2例、肝癌3例、胰腺癌3例。

1.2 方法 患者經(jīng)輸液、抗休克治療一般情況好轉(zhuǎn)后送介入室在C臂機(jī)透視引導(dǎo)下行PTCD。穿刺前超聲定位選擇適宜的靶膽管,患者取仰臥位,穿刺時(shí)囑患者暫停呼吸,取右側(cè)第8～9肋間腋中線為穿刺點(diǎn),穿刺針在電視監(jiān)視下迅速刺入預(yù)選擇的膽管,引入0.018inch導(dǎo)絲,沿導(dǎo)絲引入PTCD套盒自帶穿刺導(dǎo)管,退出內(nèi)芯鋼管、外套管和細(xì)導(dǎo)絲,用擴(kuò)張管擴(kuò)張后引入泥鰍導(dǎo)絲,反復(fù)超選擇性盡量通過梗阻端或狹窄段,換入硬導(dǎo)絲,再次擴(kuò)張穿刺道后,置入8F單豬尾引流管,使引流管側(cè)孔位于梗阻端或狹窄段上、下方,使膽汁順利從導(dǎo)管內(nèi)流出。

2 結(jié)果

40例患者均成功行PTCD,一步穿刺成功22例(55.00%),余18例采用二步法成功穿刺,無一例發(fā)生膽汁性腹膜炎、腹腔內(nèi)出血等穿刺置管所致的嚴(yán)重并發(fā)癥;術(shù)后引流效果好,待患者病情穩(wěn)定后根據(jù)梗阻病因行膽囊切除加膽總管切開取石術(shù)26例,膽總管切開取石加肝葉切除3例,膽總管切開取蛔蟲1例,根治性胰十二指腸切除2例,膽管金屬支架置放8例,所有病例均痊愈出院。

3 護(hù)理

3.1 術(shù)前護(hù)理

3.1.1 休克護(hù)理 本組23例入院時(shí)呈休克狀態(tài),患者精神緊張、面色蒼白、四肢濕冷、脈搏細(xì)速99～146次/min,血壓下降12.54～9.13/7.67～5.26kPa,其中1例患者出現(xiàn)精神興奮、躁動(dòng)不安;6例患者外周體溫低?；颊呷朐汉笱杆俳㈧o脈輸液通路,在短時(shí)間內(nèi)輸入足量的液體以補(bǔ)充血容量,改善微循環(huán),糾正休克,持續(xù)給氧4～6L/min,遵醫(yī)囑給予抗菌藥、血管活性藥。本組23例休克患者均先采用16號(hào)靜脈穿刺針建立1條外周靜脈輸液通路后,立即行鎖骨下深靜脈置管輸液及監(jiān)測中心靜脈壓,并根據(jù)中心靜脈壓隨時(shí)調(diào)整輸液速度。應(yīng)用多參數(shù)監(jiān)護(hù)儀動(dòng)態(tài)監(jiān)測生命體征變化,觀察患者意識(shí)、神志改變,注意腹痛性質(zhì)、進(jìn)展,留置尿管監(jiān)測并記錄每小時(shí)尿量。

3.1.2 心理護(hù)理 手術(shù)無論大小對患者而言都是一種心理應(yīng)激。由于對手術(shù)知識(shí)的缺乏,對手術(shù)安全的擔(dān)憂,對手術(shù)醫(yī)師技術(shù)的疑慮等都會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)緊張、焦慮、恐懼等心理。術(shù)前評(píng)估分析患者心理狀態(tài),詳細(xì)講解PTCD手術(shù)目的、方法、優(yōu)點(diǎn)、術(shù)中配合要點(diǎn)及注意事項(xiàng),術(shù)后可能出現(xiàn)的不適等,增強(qiáng)患者及其家屬對疾病和手術(shù)相關(guān)知識(shí)的認(rèn)知,以減輕其焦慮等心理負(fù)擔(dān),并根據(jù)其個(gè)性特征進(jìn)行針對性的心理疏導(dǎo)。

3.2 術(shù)后護(hù)理

3.2.1 嚴(yán)密監(jiān)測病情變化 PTCD術(shù)后患者需臥床24h,嚴(yán)密觀察患者神志改變,監(jiān)測血壓、脈搏、呼吸、心率變化,防止休克的再發(fā)生,本組23例患者入院時(shí)出現(xiàn)休克征象,經(jīng)積極抗休克治療,病情穩(wěn)定后行PTCD,無發(fā)生再休克。密切觀察患者腹部體征,腹痛癥狀有無改善緩解或加重、緩解狀況,警惕內(nèi)出血、膽汁性腹膜炎的發(fā)生。血壓平穩(wěn)6h給予半坐臥位,以利于膽汁引流。

3.2.2 PTCD引流管護(hù)理 ①有效固定,保持引流通暢:患者回房后用別針將引流袋固定于右側(cè)衣服下擺,翻身時(shí)或下床活動(dòng)時(shí)應(yīng)注意保持引流袋低于引流出口下方,以免膽汁返流引起感染。注意勿使引流管打折、扭曲、受壓、阻塞和滑脫,定時(shí)擠壓引流管保持引流通暢,每日用0.9%氯化鈉注射液100ml加慶大霉素8萬u或甲硝唑注射液100ml低壓膽道沖洗,每天2次,如有堵塞應(yīng)在嚴(yán)格無菌操作下用0.9%氯化鈉注射液50ml沖洗,經(jīng)沖洗后仍不通暢應(yīng)報(bào)告醫(yī)生,必要時(shí)在C臂機(jī)透視引導(dǎo)下調(diào)整或更換導(dǎo)管。②觀察并記錄引流液的顏色、性狀和量:PTCD術(shù)后1～2天引流液呈血性,有絮狀物等引出,第3天后逐漸轉(zhuǎn)為墨綠色-淡黃色-金黃色。正常成人每日分泌膽汁800～1200ml[2],膽汁引流量每日在200～1 200ml,若引流量突然減少或24h＜100ml[3],排除經(jīng)內(nèi)引流流入腸腔中外,要考慮引流管可能堵塞或脫落,應(yīng)及時(shí)行膽管沖洗和及時(shí)造影檢測;拔管前應(yīng)行引流管夾閉實(shí)驗(yàn)證實(shí)拔管安全后再行拔管。

3.2.3 并發(fā)癥的觀察和護(hù)理 PTCD主要的并發(fā)癥有出血、膽汁漏、引流不暢、引流管脫落等[4]。①膽道出血:出血多由于肝包膜、膽管內(nèi)及肝實(shí)質(zhì)內(nèi)血管豐富,穿刺路徑長損傷血管所致,術(shù)后加強(qiáng)巡視病房,嚴(yán)密觀察患者腹部體征,監(jiān)測引流液的性質(zhì)、量,遵醫(yī)囑按時(shí)給予止血藥。PTCD術(shù)后1～2天可引出少量血性液,不需特殊處理,一般均可自行停止,若出血時(shí)間長、量多,患者血壓下降,要警惕有出血的可能,應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生給予止血、輸血、抗休克等處理。本組無一例患者有出血發(fā)生。②膽汁漏:膽汁漏是PTCD常見并發(fā)癥,主要原因?yàn)樾g(shù)中損傷膽管或引流管放置不當(dāng)、術(shù)后引流管堵塞所致。膽汁漏時(shí)患者可出現(xiàn)右上腹或全腹痛、寒戰(zhàn)、高熱,嚴(yán)重可出現(xiàn)壓痛、反跳痛等腹膜炎體征,膽汁引流量減少,膽汁從穿刺口滲出等。術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密觀察穿刺口敷料有無滲液,滲液顏色、量,觀察患者有無腹痛、腹脹等,如有腹痛注意疼痛部位、性質(zhì)。本組2例患者出現(xiàn)引流管周圍敷料膽汁滲濕,經(jīng)密切觀察腹部體征和及時(shí)更換敷料等處理,2天后滲漏停止,無腹痛腹脹現(xiàn)象。③引流不暢、引流管脫落:術(shù)后做好引流管護(hù)理,保持引流通暢,防止引流管脫落。本組無一例患者引流管脫落。

3.2.4 健康教育 術(shù)后加強(qiáng)對患者進(jìn)行疾病相關(guān)知識(shí)的健康教育,告知引流管的重要性,指導(dǎo)患者固定引流袋的位置,如何防止引流管脫落及保持引流通暢的方法和注意事項(xiàng)。告知因膽汁外流后,機(jī)體對脂肪的消化耐受力下降,應(yīng)給予低脂飲食,忌高脂飲食,以免導(dǎo)致消化不良。飲食從無脂流質(zhì)→無脂半流質(zhì)→低脂普食逐步過渡,鼓勵(lì)進(jìn)食優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)和富含鉀、鎂、鈣等微量元素的食物,新鮮蔬果榨汁食用,以促進(jìn)膽鹽的吸收;多飲水以稀釋和排出尿液中沉積的膽鹽。

4 體會(huì)

ACST的基本病理改變是膽道的梗阻和感染,而抗休克及抗感染藥物在膽道梗阻未解除的情況下往往難于奏效,早期膽道引流減壓是降低ACST病死率的關(guān)鍵措施[5]。PTCD是一種簡單、安全、微創(chuàng)治療ACST的有效措施,在患者確診ACST入院后,應(yīng)立即進(jìn)行抗休克糾正微循環(huán),補(bǔ)充電解質(zhì)、維持酸堿平衡,給予有效抗菌藥物等使機(jī)體癥狀得以糾正和控制后立即行PTCD膽道減壓,PTCD治療期間,精心的護(hù)理和健康教育是防止并發(fā)癥發(fā)生的重要保證。

[1] 黃慶錄,鐘醒懷,覃洪斌,等.經(jīng)皮肝穿刺膽道引流術(shù)在重癥急性膽管炎治療中的應(yīng)用[J].中國現(xiàn)代普通外科進(jìn)展, 2011,41(10):834-835.

[2] 施海彬.介入放射診療策略[M].北京:科學(xué)技術(shù)出版社, 2008:233-234.

[3] 赫文黔,丁憲群,楊媛媛.經(jīng)皮經(jīng)肝膽道引流術(shù)后護(hù)理體會(huì)[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2007,22(15):1430-1431.

[4] 柴文曉,車明,鄭寧剛,等.經(jīng)皮肝穿膽管引流術(shù)的常見并發(fā)癥及防治[J].中國介入影像與治療學(xué),2011,8(1):26-29.

[5] 黃進(jìn)放.重癥急性膽管炎86例治療體會(huì)[J].右江民族醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2005,27(1):71-72.