陳小玲

(廣西欽州市第二人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科,廣西 欽州 535000 E-mail:cxl2874219@163.com)

腦過度灌注綜合征(CHS)是腦血管狹窄支架置入術(shù)后一種常見而嚴(yán)重的并發(fā)癥,常表現(xiàn)為頭痛、局部性和(或)全身性震顫,嚴(yán)重者可出現(xiàn)治療側(cè)腦出血[1]。多發(fā)生在術(shù)后3周內(nèi),也有時(shí)間更長(zhǎng)的報(bào)道。隨著頸動(dòng)脈成形和支架植入術(shù)的廣泛開展,相關(guān)的病例報(bào)道逐漸增多。其術(shù)后的發(fā)生率在1.1%～6.8%之間。本院神經(jīng)內(nèi)科自2007年11月開展全腦血管造影以來,先后為12例患者行腦血管狹窄支架置入術(shù),其中1例出現(xiàn)CHS,經(jīng)及時(shí)處理及精心護(hù)理,患者癥狀消失,康復(fù)出院?，F(xiàn)將護(hù)理體會(huì)介紹如下。

1 病例介紹

患者,男,67歲。因反復(fù)頭暈,右側(cè)肢體活動(dòng)無力1個(gè)月擬診短暫性腦缺血發(fā)作入院。既往有高血壓病史多年,不規(guī)則服藥治療,有高血脂,無糖尿病病史。入院查體:病人神志清,血壓23.99/13.33kPa,心肺檢查正常,四肢肌張力正常,肌力5級(jí)。輔助檢查:頸內(nèi)血管B超示兩側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成,左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈起始部次全閉塞,TCD示左側(cè)頸動(dòng)脈血流速較右側(cè)頸動(dòng)脈低,頭顱MRI示顱內(nèi)半卵圓中心多發(fā)性腔隙性腦梗死,DSA腦血管造影證實(shí)為大腦主干血管狹窄,左側(cè)頸動(dòng)脈起始部次全閉塞。擬行全腦血管造影支架置入術(shù),予完善術(shù)前各項(xiàng)治療:常規(guī)口服腸溶阿司匹林100mg,每天1次,低分子肝素鈣5 000IU每12h 1次腹壁下皮下注射,術(shù)前3天每天微泵輸入尼莫同10mg(0.5mg/h)等。在局麻下行全腦血管造影支架置入術(shù),手術(shù)順利。術(shù)后持續(xù)微泵輸入尼莫同10mg(0.5～1mg/h),口服腸溶阿司匹林100mg和氯吡格雷75mg,每天1次。嚴(yán)格控制血壓,監(jiān)測(cè)生命體征,做好全腦血管造影圍手術(shù)期護(hù)理?；颊哂谛g(shù)后第3天出現(xiàn)頭暈、頭痛、嘔吐、癲癇發(fā)作,查血壓23.46/13.06kPa,呈嗜睡狀。急查頭顱MRI和入院前頭顱MRI結(jié)果對(duì)比基本一致,頸部血管B超示左側(cè)頸動(dòng)脈支架血流通暢,TCD示左側(cè)頸動(dòng)脈血流速較右側(cè)頸動(dòng)脈高,復(fù)查凝血功能正常,考慮CHS,立即給予20%甘露醇125ml快速靜脈點(diǎn)滴,Q12h 1次,吸氧、控制血壓、止痛、鎮(zhèn)靜、抗癲癇、依達(dá)拉奉清除自由基等處理,2天后患者癥狀消失,連續(xù)觀察1周后癥狀無發(fā)作,康復(fù)出院,院外隨診1個(gè)月無發(fā)作。

2 護(hù)理體會(huì)

2.1 心理護(hù)理 術(shù)前向患者及家屬解釋腦血管造影及治療的必要性、手術(shù)方式及注意事項(xiàng),教會(huì)患者自我放松的方法,針對(duì)個(gè)體情況進(jìn)行針對(duì)性心理護(hù)理,消除患者的顧慮及緊張情緒,以取得其良好的配合,使手術(shù)順利進(jìn)行。

2.2 術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備 術(shù)前做好血、肝、腎功能,出凝血時(shí)間、血糖及心電圖、頸部血管B超、TCD、MRI等各項(xiàng)檢查,以了解患者的全身情況,做好全面的術(shù)前評(píng)估,排除造影劑的禁忌證。術(shù)前囑患者禁食、禁飲6h,行碘過敏試驗(yàn)、雙側(cè)腹股溝及會(huì)陰部區(qū)備皮,訓(xùn)練患者床上大小便等。

2.3 術(shù)前用藥 術(shù)前常規(guī)測(cè)量血壓,若血壓過高則給予降壓,以穩(wěn)定病情。術(shù)前30min遵醫(yī)囑給予魯米那0.1g肌肉注射,并于插管的對(duì)側(cè)肢體建立留置針靜脈通道。

2.4 術(shù)后護(hù)理

2.4.1 病情觀察 術(shù)后給予24h心電監(jiān)護(hù),注意心率、心律、血壓變化。加強(qiáng)巡視,嚴(yán)密觀察神經(jīng)系統(tǒng)癥狀如神志、生命體征、瞳孔及肢體活動(dòng)等,觀察原發(fā)癥狀有無加重及是否有新發(fā)癥狀出現(xiàn)。如患者出現(xiàn)額顳部、眼眶周圍的搏動(dòng)性頭痛、惡心、嘔吐、意識(shí)障礙、癲癇發(fā)作等癥狀時(shí),應(yīng)警惕CHS發(fā)生,立即報(bào)告醫(yī)生,給予相應(yīng)處理。

2.4.2 控制血壓 密切觀察血壓變化,嚴(yán)格控制血壓,血壓控制在16.00～18.66/9.33～12.00kPa,避免波動(dòng)范圍過大,偏低或偏高都可能出現(xiàn)CHS。術(shù)后及時(shí)遵醫(yī)囑補(bǔ)充液體,囑病人多飲水及進(jìn)食易消化的食物,避免血壓過低。囑患者保持情緒穩(wěn)定,避免使血壓升高的各種因素,如屏氣、劇烈咳嗽、用力排便、打噴嚏等誘發(fā)因素。同時(shí)準(zhǔn)備好搶救藥物和器材,以備急用。

2.4.3 癥狀護(hù)理 頭痛是CHS最常見的早期癥狀,往往先于癲癇出現(xiàn)。注意觀察患者頭痛的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間,是否伴隨嘔吐。如出現(xiàn)頭痛劇烈、嘔吐頻繁、煩躁不安和意識(shí)遲鈍、嗜睡、雙側(cè)瞳孔不等大、血壓急驟升高、脈搏緩慢,即為腦疝前驅(qū)癥狀,應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生,給予搶救處理。出現(xiàn)癲癇發(fā)作時(shí),應(yīng)做好安全護(hù)理,防止墜床、外傷、窒息等護(hù)理并發(fā)癥發(fā)生。

2.4.4 穿刺部位的觀察及護(hù)理 因術(shù)中使用肝素,穿刺部位不易止血,術(shù)后穿刺部位用彈力繃帶加壓包扎8h,右下肢制動(dòng)、保持肢體伸直8～12h,囑患者絕對(duì)臥床休息24h方可下床活動(dòng),避免劇烈咳嗽,床上大小便、床上活動(dòng)時(shí)應(yīng)按壓穿刺點(diǎn),以免穿刺部位出血。注意觀察穿刺部位是否有滲血、血腫及瘀斑,觀察術(shù)側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況及皮膚溫度,若穿刺部位滲血應(yīng)及時(shí)處理。鼓勵(lì)患者多飲水,以促進(jìn)造影劑排泄,減輕對(duì)腎臟的損害。

2.4.5 藥物護(hù)理 患者術(shù)后給予抗凝治療,抗凝期間應(yīng)定期檢查患者凝血象,以便監(jiān)測(cè)患者凝血功能的變化,及時(shí)調(diào)整抗凝藥物的劑量,同時(shí)注意觀察患者有無出血傾向,如有無皮膚出血點(diǎn)、傷口滲血、牙齦出血及黑便等。為避免遲發(fā)性腦血管痙攣的發(fā)生,術(shù)后常規(guī)應(yīng)用尼莫同,靜脈輸注尼莫同時(shí)要用輸液泵,輸入速度一般為0.5～1.0mg/h,或根據(jù)血壓調(diào)整輸入速度,嚴(yán)密觀察血壓變化,以防血壓驟降。

2.4.6 出院指導(dǎo) 患者出院時(shí)將醫(yī)生書寫的出院記錄黏帖于門診病歷上,里面有詳細(xì)的住院經(jīng)過、出院后注意事項(xiàng)、出院帶藥及病房和醫(yī)生的聯(lián)系電話,出院時(shí)交給患者,以便聯(lián)系。囑患者堅(jiān)持服用阿司匹林、氯吡格雷及降壓藥物,不能隨意停服或漏服。定期監(jiān)測(cè)血壓變化,注意有無出血傾向,例如鼻出血、牙齦出血、皮下出血等;告知患者不要用力按摩頸部和頭部,防止支架塌陷。注意休息,勞逸結(jié)合,平衡飲食。定期復(fù)診(術(shù)后1、3、6個(gè)月),復(fù)查頸部血管彩超、TCD,觀察手術(shù)效果。同時(shí),告知患者若出現(xiàn)頭痛、嘔吐、癲癇發(fā)作及局部神經(jīng)功能缺損等CHS先兆癥狀時(shí)應(yīng)及時(shí)就診。

3 CHS的救治

當(dāng)可疑發(fā)生CHS,如偏側(cè)頭痛、血壓急劇上升、癲癇發(fā)作及局部神經(jīng)功能缺損(偏癱、失語)等時(shí),應(yīng)及時(shí)行頸部血管B超、TCD、MAI灌注成像檢查,一旦確診,立即給予脫水降顱壓、降血壓、吸氧、心電監(jiān)護(hù),絕對(duì)臥床休息等對(duì)癥處理。本例患者在出現(xiàn)CHS時(shí),由于及時(shí)發(fā)現(xiàn)并正確處理,病情迅速好轉(zhuǎn),最后康復(fù)出院。

4 討論

CHS是一種病死率和致殘率較高的并發(fā)癥。其發(fā)病機(jī)制與長(zhǎng)期血流灌注導(dǎo)致的腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)功能混亂有關(guān)。CHS的發(fā)生是由于血管狹窄被突然解除后腦血流量增高所致,特別對(duì)于高度狹窄血管的支架置入可能會(huì)導(dǎo)致灌注區(qū)的急性過度灌注[2]。況且,頸動(dòng)脈狹窄術(shù)后患者動(dòng)脈血管狹窄的改善程度與支架置入前頸動(dòng)脈狹窄的程度呈正相關(guān)關(guān)系[3]。為預(yù)防并早期發(fā)現(xiàn)該并發(fā)癥的發(fā)生,術(shù)前應(yīng)做好全面評(píng)估,術(shù)中嚴(yán)密監(jiān)護(hù),術(shù)后充分控制血壓,密切觀察病情變化,及時(shí)行頸部血管B超、TCD、MRI灌注成像檢查評(píng)估局部血流。一旦發(fā)現(xiàn)異常情況,應(yīng)高度警惕此種并發(fā)癥的發(fā)生,積極給予相應(yīng)的搶救處理,以減少病死率和致殘率,提高手術(shù)成功率。

[1] 李艷紅,姜衛(wèi)劍.頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄血管重建術(shù)后過度灌注綜合癥[J].國(guó)家外科學(xué):腦血管疾病分冊(cè),2004,12(5):330 -333.

[2] 李森茂,凌峰,繆中榮,等.頸動(dòng)脈狹窄內(nèi)支架治療并發(fā)癥臨床分析[J].中國(guó)腦血管病雜志,2005,2(2):56-61.

[3] 王君,李保民,李生,等.頸動(dòng)脈支架置入術(shù)后血流動(dòng)力學(xué)變化的相關(guān)因素分析[J].中國(guó)現(xiàn)代神經(jīng)疾病雜志,2005,5 (2):88-92.