吳強(qiáng)初,勞貴昌,林樹體

(廣西欽州市第一人民醫(yī)院骨科,廣西 欽州 535000 E-mail:gxqzwuqiangchu@163.com)

腰椎間盤突出是臨床常見的疾病,是下腰痛的主要原因之一。隨著腰椎間盤突出手術(shù)的廣泛開展,復(fù)發(fā)性腰椎間盤突出合并腰椎不穩(wěn)癥病例不斷出現(xiàn)[1]。作者于2006年10月～2010年1月,對(duì)29例此類患者進(jìn)行了后路減壓顆粒骨植骨融合釘棒內(nèi)固定術(shù),現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料 本組病例29例,男17例,女12例。年齡36～65歲,平均55.5歲。初次手術(shù)節(jié)段:L4/518例,L5/S17例, L4/5加L5/S14例。初次手術(shù)方式:單側(cè)椎板開窗15例,雙側(cè)椎板開窗10例,半椎板切除3例,全椎板1例。兩次手術(shù)間隔時(shí)間6個(gè)月～2年3個(gè)月,平均9.5個(gè)月。本組病例均有不同程度的下腰痛或下肢放射痛,11例并有間歇性跛行。影像學(xué)檢查:有相應(yīng)的腰椎間盤突出,動(dòng)力性X線腰椎側(cè)位片示相應(yīng)椎體滑移＞3mm,椎間隙角度≥15°。

1.2 方法 患者取俯臥于弓形架上,沿原切口進(jìn)入,適當(dāng)向頭、尾兩側(cè)沿長(zhǎng),由上下端正常組織剝離椎旁肌向復(fù)發(fā)間隙處匯合,顯露病變節(jié)段,上、下椎板及相應(yīng)關(guān)節(jié)突。確定進(jìn)針點(diǎn),在C臂X光機(jī)的監(jiān)控下在需要固定的椎體植入椎弓根螺釘。本組29例均采用全椎板減壓。切除肥厚黃韌帶,顯露硬膜及神經(jīng)根,并向內(nèi)側(cè)牽開保護(hù),摘除突出的髓核組織及椎體后緣骨突,擴(kuò)大側(cè)隱窩及神經(jīng)根管分離粘連,徹底解放神經(jīng)根和馬尾的壓迫。安放釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定,固定牢固后,將病變節(jié)段上下椎體橫突兩側(cè)均粗糙化,將原減壓所得骨塊去除軟組織,絞碎成顆粒狀,植于橫突間及椎體側(cè)方。量少時(shí)取自體髂骨補(bǔ)充,術(shù)后臥床休息,傷口引流1～2天,3天后行直腿抬高鍛煉, 12天拆線,4周后帶腰圍或支具下床活動(dòng)。

2 結(jié)果

29例患者原手術(shù)部位均有不同程度粘連,復(fù)發(fā)突出部位,同節(jié)段同側(cè)10例,同節(jié)段對(duì)側(cè)2例,中央突出5例,相鄰節(jié)段2例,同節(jié)段合并相鄰節(jié)段6例,另4例原為兩節(jié)段突出二次手術(shù)仍為相同兩節(jié)段突出,術(shù)后病理檢查均為椎間盤組織。有6例病例在馬尾及神經(jīng)根粘連較重,分離困難,術(shù)后出現(xiàn)腦脊液漏,經(jīng)引流2～3天引流液淡化后夾管24h,患者無不適主訴后拔除引流管,嚴(yán)密縫合引流口,6例傷口全部Ⅰ期愈合。有2例患者出現(xiàn)因皮下脂肪液化,換藥7～8天后,Ⅱ期縫合后愈合。

有1例患者術(shù)后出現(xiàn)腰骶部及下肢癥狀改善不明顯,另1例訴癥狀加重,經(jīng)脫水、激素及神經(jīng)藥物配合理療,功能鍛煉后改善。另27例病例疼痛癥狀術(shù)后均有較大改善,麻木癥狀2～3個(gè)月后逐漸明顯緩解。隨訪用漢化OSWestry功能障礙指數(shù)評(píng)估[2],除去性功能評(píng)估總分 45分,術(shù)前指數(shù)為(54.12± 12.39),術(shù)后指數(shù)為(21.36±7.48),患者的滿意度為81.30%。術(shù)后6～12個(gè)月復(fù)查X線可見植骨灶骨出現(xiàn)融合。1例8個(gè)月復(fù)查X線可見1枚椎弓根釘斷釘,但該病例12個(gè)月復(fù)查X線仍見植骨灶骨出現(xiàn)明顯融合,未見松動(dòng)滑脫。

3 討論

3.1 復(fù)發(fā)性腰椎間盤突出癥是指腰椎間盤摘除手術(shù)后癥狀緩解至少6個(gè)月以上,其后再現(xiàn)同一節(jié)段同側(cè)或?qū)?cè)間盤的再次突出[3]。復(fù)發(fā)性腰椎間盤突出癥發(fā)生的原因是多樣的、復(fù)雜的。常見的原因有[4]:①診斷及定位錯(cuò)誤;②椎間盤切除不徹底;③術(shù)中檢查不仔細(xì),操作粗暴;④忽視了多平面腰椎間盤突出;⑤對(duì)合并腰椎管狹窄及神經(jīng)根管狹窄認(rèn)識(shí)不足等。而傳統(tǒng)的腰椎間盤突出的手術(shù)是后路的椎板開窗或半椎板或全椎板切除,突出椎間盤摘除術(shù),對(duì)脊柱的中、后柱均有不同程度破壞,影響脊柱的穩(wěn)定性,所以醫(yī)源性因素導(dǎo)致腰椎不穩(wěn)定也在引起腰椎間盤突出復(fù)發(fā)過程中起重要作用[5],椎板切除范圍越大,術(shù)后腰椎的穩(wěn)定性越差,在應(yīng)力作用下加速殘余間盤的退變,為再突出重要原因之一。另外術(shù)后的瘢痕粘連,易致神經(jīng)根管醫(yī)源性狹窄,加重癥狀。

3.2 復(fù)發(fā)性腰椎間盤突出治療上應(yīng)徹底減壓,并盡量摘除殘存腰椎間盤[6]。因初次手術(shù)會(huì)導(dǎo)致不同程度的瘢痕粘連,解剖結(jié)構(gòu)的紊亂,所以再次手術(shù)時(shí)應(yīng)從上下兩端正常組織分入,以免錯(cuò)傷馬尾及神經(jīng)根。本組全部行全椎板減壓,有以下優(yōu)點(diǎn):①全椎板后路切除可提供比半椎板或開窗更大的手術(shù)野,可清楚顯露馬尾神經(jīng)根,避免再手術(shù)因解剖紊亂或瘢痕粘連造成誤傷;②全椎板切除減壓充分,符合復(fù)發(fā)性腰椎間盤治療上徹底減壓的原則;③可提供更多的骨質(zhì),供下一步顆粒骨植骨融合使用;④已行橫突間植骨融合的前提下,全椎板減壓對(duì)腰椎穩(wěn)定性的影響不大。在切除全椎板及摘除殘存腰椎間盤的基礎(chǔ)上還要擴(kuò)大神經(jīng)根管,松解馬尾神經(jīng)根的瘢痕粘連,切除椎體后緣的骨突或鈣化的后縱韌帶,才能達(dá)到徹底減壓的目的。

3.3 椎弓根釘內(nèi)固定技術(shù)不斷改進(jìn),目前已成為腰椎后路固定的首選,本組病例使用的釘棒內(nèi)固定系統(tǒng),操作簡(jiǎn)便,對(duì)病變不穩(wěn)的節(jié)段有很好的固定,創(chuàng)造一個(gè)穩(wěn)定的環(huán)境,提高植骨融合率。顆粒骨植骨有以下優(yōu)點(diǎn)[7]:①顆粒狀骨體積小,易于血管盡快長(zhǎng)入,表面積大,表面存活細(xì)胞多,從而易發(fā)揮骨的誘導(dǎo)作用。②顆粒骨可使宿主骨更容易向移植骨替代爬行。③移植骨的順應(yīng)性或彈性在載荷下可發(fā)生形變,刺激骨生長(zhǎng)。所以顆粒骨的使用,保證了植骨融合成功,從而保持脊柱的長(zhǎng)期穩(wěn)定。本組29例病例的隨訪亦證明以上所述是一種有效的固定和融合的方法。

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