黃偉國,龔文鋒,鄧忠南,利仕文,葉開華,蒙勤

(1.廣西欽州市東場鎮(zhèn)衛(wèi)生院,廣西 欽州 535000 E-mail:myl1980916@163.com; 2.廣西醫(yī)科大學研究生學院,廣西 南寧 530021; 3.廣西欽州市第二人民醫(yī)院普外科,廣西 欽州 535000)

甲狀腺大部分切除術是甲狀腺疾病手術中最常見的手術方式,由于其特殊的解剖位置及其血供異常豐富等原因,明顯增加了外科手術難度。如何預防及降低術后并發(fā)癥的發(fā)生成為了廣大手術醫(yī)師追求的目標。本研究就欽州市第二人民醫(yī)院2005～2011年對396例甲狀腺患者施行大部分切除術,對其術后并發(fā)癥的病例進行了臨床分析,現(xiàn)總結如下:

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組396例患者,男89例,女307例。年齡19～68歲,平均36.7歲,術后病理提示彌漫性甲狀腺腫39例,原發(fā)性甲狀腺功能亢進癥84例,甲狀腺腺瘤142例,結節(jié)性甲狀腺114例,甲狀腺癌17例。其中甲狀腺二次手術22例。

1.2 臨床方法 所有患者術前均進行甲狀腺功能檢測、甲狀腺B超、攝頸部X線片(瓦氏試驗)、檢查心臟有無擴大、心電圖檢查、喉鏡檢查、測定基礎代謝率。所有甲亢患者術前均嚴格給予內科藥物治療控制甲亢癥狀及基礎代謝率至正常水平。本研究所有病人均采用頸叢麻醉,部分患者輔以局部麻醉。取胸骨上緣兩橫指做切口,切開舌骨下諸肌,進入甲狀腺外層被膜和固有膜間隙即可暴露甲狀腺腺體,首先緊靠甲狀腺上極分別結扎切斷甲狀腺上動靜脈前后分支避免損傷喉上神經(jīng)外支。接著結扎切斷甲狀腺中靜脈和甲狀腺下靜脈,然后再盡量離開腺體背面,靠近頸總動脈處理甲狀腺下動脈避免損傷喉返神經(jīng)及影響切除后甲狀腺腺體殘留部分和甲狀旁腺的血供。分離甲狀腺峽部,接著采用“鉗剪交替法”切除腺體。注意腺體切除時均為甲狀腺囊內切除[1],應確保甲狀腺被膜的完整性。切除70%～90%腺體包括甲狀腺峽部,保留腺體背面部分,每側殘留部分約如成人拇指末節(jié)大小(3～4g)。于胸骨上窩上方另戳口放置Y型乳膠負壓管,術后引流24～48h。甲亢患者術后繼續(xù)口服復方碘溶液同時給予甲狀腺片至情況穩(wěn)定為止[2]。

2 結果

本組無手術死亡病例及甲狀腺危象發(fā)生的病例。術后并發(fā)癥如下:聲音嘶啞6例,發(fā)生率為1.51%;術后再出血2例,發(fā)生率為0.50%;嗆咳及低鈣血癥各2例,發(fā)生率均為0.50%;聲音低沉3例,發(fā)生率為0.76%;呼吸困難1例,發(fā)生率為0.25%;術后復發(fā)及甲狀腺功能低下各4例,發(fā)生率均為1. 01%。并發(fā)癥經(jīng)積極處理后所有患者均恢復出院。

3 討論

甲狀腺大部分切除術術后并發(fā)癥主要有:術后出血、喉上神經(jīng)損傷、喉返神經(jīng)損傷、手足抽搐、甲狀腺功能減退、術后復發(fā)、甲狀危象等。雖然手術技術不斷提高,但術后并發(fā)癥仍較多,出現(xiàn)術后并發(fā)癥是衡量手術成功與否的關鍵指標。如何預防手術后并發(fā)癥一直是臨床上的重要課題。結合筆者的經(jīng)驗,現(xiàn)將主要并發(fā)癥發(fā)生原因及防治措施加以分析。

3.1 術后再出血 本組2例患者發(fā)生此并發(fā)癥,均發(fā)現(xiàn)患者術后引流袋引流量增多、顏色加深、切口周圍皮膚腫脹,緊急送手術室打開探查發(fā)現(xiàn)為甲狀腺中靜脈結扎線脫落1例,甲狀腺下動脈結扎線脫落1例,重新結扎止血后治愈。因此,術中止血完善是術后預防出血最有效的方法,對于較大較粗的血管一定要清晰解剖出血管后再結扎,結扎要讓有經(jīng)驗的手術醫(yī)師進行,并且血管的近心端宜雙重結扎,腺體的切面宜緊密縫合被膜邊緣,術中使用生理鹽水沖洗及囑患者咳嗽等方法發(fā)現(xiàn)潛在的出血點,術畢常規(guī)放置引流管或引流條引流;術后常規(guī)放置無菌氣管切開包于床邊,必要時采取拆線、敞開切口、去除血腫、結扎止血等緊急措施[2]。

3.2 喉上神經(jīng)損傷 本組手術有2例患者發(fā)生嗆咳及3例患者發(fā)生聲音低沉,為術中損傷喉上神經(jīng)內、外支以致聲帶松弛、聲調降低、嗆咳。此外,不排除為手術組織水腫、血腫壓迫及瘢痕牽拉所致。因此,術中不能將甲狀腺上動脈及其伴行的靜脈及周圍組織遠離腺體一起結扎,宜緊貼上極處理血管組織,操作輕柔,切忌術中因為出血而盲目鉗夾止血。

3.3 喉返神經(jīng)損傷 包括術中直接損傷及術后間接損傷:①術中直接損傷喉返神經(jīng),患者術中即刻出現(xiàn)聲音嘶啞癥狀,本組有3例患者分別由于術中過度牽拉及止血過程中盲目鉗夾造成神經(jīng)損傷導致術中出現(xiàn)聲音嘶啞癥狀,且其中1例導致不可逆損傷;②術后間接損傷,本組3例患者(其中2例為甲狀腺癌)術后2～3天出現(xiàn)聲音嘶啞,且于術后1周逐漸改善恢復,均在半年內恢復正常,本研究認為該組3例患者出現(xiàn)聲音嘶啞的原因為腫瘤較大及術中牽拉過度造成術后水腫、術后組織水腫及血腫壓迫神經(jīng)和術后纖維瘢痕形成后組織收縮導致[3]。因此,根據(jù)經(jīng)驗,我們采取以下措施避免喉返神經(jīng)的損傷:①分離甲狀腺下極時要緊貼甲狀腺,沿著包膜分離;②鉗夾止血時切勿盲目深入腺體的背面,忌盲目鉗夾出血點;③術中處理腺體背面讓患者發(fā)音來了解有無聲嘶現(xiàn)象從而辨別有無喉返神經(jīng)損傷;④不可過多分離甲狀腺背面的疏松組織,盡可能行囊內切除,保留甲狀腺下動脈主干和后被膜及與氣管緊密相連處被膜,可有效防止喉返神經(jīng)損傷[4];⑤術中盡量縮短手術時間,操作輕柔,充分創(chuàng)面止血等減輕術后水腫;⑥如不慎牽拉或鉗夾損傷喉返神經(jīng)可以局部噴灑糖皮質激素及術后給予靜脈繼續(xù)使用1周,大部分患者恢復比較理想;⑦處理殘留斷面組織時,縫線應與神經(jīng)走行的長軸保持平行,并且縫合不宜過深以致穿透背面的被膜,從而減少神經(jīng)被誤扎的概率。

3.4 甲狀旁腺損傷 本組有2例患者術后第2天出現(xiàn)低鈣血癥導致抽搐,其中1例術中明確損傷甲狀旁腺。甲狀旁腺的損傷最常見的原因是誤切及血供障礙所致,前者所致的低鈣血癥癥狀重且為永久性的;后者多為暫時性低鈣血癥,能自愈。因此,于甲狀腺真假被膜之間緊靠甲狀腺處理血管,保留背側的包膜,就可避免甲狀旁腺的損傷,一旦誤切,即刻種植于胸鎖乳突肌內。

3.5 呼吸困難 血腫壓迫、氣管塌陷、喉頭水腫等是呼吸困難的主要原因,本組1例患者出現(xiàn)呼吸困難癥狀,排除血腫壓迫后經(jīng)給予地塞米松及腎上腺素治療后患者癥狀消失,考慮為喉頭水腫所致。因此,預防措施要做到創(chuàng)面徹底止血、術中注意氣管彈性,必要時可以將氣管固定于胸鎖乳突肌上來支撐氣管,避免氣管塌陷引起窒息。

3.6 甲狀腺功能低下 最常見的原因是甲狀腺組織切除過多所致,也有可能是殘留甲狀腺血供不佳導致,本組共有4例患者出現(xiàn)不同程度的黏液性水腫癥狀及表情淡漠、動作遲緩等甲狀腺功能減退的癥狀,術后給予口服甲狀腺片治療。因此,預防的關鍵措施有:①切除腺體時,每側的殘留部分要約如成人拇指末節(jié)大小(3～4g);②結扎下動脈必須在其主干,使其分支與喉部、氣管、咽部的動脈分支吻合以保證腺體的血供。

3.7 術后復發(fā) 本組4例術后復查發(fā)現(xiàn)復發(fā),最常見原因為切除過少,殘留腺體過多。因此,切除兩側大部分腺體,同時切除峽部,并結扎兩側甲狀腺下動脈都是預防復發(fā)的有效措施。對于復發(fā)者,再次手術困難度較大,容易損傷神經(jīng)及旁腺,因此多采取非手術治療。

綜上所述,針對這些并發(fā)癥發(fā)生的危險因素,施行甲狀腺大部分切除術時必須做到三點:嚴格止血、保護甲狀旁腺及避免損傷神經(jīng)。輕柔的操作及熟悉甲狀腺的局部解剖,是達到良好手術效果及降低術后并發(fā)癥發(fā)生率的重要因素。

[1] 吳階平,裘法祖.黃家駟外科學[M].6版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2002:822.

[2] 黃家駟.外科學[M].7版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2007: 1130-1132.

[3] 姜修敏,姜志建,劉彥中,等.結節(jié)性甲狀腺腫術式改進及體會[J].局解手術學雜志,2003,12(1):13.

[4] 樊翌明,李榮,高焱明,等.青少年甲狀腺功能亢進癥手術并發(fā)癥及其預防(附70例報告)[J].中國實用外科雜志, 1997,17(2):94-95.