莫海華,韋祖斌,周愛(ài)金,韋碧澄,王麗

(廣西武鳴縣人民醫(yī)院,廣西 武鳴 530100 E-mail:wjslhyxlfd@yahoo.com.cn)

我科自2006年以來(lái)開(kāi)展經(jīng)皮穿刺鉆顱微創(chuàng)引流術(shù)治療高血壓腦出血,同時(shí)在術(shù)前、術(shù)后嚴(yán)密的觀察病情和精心的護(hù)理,取得了較好的療效。現(xiàn)將護(hù)理過(guò)程總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患者260例,其中男178例,女82例。年齡40～86歲,平均 62.8歲,經(jīng) CT證實(shí)為高血壓性腦出血,出血量25～108ml,平均62ml。出血部位基低節(jié)區(qū)202例,大腦皮質(zhì)下58例,全組病例均有不同程度意識(shí)障礙。

1.2 手術(shù)方法 用YL-1型顱內(nèi)血腫粉碎穿刺針,經(jīng)CT定位下,快速建立清除血腫的硬通道(直徑僅4mm),接引流管固定于顱骨上,持續(xù)引流,術(shù)后利用生物酶技術(shù)對(duì)顱內(nèi)血腫進(jìn)行沖洗、液化,以達(dá)到清除血腫的目的。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理 術(shù)前準(zhǔn)備:①按醫(yī)囑剃頭、留置尿管、留取血液標(biāo)本做生化、定血型、血常規(guī)、血凝、交叉合血等化驗(yàn)檢查。②監(jiān)測(cè)生命體征及神志、瞳孔變化,吸氧。③注意保持呼吸道通暢,同時(shí)快速建立雙路靜脈通道,準(zhǔn)備好搶救器材。④腦疝的病人靜脈使用甘露醇降低顱內(nèi)壓,減少再出血的誘因。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 基礎(chǔ)護(hù)理 ①保持病室安靜,減少探視。②抬高床頭15°～30°,以利靜脈回流,降低顱內(nèi)壓,減輕腦水腫。 ③絕對(duì)臥床24h,每2h翻身1次,床鋪清潔干燥。我科采用水墊墊于病人骶尾部,因水囊壓力分布均勻,對(duì)受壓部位有一定的按摩降溫作用,有助于預(yù)防壓瘡發(fā)生,260例病人住院期間無(wú)一例發(fā)生壓瘡。④昏迷、高熱、鼻飼病人做好口腔護(hù)理,每天兩次。⑤體溫超過(guò)83.5℃予物理聯(lián)合藥物降溫,體溫超過(guò)39℃,使用亞低溫治療儀降溫,尤其是頭部降溫,使體溫降至 36～37℃,以減少腦組織的耗氧量,注意監(jiān)測(cè)體溫,評(píng)估降溫效果,同時(shí)觀察受冷處皮膚若出現(xiàn)蒼白、青紫現(xiàn)象即停用降溫儀,避免皮膚凍傷。⑤留置導(dǎo)尿管期間,做好管道標(biāo)識(shí),尿道口每日消毒2次,定時(shí)夾閉尿管,觀察24h尿量、顏色及性狀。患者恢復(fù)排尿功能及時(shí)拔尿管。⑥保持大便通暢,用力排便易誘發(fā)顱內(nèi)再出血,我科對(duì)3天以上未解大便病人采取艾條熱熏神闕穴,效果良好。對(duì)頑固性便秘必要時(shí)給予緩瀉劑。⑦選用有護(hù)欄的醫(yī)用床,部分病人意識(shí)不清、狂躁,鎮(zhèn)靜藥不敏感,和家屬做好解釋工作適當(dāng)給予約束,防止拔管和墜床發(fā)生。

2.2.2 病情觀察 術(shù)后多功能心電監(jiān)護(hù)儀,連續(xù)監(jiān)測(cè)生命體征,特別是血壓、血氧飽和度的變化。密切觀察意識(shí)、瞳孔的變化,24～48h內(nèi)警惕顱內(nèi)再出血的發(fā)生。我科用重慶市博恩科公司生產(chǎn)的BORN BE無(wú)創(chuàng)腦水腫動(dòng)態(tài)監(jiān)護(hù)儀,監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓及腦水腫的改善情況,尤其是術(shù)后第3～4天為腦水腫高峰期,通過(guò)監(jiān)測(cè)結(jié)果及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化。報(bào)告主管醫(yī)生對(duì)治療方案進(jìn)行調(diào)整。

2.2.3 引流管護(hù)理 保持引流管通暢,防止扭曲、受壓、堵塞。①側(cè)腦室引流實(shí)行控制性引流,引流管開(kāi)口位高于側(cè)腦室平面10～15cm,維持正常的顱內(nèi)壓。血腫區(qū)引流位置低于頭部10～15cm,顱內(nèi)積氣較多的患者調(diào)高引流袋至大腦中上點(diǎn) 10～15cm,以便氣體引出。②嚴(yán)密觀察引流液的顏色、性狀、量,如患者意識(shí)障礙加深煩躁不安,引流液由暗紅轉(zhuǎn)為鮮紅色血液,量較前增多,提示有活動(dòng)性出血,應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生采取相應(yīng)措施。③保持穿刺部位敷料干燥無(wú)污染,防止逆行感染。如腦脊液混濁,或有絮狀物,有可能發(fā)生顱內(nèi)感染及時(shí)報(bào)告醫(yī)生做腦脊液細(xì)菌培養(yǎng)。④引流管保存時(shí)間不宜超過(guò)1周,拔管前復(fù)查CT如血腫消失80%以上夾管1天即可拔出引流管。微創(chuàng)顱內(nèi)血腫術(shù)后患者留置有多條管道,除了2～4條的腦室引流管外,還有胃管、尿管、靜脈置管甚至氣管套管等,留置時(shí)間長(zhǎng)?；颊咭庾R(shí)不清、躁動(dòng),易出現(xiàn)意外拔管。根據(jù)管道危險(xiǎn)程度做好標(biāo)識(shí),頭部引流管、氣管套管及深靜脈置管用紅色標(biāo)識(shí),胃管、尿管用藍(lán)色標(biāo)識(shí),在床邊建立防管道滑脫的警示牌,實(shí)行管道交接班制度,防病人拔管。

2.2.4 用藥護(hù)理 ①目前國(guó)內(nèi)臨床上仍首選20%甘露醇快速靜滴脫水降低顱內(nèi)壓[1]。選擇粗大的靜脈盡量避免下肢靜脈輸注,必要時(shí)置入中心靜脈導(dǎo)管。應(yīng)用甘露醇治療過(guò)程中,注意巡視病人,觀察注射部位的局部情況。出現(xiàn)血尿或不明原因的尿量減少、尿素氮增高,應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生適當(dāng)減少用量或停藥。②術(shù)后再出血的一個(gè)重要原因就是血壓偏高且波動(dòng)幅度大。我科選用硝酸甘油或硝普鈉靜滴,根據(jù)血壓控制滴數(shù),血壓控制在21.28/13.30kPa。③急性期血糖升高的發(fā)生率為42%[2],血糖升高會(huì)加重神經(jīng)功能損害,使病情加重。本組病人有12例病人入院時(shí)血糖偏高,經(jīng)檢查確診合并糖尿病。按醫(yī)囑靜脈或皮下注射胰島素,使血糖控制在7.30～8.75mmol/L。④抗生素。由于頭部引流管與外界相通,為預(yù)防顱內(nèi)感染,遵醫(yī)囑使用抗生素。

2.2.5 預(yù)防并發(fā)癥 高血壓腦出血患者的術(shù)后并發(fā)癥較多,常見(jiàn)并發(fā)癥有肺部感染、消化道出血、深靜脈血栓等,所以術(shù)后鼓勵(lì)患者咳嗽、排痰、拍背,必要時(shí)予霧化吸入抗生素。鼻飼病人注意回抽胃液、觀察大便的顏色,按醫(yī)囑應(yīng)用奧美拉唑、泮托拉唑等藥物保護(hù)胃黏膜。協(xié)助患者進(jìn)行主動(dòng),被動(dòng)肢體運(yùn)動(dòng),我科采用四肢血液循環(huán)泵促進(jìn)血液循環(huán),加強(qiáng)回流,無(wú)一例深靜脈血栓形成。

2.2.6 健康教育 高血壓腦出血多由于不良生活習(xí)慣所致,易復(fù)發(fā),應(yīng)多向患者及家屬宣傳衛(wèi)生保健知識(shí)讓其對(duì)疾病有正確認(rèn)識(shí),主動(dòng)調(diào)整心態(tài),從而積極配合治療,落實(shí)康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃。

2.2.7 心理護(hù)理 近年來(lái)高血壓腦出血患者的發(fā)病率趨于年輕化,農(nóng)村患者對(duì)疾病知識(shí)的普遍缺乏,一旦發(fā)病,家屬的心理負(fù)擔(dān)都會(huì)比較大,對(duì)手術(shù)不了解,擔(dān)心手術(shù)創(chuàng)傷、預(yù)后、家庭、經(jīng)濟(jì)等情況,易產(chǎn)生焦慮、恐懼心理。與患者家屬說(shuō)明手術(shù)具有創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短、療效好、康復(fù)快等特點(diǎn)緩解其焦慮、恐懼心理。讓家屬理解、配合,有利于手術(shù)的順利進(jìn)行,術(shù)后恢復(fù)。

2.2.8 出院指導(dǎo) 囑其出院后注意監(jiān)測(cè)血壓,堅(jiān)持服藥,控制血壓保持情緒穩(wěn)定,合理飲食,戒煙戒酒多吃蔬菜,水果,保持大便通暢,保證充足睡眠,堅(jiān)持功能鍛煉,定期復(fù)查,如有不適隨時(shí)復(fù)診。

2.3 療效評(píng)定 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn),按日常生活能力評(píng)定(ADL)評(píng)價(jià),全部恢復(fù)日常生活為Ⅰ級(jí),部分恢復(fù)或可獨(dú)立生活為Ⅱ級(jí),需人幫助,扶拐可走為Ⅲ級(jí),臥床、但保持意識(shí)為Ⅳ級(jí),植物生存狀態(tài)為Ⅴ級(jí)。將Ⅰ～Ⅲ級(jí)的患者作為恢復(fù)組,Ⅳ～Ⅴ級(jí)的患者作為重殘組,死亡的患者作為死亡組,分別計(jì)算恢復(fù)率、重殘率、病死率,并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

3 結(jié)果

病人恢復(fù)178例(68.46%),重殘61例(23.46%),死亡21例(8.08%)。術(shù)后隨訪患者死亡原因:褥瘡1例、心衰 1例、心梗2例、再出血3例、肺部感染9例。

微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)具有對(duì)腦組織損傷小、血腫清除快、療效確切、易被患者及家屬接受等特點(diǎn),是目前相對(duì)較好的腦出血治療方法[3]。通過(guò)對(duì)微創(chuàng)血腫清除術(shù)治療高血壓性腦出血患者的護(hù)理,體會(huì)到對(duì)患者完善的術(shù)前準(zhǔn)備、心理護(hù)理、術(shù)后嚴(yán)密的病情觀察,安全的用藥管理,細(xì)心的管道護(hù)理,積極地預(yù)防并發(fā)癥是治療取得成功的基礎(chǔ)和保障。

[1]江基堯,朱誠(chéng),羅其中.顱腦創(chuàng)傷臨床救治指南[M].3版.上海:第二軍醫(yī)大學(xué)出版社,2007:129.

[2]蘇健,徐冰.63例腦出血急性期空腹血糖及乳酸脫氫酶表達(dá)關(guān)系的臨床研究[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥,2009,4(7):27.

[3]殷小平.腦出血顱內(nèi)血腫引流術(shù)治療的現(xiàn)狀[J].國(guó)外醫(yī)學(xué):腦血管分冊(cè),2002,10(1):40.