戴月映

(廣西貴港市人民醫(yī)院,廣西醫(yī)科大學(xué)第八附屬醫(yī)院新生兒科,廣西 貴港 537100 E-mail:daiyueying2010@163.com)

新生兒肺透明膜病,主要發(fā)生于35周以下早產(chǎn)兒,是由于肺表面活性物質(zhì)的缺乏所引起[1],占早產(chǎn)兒死亡原因的50%～70%[2]。早產(chǎn)兒出生后因肺泡表面活性物質(zhì)少,肺泡表面張力增加,易患肺透明膜病。應(yīng)用肺表面活性物質(zhì)治療有利于盡早擴(kuò)大肺潮氣量,提高肺動(dòng)脈殘氣量和肺順應(yīng)性,阻止低氧血癥和酸中毒的發(fā)生,促進(jìn)肺表活性物質(zhì)的合成和分泌,并促進(jìn)肺泡上皮細(xì)胞的再生[3]。目前,國(guó)內(nèi)有關(guān)肺表面活性物質(zhì)給藥方法的研究很多,給藥方法不同,療效存在差異?，F(xiàn)將肺表面活性物質(zhì)在治療新生兒肺透明膜病應(yīng)用中的給藥方法綜述如下。

1 霧化吸入法

1.1 氧氣驅(qū)動(dòng)霧化法 采用氧氣驅(qū)動(dòng)霧化是利用高速氧氣流(＞5L/min)將藥液吹成霧狀的微粒沉積在呼吸道以至下呼吸道的細(xì)支氣管內(nèi),從而使藥物直接作用于病變部位,起到治療作用[4]。霧化前先吸凈患兒口腔,鼻腔內(nèi)分泌物,吸入過(guò)程中注意確保患兒呼吸道通暢以及盡量使患兒啼哭。方煒等[5]使用德國(guó)百瑞DB12G1205型氧氣驅(qū)動(dòng)霧化儀將肺表面活性物質(zhì)固爾蘇[6]進(jìn)行霧化吸入。郭繼忠等[7]霧化吸入固爾蘇的量按100mg/kg計(jì)算,用無(wú)菌注射器吸取已加溫到37℃藥物,加生理鹽水2ml霧化后吸入。結(jié)果霧化吸入固爾蘇能迅速有效改善肺換氣和彌散功能,促進(jìn)氧合,改善臨床癥狀,縮短使用呼吸機(jī)時(shí)間。

1.2 壓縮霧化吸入法 孟媛媛[8]采用德國(guó)百瑞有限公司生產(chǎn)的壓縮型霧化吸入機(jī),將固爾蘇按100mg/kg的劑量,注入生理鹽水2ml混勻,加溫至37℃后放入壓縮霧化吸入機(jī)中,經(jīng)口含管霧化吸入。霧化吸入后球囊加壓給氧1min,以使藥液更多地進(jìn)入肺泡,用藥后6h內(nèi)不吸痰。結(jié)果患兒平均住院天數(shù)、平均用氧時(shí)間縮短,治愈率提高。壓縮霧化吸入治療輸出霧粒細(xì)小易送達(dá)肺泡,生物利用度高,可減少藥量。

霧化吸入缺點(diǎn)是藥液損失大,進(jìn)入氣道吸入肺內(nèi)的藥液不足,療效低,常需二次用藥,增加經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),同時(shí)對(duì)呼吸功能差、活力差的早產(chǎn)兒及需機(jī)械通氣的患兒不適宜采用此方法,而新生兒肺透明膜病,主要發(fā)生于35周以下早產(chǎn)兒,孕周越低發(fā)生率越高,因此在新生兒肺透明膜病中不宜普遍使用。

2 氣管內(nèi)給藥法:藥液通過(guò)氣管導(dǎo)管內(nèi)滴注進(jìn)入肺組織的給藥方法

2.1 間斷供氧及通氣氣管內(nèi)滴注肺表面活性物質(zhì)的方法 文獻(xiàn)報(bào)道插管成功后吸凈呼吸道內(nèi)分泌物,用5ml注射器吸好藥液分別取左側(cè)、右側(cè)、仰臥位,分次注入藥物,每次注入藥物后用復(fù)蘇氣囊加壓呼吸2min,使固爾蘇均勻分布于兩肺,用藥后6h內(nèi)一般不做氣道吸引,無(wú)特殊情況用藥后12～16h進(jìn)行首次吸痰為宜[9,10]。黃巧蓮[11]采用注射器針頭直接伸入氣管導(dǎo)管內(nèi)注入PS方法,將注入的藥量分4次均勻注入,注藥時(shí)防止針頭松脫。每次注入時(shí)間為3～5s,注藥后用復(fù)蘇囊加壓通氣1～2min,使藥物均勻分布彌散。由于藥液滴在氣管導(dǎo)管上段,呼氣時(shí)易將藥液噴出,從而降低療效。徐紅貞等[12]用塑料胃管插入剛好超過(guò)氣管插管頂端后滴注肺表面活性物質(zhì)PS,將PS總量分4份,分別于平臥左側(cè)、平臥右側(cè)、頭高腳低右側(cè)位及頭高腳底左側(cè)位注入,每次每個(gè)部位注藥時(shí)間為5～10s,每注完一次即手控通氣1～2min,使藥液進(jìn)入小氣道。溫勇珍等[13]用4～5號(hào)無(wú)菌鼻飼胃管送至支氣管分叉處后滴注PS。時(shí)亞平等[14]用一次性吸痰管代替胃管沿氣管插管至氣管分叉處給藥。時(shí)富枝等[15]用注射器經(jīng)密閉式吸痰管注藥口注入肺表面活性物質(zhì)。方順蘭[16]用頭皮針細(xì)管插入氣管導(dǎo)管內(nèi)送到支氣管分叉處,分左、右側(cè)臥位各注入1/2劑量,每次注藥后均行氣囊加壓通氣1～2min,使PS能均勻分布于全肺。頭皮針細(xì)管軟而彎曲、不易插入支氣管分叉處。

間斷供氧及通氣氣管內(nèi)滴注藥液的方法大致相同,只是材料選擇不同。間斷通氣氣管內(nèi)推注肺表面活性物質(zhì),操作復(fù)雜、每次注藥后都要拔出導(dǎo)管,容易污染導(dǎo)管,必須中斷通氣才能給藥,人為造成患兒的缺氧狀態(tài),加重缺氧損傷[17,18]。此外,有較強(qiáng)的自主呼吸的患兒,在藥物推注時(shí)常引起咳嗽反射,使藥物噴出,浪費(fèi)藥物,影響療效。

2.2 不停止供氧及中斷通氣氣管內(nèi)滴注肺表面活性物質(zhì)的方法 鄭桂愛等[19]采用一次性硬膜外導(dǎo)管,在較氣管導(dǎo)管長(zhǎng)1.5cm(即該導(dǎo)管取20.5cm)處用無(wú)菌剪剪下,稱為改良導(dǎo)管。用注射器抽吸固爾蘇混懸液2ml接5.5號(hào)針頭,連接改良導(dǎo)管的剪斷端,沿氣管導(dǎo)管插入至氣管導(dǎo)管端下0.5cm,分別于平臥、左側(cè)、右側(cè)臥位、上身抬高位,每個(gè)體位注入PS1/4量藥液,每注完1個(gè)體位,停頓5s,再更換體位,同時(shí)在氣管導(dǎo)管與改良導(dǎo)管間隙處加壓給氧,利于藥物充分進(jìn)入肺內(nèi)彌散吸收,此過(guò)程通氣不中斷。注完藥后拔出導(dǎo)管,繼續(xù)予手控皮囊加壓給氧2min。一次性硬膜外導(dǎo)管屬高分子材料,韌性好,硬度適中,組織相容性好,頭端有3個(gè)側(cè)孔,可使藥液分布均勻,管孔周圍平滑,對(duì)新生兒氣管黏膜不易造成損傷。閻志新等[20]在氣管插管距患兒齒齦約4～5cm處,局部消毒后,將吸好PS的注射器針頭向下斜刺入氣管導(dǎo)管腔內(nèi),在氣囊正壓通氣同時(shí),助手勻速推注固爾蘇(＜1min),推完拔出注射器針頭,繼續(xù)氣囊正壓通氣5min,此過(guò)程通氣不中斷,此推注法減少了藥物反流,相當(dāng)于首劑肺表面活性物質(zhì)大劑量應(yīng)用,故效果顯著,與楊杰等[21]報(bào)道相一致。但注射器針頭容易松脫,造成藥液浪費(fèi)。蹇常娥等[22]用5ml注射器抽取藥液后接5號(hào)頭皮針,在氣管導(dǎo)管近口段外側(cè)壁消毒后刺入,邊勻速緩慢滴入 PS,邊氣囊加壓供氧,氣囊通氣和給藥同步進(jìn)行,給藥時(shí)間為15～30min。滴完藥液后拔出針頭用膠布貼好穿刺處以防氣管導(dǎo)管漏氣。在國(guó)外有報(bào)道用Y型氣管導(dǎo)管,從側(cè)管推注肺表面活性物質(zhì),氣囊通氣和給藥同步進(jìn)行,可以做到持續(xù)給氧[23]。鄭觀榮等[24]用24G靜脈套管針經(jīng)消毒后的環(huán)甲膜,針頭向心向穿刺,有落空感且注射器回抽有氣體時(shí),拔出金屬針芯,用輸液貼固定,每次注藥后輕拍患兒后背,此過(guò)程通氣不中斷,用24G靜脈留置針經(jīng)環(huán)甲膜注射肺表面活性物質(zhì)具有操作簡(jiǎn)單、對(duì)患兒干擾輕微、并發(fā)癥少、可重復(fù)給藥等優(yōu)點(diǎn)。

不停止供氧及中斷通氣氣管內(nèi)滴注肺表面活性物質(zhì)的方法,給藥的同時(shí)不停止供氧及中斷通氣,因此對(duì)患兒的血氧飽和度影響不大,很少出現(xiàn)唇周及肢端發(fā)紺等現(xiàn)象。直接刺入氣管導(dǎo)管內(nèi)緩慢滴入,不用打開接頭,避免了因患兒呼氣而將藥物咳出,最大限度地減少了藥物的浪費(fèi),同時(shí)避免了因反復(fù)打開接頭操作造成感染,縮短使用呼吸機(jī)時(shí)間,減少二次用藥的發(fā)生率。

3 結(jié)語(yǔ)

綜上所述,新生兒肺透明膜病患兒使用肺表面活性物質(zhì)治療給藥方法的研究已經(jīng)取得了一定的進(jìn)展,但選用何種方法、何種材料仍需進(jìn)一步深入探討。對(duì)肺表面活性物質(zhì)給藥方法的認(rèn)識(shí),將會(huì)為新生兒肺透明膜病提高臨床治愈率、降低病死率等提供預(yù)防、治療與護(hù)理的新思路。

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