孟凡斌，陳朗，楊星，孫宇，吳興達(dá)，畢淑龍，宋少偉，李桂臣

（中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院胰膽外科，遼寧 沈陽 110001）

腹部手術(shù)后經(jīng)常需要留置腹腔引流管，用來引流積液、感染及監(jiān)測瘺、出血等術(shù)后并發(fā)癥。腹腔引流管的放置，為手術(shù)后患者的順利恢復(fù)起到了引流、監(jiān)測并發(fā)癥等重要的作用［1-2］。甚至某些時(shí)候，腹腔引流管放置的成功與否直接決定手術(shù)的成敗。但是，腹腔引流管放置位置不合適或者留置時(shí)間過長，有時(shí)又會(huì)導(dǎo)致額外并發(fā)癥的發(fā)生，重者會(huì)導(dǎo)致二次手術(shù)，甚至危及生命。手術(shù)后與引流管相關(guān)的并發(fā)癥包括出血（腹腔出血、腹壁出血）、腸梗阻、消化道瘺、引流管折斷、腹壁感染等［3-4］。腹腔引流管并發(fā)腹壁出血雖少見，但如果處理不當(dāng)，可能會(huì)造成嚴(yán)重后果，因此應(yīng)引起足夠的重視。腹腔鏡穿刺孔也會(huì)并發(fā)腹壁出血，嚴(yán)重者會(huì)引起腹壁、腹腔血腫甚至失血性休克，如處理不及時(shí)，甚至危及生命［5-8］。本研究回顧性分析我院收治的腹腔引流管及穿刺孔相關(guān)腹壁出血8例患者的臨床資料，結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)，總結(jié)其臨床特點(diǎn)、處理方法及預(yù)防措施，以期對(duì)臨床預(yù)防、處理該類并發(fā)癥提供借鑒。

1 臨床資料

回顧性分析2017年7月至2021年6月我院收治的腹腔引流管及穿刺孔相關(guān)腹壁出血8例患者的臨床資料，其中男7例，女1例，年齡24～62歲。其中腹腔鏡腹壁穿刺孔出血4例，開腹手術(shù)腹腔引流管相關(guān)腹壁出血4例。8例患者中，原發(fā)疾病為膽囊結(jié)石、慢性膽囊炎3例，精索鞘膜積液1例，十二指腸癌、梗阻性黃疸1例，胰頭癌、梗阻性黃疸1例，乙狀結(jié)腸癌1例，膽總管結(jié)石1例。8例患者中，腹腔鏡膽囊切除術(shù)3例，胰十二指腸切除術(shù)2例，姑息性乙狀結(jié)腸癌切除術(shù)1例，膽總管切開取石、T管引流術(shù)1例，腹腔鏡精索內(nèi)靜脈高位結(jié)扎術(shù)1例?；颊叩囊鞴芗案骨荤R腹壁穿刺點(diǎn)，4例位于右側(cè)腋前線肋緣下，1例位于左腋中線髂棘水平，1例位于左側(cè)腹直肌外緣臍下3 cm水平，1例位于中線劍突下約5 cm，1例位于中線臍下緣。8例患者中，共有6例留置引流管，全部留置于引起出血的穿刺孔。其中乳膠引流管3例，硅膠引流管2例，聚氨酯（TPU）引流管1例。8例患者的一般資料見表1。

表1 8例患者一般臨床資料

2 結(jié)果

腹壁出血的臨床表現(xiàn)為經(jīng)引流管或引流管口腹壁持續(xù)有血性液體流出；或雖引流管無血性液體引出，但出現(xiàn)腹痛、休克、血紅蛋白下降等失血癥狀，同時(shí)腹腔穿刺抽出不凝血或腹部CT見腹腔或腹壁血腫。所有患者排除腹腔內(nèi)臟器或組織引起的出血。8例患者中，出血發(fā)生時(shí)間為術(shù)后2 h～18 d，其中腹腔鏡腹壁穿刺孔出血4例均發(fā)生在術(shù)后1 d內(nèi)，而4例腹腔引流管相關(guān)腹壁出血?jiǎng)t發(fā)生在術(shù)后5～18 d。從出血層次看，皮下出血4例，肌層出血2例，真皮層出血1例，腹壁血腫1例。8例患者中伴有腹腔積血者3例，其余均為經(jīng)引流管口或穿刺口向體外出血。8例患者出血量約50～1 500 ml。8例患者在治療過程中，除了基本的補(bǔ)液對(duì)癥治療外，5例患者應(yīng)用了止血藥物治療。有4例做了腹部CT檢查（平掃CT 2例，增強(qiáng)CT 2例）。有3例最終二次開腹手術(shù)，行腹腔血腫清除、腹壁縫扎止血術(shù)，另外5例中有4例行局麻下的腹壁縫扎止血治療，1例僅行加壓包扎止血。8例患者最終均成功止血，無死亡事件發(fā)生。見表2。典型病例圖片見圖1。

圖1 典型病例影像、臨床圖片

表2 8例患者腹壁出血診治資料

3 討論

本組病例的腹壁出血，可分為兩類，病例1～4是引流管長期留置過程中，引流管壓迫周圍軟組織引起的遲發(fā)性出血；病例5～8則是腹壁穿刺口術(shù)后24 h內(nèi)發(fā)生的早期出血，這類出血原因多為術(shù)中止血不徹底或術(shù)中損傷腹壁較大血管。此二類出血雖然處理方案相似，但出血原因明顯不同。

病例1～4開腹手術(shù)后腹腔引流管相關(guān)腹壁出血，均在術(shù)后5～18 d出現(xiàn)。這4例患者腹壁穿刺點(diǎn)均遠(yuǎn)離腹壁血管走行區(qū)域，且發(fā)生時(shí)間較晚，似乎用腹壁血管損傷出血無法解釋。我們對(duì)這幾例患者的臨床資料進(jìn)行整理后發(fā)現(xiàn)，他們都有如下共同特點(diǎn)：（1）引流管留置時(shí)間較長，最長的1例發(fā)生在術(shù)后18 d；（2）患者都有黃疸、肝硬化、肝功能不全、腎功能不全等導(dǎo)致凝血功能障礙的一種或多種危險(xiǎn)因素；（3）多為經(jīng)引流管口向外滲血；（4）增強(qiáng)CT掃描可見造影劑外溢表現(xiàn)（圖1D、E）；（5）腹部CT一般腹腔內(nèi)無積血（圖1A、B）。因此，我們分析這4例患者出血原因是凝血功能障礙基礎(chǔ)上，引流管長期壓迫致小血管破裂。

而另外4例術(shù)后早期腹腔鏡腹壁穿刺孔出血患者中，病例8為臍下切口真皮層出血，壓迫止血失敗后，間斷結(jié)節(jié)縫合切口即成功止血。病例5為穿刺孔皮下出血（圖1I），量較少，僅壓迫即成功止血。這類出血一般為皮下或真皮層的出血，量較小，危害不大，處理也相對(duì)容易。而病例6和病例7出血量較大，造成腹腔積血且出現(xiàn)失血性休克，考慮為腹壁較大血管損傷引起，均經(jīng)二次手術(shù)行血腫清除并腹壁縫扎止血?？梢娦g(shù)后早期發(fā)生的嚴(yán)重腹壁出血，多發(fā)生在腹壁動(dòng)脈損傷。在留置引流管及腹壁穿刺過程中，如何選擇好穿刺點(diǎn)，避免損傷大的血管，從而避免術(shù)中術(shù)后出現(xiàn)腹壁出血對(duì)于預(yù)防術(shù)后早期腹壁穿刺孔出血至關(guān)重要。

結(jié)合本組8例腹腔引流管及穿刺孔相關(guān)腹壁出血的救治經(jīng)驗(yàn)，我們發(fā)現(xiàn)，在臨床遇到此類情況時(shí)，要結(jié)合病史、出血特點(diǎn)及化驗(yàn)、影像表現(xiàn)，綜合判斷，若判斷精準(zhǔn)，可避免盲目的開腹探查。本組僅1例患者為血液經(jīng)引流管倒灌入腹腔再經(jīng)引流管引出導(dǎo)致判斷困難。其余3例均在總結(jié)了前邊患者經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)基礎(chǔ)上，第一時(shí)間通過病史、查體及影像等表現(xiàn)，確定為腹壁出血。值得注意的是，若患者生命體征平穩(wěn)，出血量不大，可急診行腹部增強(qiáng)CT檢查，CT既可通過腹腔積血情況間接證明為腹壁出血（圖1C），也可通過腹壁血腫（圖1C）腹壁造影劑外溢（圖1D、E）等直接征象證實(shí)診斷。本組病例2即通過增強(qiáng)CT引流管旁腹壁引流管造影劑外溢表現(xiàn)證實(shí)為腹壁出血。

發(fā)生腹腔引流管及穿刺孔相關(guān)腹壁出血，有如下方法可供選擇：直接壓迫或紗布填塞止血；氣囊導(dǎo)尿管壓迫止血；雙極電凝止血；縫扎止血；切開縫合止血；介入栓塞止血；超聲引導(dǎo)下注射凝血酶等［9-11］。但應(yīng)注意，經(jīng)過上述處理后即便腹壁不再滲血，不一定是已經(jīng)徹底止血，因?yàn)檠嚎赡軙?huì)經(jīng)引流管倒灌入腹腔，為后續(xù)處理帶來更大的干擾。而出現(xiàn)大范圍的腹壁血腫及腹腔血腫，則應(yīng)積極開腹探查，清除血腫，確切查找出血原因并止血。需要格外注意的是，判斷準(zhǔn)確很重要，既不能誤診為腹腔出血而盲目開腹探查，亦不能漏診腹腔出血，而延誤治療，造成嚴(yán)重后果。

相比于及時(shí)識(shí)別并處理腹腔引流管及穿刺孔相關(guān)腹壁出血，臨床醫(yī)生熟悉腹壁血管的解剖走行，在確定穿刺點(diǎn)時(shí)盡量避開容易引起出血的危險(xiǎn)區(qū)域，其實(shí)更加重要［12］。Saber等［13］總結(jié)了100例患者的CT圖像，并對(duì)腹壁血管的走行位置作了總結(jié)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)腹壁血管（上或下）通常位于距離中線4～8 cm的區(qū)域。從腹中線附近或側(cè)面遠(yuǎn)離該區(qū)域處進(jìn)行腹壁穿刺則不會(huì)有損傷腹壁血管的風(fēng)險(xiǎn)。Joy等［14］也利用CT對(duì)50例患者腹壁血管的走行作了研究，發(fā)現(xiàn)腹壁下動(dòng)脈距中線的平均距離為腹股溝中點(diǎn)水平（5.17±0.93）cm，髂前上棘水平 （4.57±1.05） cm，臍水平 （5.27±1.17）cm。腹壁穿刺的安全距離在髂前上棘水平為距離中線6 cm外，臍水平為距離中線9 cm外，而術(shù)前對(duì)血管走行區(qū)域的準(zhǔn)確評(píng)估對(duì)于避免血管損傷有作用。Joy等［15］在對(duì)尸體進(jìn)行解剖時(shí)，測量了不同水平（腹股溝中點(diǎn)、髂前上棘和臍）腹壁下動(dòng)脈與中線的距離，并計(jì)算了這一距離占中線和髂棘線間距的比率，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，為避免腹壁動(dòng)脈損傷，應(yīng)該在距離中線5.5 cm開外做穿刺孔，或者在中線與髂前上棘矢狀線（腋前線）連線內(nèi)三分之一外側(cè)的區(qū)域做穿刺。

綜上所述，距離中線4～8 cm，或中線與髂棘矢狀線間距內(nèi)側(cè)三分之一水平線附近是發(fā)生腹壁血管損傷引起腹壁出血的危險(xiǎn)區(qū)域，無論做腹腔穿刺留置戳卡還是留置引流管，還是行腹腔穿刺術(shù)，均應(yīng)在中線水平或遠(yuǎn)離該區(qū)域的外側(cè)區(qū)域進(jìn)行。在具體臨床診療過程中，除了要熟悉腹壁血管的解剖走行、術(shù)前仔細(xì)閱讀CT片以了解患者個(gè)體血管走行特點(diǎn)外，如下幾種方法則可能對(duì)腹壁血管的損傷起到一定的預(yù)防作用：腹腔鏡透視法，可觀察到大部分的腹壁血管走行，但對(duì)于肥胖的患者容易失??；術(shù)中腹壁血管超聲定位法，成功率幾乎100%，但技術(shù)要求高［9］；而利用可視化穿刺器或者輻射狀膨脹戳卡，可以有效預(yù)防腹腔鏡腹壁穿刺孔出血［7］。而術(shù)后長期留置引流管的患者，尤其是那些有肝硬化、慢性腎功不全、凝血障礙等出血危險(xiǎn)因素的，如引流管無留置必要性，應(yīng)盡早拔除，以防發(fā)生出血、梗阻等相關(guān)并發(fā)癥。