董 莘 李海斌 敖國(guó)昆 秦 崇

結(jié)核性腦膜炎是最常見(jiàn)的亞急性和慢性腦膜炎[1]。其病理改變包括基底池的滲出、腦積水、肉芽腫和梗死。結(jié)核性腦膜炎的腦梗死可以發(fā)生在任何動(dòng)脈供血區(qū)，但典型的累及穿支血管供應(yīng)的基底節(jié)[2]。這是由于血管炎，血栓形成，機(jī)化滲出液導(dǎo)致的血管閉塞，缺血腔隙性腦梗死與結(jié)核性腦膜炎腦梗死的病理機(jī)制完全不同，通常位于豆?fàn)詈?，?nèi)囊后肢，外側(cè)丘腦，主要?dú)w因于Willis環(huán)的橫向穿支血管受累。據(jù)報(bào)道，結(jié)核性腦膜炎的腔隙性腦梗死更常向前累及尾狀核外側(cè)丘腦前方內(nèi)囊膝部和內(nèi)囊前肢[3]。許多結(jié)核性腦膜炎的患者可能同時(shí)并有缺血性中風(fēng)和梗死的危險(xiǎn)因素，這些患者可能不遵循這一規(guī)則。本文回顧性分析結(jié)核性腦膜炎和缺血性卒中基底節(jié)區(qū)腦梗死的分布特點(diǎn)。

1 資料和方法

1.1 一般資料

(1)2006年5月至2012年1月被診斷為結(jié)核性腦膜炎住院治療的患者208例。結(jié)核性腦膜炎的診斷是根據(jù)臨床，放射學(xué)和腦脊液的標(biāo)準(zhǔn)。臨床標(biāo)準(zhǔn)包括感染證據(jù)以及腦膜刺激癥狀如發(fā)燒、頭痛、噴射性嘔吐、頸項(xiàng)強(qiáng)直等。排除病毒性、化膿性以及真菌性腦膜炎，其診斷高度懷疑為結(jié)核性腦膜炎。確診標(biāo)準(zhǔn)包括腦脊液涂片或培養(yǎng)、聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)結(jié)核分枝桿菌陽(yáng)性、Ig M酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)陽(yáng)性，或符合以下3條標(biāo)準(zhǔn)者予以采用：①腦脊液細(xì)胞0.2×109/L，以淋巴細(xì)胞為主，細(xì)菌和真菌涂片或培養(yǎng)陰性，蛋白超過(guò)1 g/L；②MRI掃描顯示有滲出、腦積水、腦梗塞、結(jié)核瘤的證據(jù)；③中樞神經(jīng)系統(tǒng)以外的結(jié)核證據(jù)；④對(duì)抗結(jié)核治療良好的反應(yīng)。對(duì)于既往患腦血管病變者亦排除在本研究之外。78例患者有基底節(jié)區(qū)腦梗死納入本研究，其中男性43例，女性35例；年齡8～69歲，平均年齡為29.6歲。

(2)同期有253例被診斷為基底節(jié)區(qū)缺血性腦梗死的患者在我院神經(jīng)內(nèi)科住院治療?；坠?jié)區(qū)缺血性腦梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)為MRI顯示基底節(jié)T2加權(quán)高信號(hào)，T1加權(quán)低信號(hào)，彌散加權(quán)成像高信號(hào)，病灶＜1.5 cm,并有相應(yīng)的臨床癥狀。同時(shí)記錄患者中風(fēng)的危險(xiǎn)因素，包括年齡、性別、吸煙史、高血壓(血壓≥140/90 mm Hg，或高血壓病史、或藥物治療)，糖尿病(空腹血糖＞126 mg/dl，餐后2 h血糖≥200 mg/dl，或口服降糖藥，或使用胰島素)，高脂血癥(需要藥物或飲食控制的血脂異常史)。其中47例患者因房顫、風(fēng)濕性心臟瓣膜病等被排除在本研究之外。共206例納入本研究，其中男性131例，女性75例，年齡46～79歲，平均年齡為59.6歲。

1.2 MR掃描方法

MR掃描采用Philips Intera 1.5T超導(dǎo)型磁共振儀，標(biāo)準(zhǔn)頭部正交SENSE線(xiàn)圈。掃描方向?yàn)闄M斷面、矢狀面和冠狀面。掃描參數(shù)為視野(FOV)230 mm，層厚5 mm，層距1 mm，矩陣256×256。常規(guī)掃描T1WI、T2 WI、FIAIR、DWI序列。T1WI采用自旋回波(SE)序列，TR＝400～600 ms，TE＝15～25 ms；T2 WI采用快速自旋回波(TSE)序列，TR＝2000～4000 ms，TE＝90～150 ms；FIAIR TR＝6000 ms，TE＝120 ms，TI2000 ms，DWITR＝3071 ms，TEd＝95 ms。橫斷面掃描范圍自額竇上緣至顱底水平。增強(qiáng)掃描對(duì)比劑使用釓替酸葡甲胺(Gd-DTPA)，靜脈團(tuán)注劑量0.1 mmol／kg，重復(fù)平掃層面行T1WI(參數(shù)同T1WI)橫斷面、矢狀面、冠狀面掃描。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)采用SPSS 12.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料比較使用x2檢驗(yàn)。設(shè)定以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

本組研究包括78例累及基底節(jié)區(qū)的結(jié)核性腦膜炎和206例缺血性卒中病例。缺血性卒中患者的年齡明顯大于結(jié)核性腦膜炎(59.6歲和29.6歲，P＜0.01)，更頻繁的合并高血壓和高脂血癥(x2=27.01，33.90；P＜0.05)。人口統(tǒng)計(jì)學(xué)和臨床參數(shù)見(jiàn)表1。

表1 結(jié)核性腦膜炎和缺血性卒中患者的人口統(tǒng)計(jì)學(xué)和危險(xiǎn)因素

結(jié)核性腦膜炎腔隙性腦梗死累及尾狀核29例(如圖1所示)；豆?fàn)詈?0例(如圖2所示)；內(nèi)囊前、后肢和膝部分別是16例、16例和28例；丘腦前部和后部分別是24例和24例。缺血性卒中腔隙性腦梗死累及尾狀核17例；豆?fàn)詈?38例；內(nèi)囊前、后肢(如圖3所示)和膝部分別是17例、61例和8例；丘腦前部和后部分別是25例和78例。

圖1 結(jié)核性腦膜炎基底池、右側(cè)外側(cè)裂池結(jié)核性肉芽腫，右側(cè)尾狀核腦梗死

圖2 結(jié)核性腦膜炎 右側(cè)尾狀核頭部、豆?fàn)詈思皟?nèi)囊前肢腦梗死

圖3 缺血性卒中，左側(cè)內(nèi)囊后肢腔隙性腦梗死

結(jié)核性腦膜炎腔隙性腦梗死累及豆?fàn)詈撕蛢?nèi)囊膝部明顯高于缺血性卒中(x2=34.88,20.22；P＜0.05)。詳細(xì)分布見(jiàn)表2。

表2 結(jié)核性腦膜炎和缺血性卒中的腔隙性腦梗死的解剖位置分布

基底節(jié)區(qū)被分為前部和后部。前部包括尾狀核、內(nèi)囊前肢和膝部以及前內(nèi)側(cè)丘腦，相應(yīng)的供血?jiǎng)用}為紋狀體內(nèi)側(cè)動(dòng)脈、丘腦結(jié)節(jié)動(dòng)脈和丘腦穿動(dòng)脈；后部包括豆?fàn)詈?、?nèi)囊后肢和后外側(cè)丘腦，相應(yīng)的供血?jiǎng)用}為紋狀體外側(cè)動(dòng)脈、脈絡(luò)膜前動(dòng)脈和丘腦膝狀體動(dòng)脈[3-4]。

在結(jié)核性腦膜炎的腔隙性腦梗死患者中，有44例僅累及基底節(jié)區(qū)的前部，8例僅累及后部，26例為前、后部混合受累。在缺血性卒中的腔隙性腦梗死患者中，有25例僅累及基底節(jié)區(qū)的前部，148例僅累及后部，33例為前、后部混合受累, 詳細(xì)分布見(jiàn)表3。

表3 結(jié)核性腦膜炎和缺血性卒中的腔隙性腦梗死的循環(huán)分布

結(jié)核性腦膜炎腔隙性腦梗死累及基底節(jié)區(qū)后部的34例中，26例有卒中危險(xiǎn)因素，5例患有高血壓，13例患有糖尿病，7例患有高脂血癥，13例有吸煙史，12例年齡＞45歲。提示在這些卒中還可能與同時(shí)存在的動(dòng)脈硬化有關(guān)。尾狀核和內(nèi)囊膝部的腔隙性腦梗死似乎是結(jié)核性腦膜炎腔隙性腦梗死的特異表現(xiàn)。結(jié)核性腦膜炎腔隙性腦梗死中35例為多發(fā)性占44.9%(如圖2、圖4所示)；而缺血性卒中腔隙性腦梗死患者中，39例為多發(fā)性占18.9%。

3 討論

結(jié)核性腦膜炎的病理改變包括基底池的滲出、腦積水、肉芽腫和梗死。結(jié)核性腦膜炎的腦梗死可以發(fā)生在任何動(dòng)脈供血區(qū)，但典型的是累及穿支血管供應(yīng)基底節(jié)區(qū)[2]。缺血性卒中亦經(jīng)常累及上述血管，二者均導(dǎo)致腔隙性腦梗死。在人口統(tǒng)計(jì)學(xué)和發(fā)病危險(xiǎn)因素中，二者在性別、糖尿病史以及吸煙史方面無(wú)顯著差別。結(jié)核性腦膜炎腔隙性腦梗死的發(fā)病年齡明顯小于缺血性卒中(P＜0.01)，而缺血性卒中腔隙性腦梗死并有高血壓和高脂血癥基礎(chǔ)者明顯高于結(jié)核性腦膜炎(P＜0.05)。

圖4 結(jié)核性腦膜炎，左側(cè)豆?fàn)詈恕?nèi)囊膝部以及右側(cè)內(nèi)囊后肢多發(fā)性腦梗死

研究顯示，腔隙性腦梗死的分布特點(diǎn)相當(dāng)?shù)湫?。結(jié)核性腦膜炎主要表現(xiàn)為基底節(jié)區(qū)前部的腔隙性腦梗死(占89.7%)，而缺血性卒中主要表現(xiàn)為后部的腔隙性腦梗死(占87.9%)。然而，許多患者表現(xiàn)為混合模式。結(jié)核性腦膜炎腦梗死的絕大多數(shù)位于尾狀核、內(nèi)囊前肢和丘腦，而罕見(jiàn)于較大的血管分布區(qū)和腦干[4]。一項(xiàng)針對(duì)40例成人結(jié)核性腦膜炎的研究顯示，12例腦梗死患者，其中9例有癥狀，3例無(wú)癥狀；5例僅有腔隙性腦梗死，7例合并或不合并腔隙性腦梗死的較大血管分布區(qū)梗死。前循環(huán)梗死患者8例，后循環(huán)梗死患者1例，前、后循環(huán)梗死混合存在的患者3例[5]。另一項(xiàng)130例兒童結(jié)核性腦膜炎的研究顯示，67例有腦梗死。梗死的位置分別為基底節(jié)55例，內(nèi)囊41例，豆?fàn)詈?9例，尾狀核35例，雙側(cè)基底節(jié)20例，丘腦21例，半球32例。多發(fā)性梗死45例[6-8]。

結(jié)核性腦膜炎發(fā)生腦梗死可能與以下機(jī)制有關(guān)：①穿行于腦底滲出物的血管被壓迫、絞窄，發(fā)生血管炎，最終血栓形成導(dǎo)致了腦梗死[9-10]；②腦膜炎性分泌物累及血管外膜，隨后逐步侵犯整個(gè)血管壁，導(dǎo)致壞死性全動(dòng)脈炎，繼發(fā)血栓形成致血管閉塞[11]；③已經(jīng)受損的血管被擴(kuò)大的側(cè)腦室拉展，導(dǎo)致梗死[12]。

研究顯示，結(jié)核性腦膜炎腔隙性腦梗死僅累及基底節(jié)區(qū)前部的為56.4%，僅累及后部的為10.3%；缺血性卒中腔隙性腦梗死僅累及基底節(jié)區(qū)前部的為12.1%，僅累及后部的為71.8%。二者的分布顯著不同。Nair等[4]的研究結(jié)果顯示，結(jié)核性腦膜炎腔隙性腦梗死僅累及基底節(jié)區(qū)前部的為33%；缺血性卒中腦腔隙性梗死僅累及基底節(jié)區(qū)和后部的為75%。本研究盡管與Nair等研究的患者年齡有差異，研究樣本更大，但結(jié)果卻驚人的相似。

本研究中的結(jié)核性腦膜炎腔隙性腦梗死患者，尾狀核受累占39.2%，內(nèi)囊膝部受累占35.9%，而缺血性卒中的尾狀核和內(nèi)囊膝部受累分別占8.8%和3.9%。提示尾狀核和內(nèi)囊膝部是結(jié)核性腦膜炎腔隙性腦梗死的易受累部位。另一個(gè)顯著特點(diǎn)是腔隙性腦梗死的多發(fā)性，在結(jié)核性腦膜炎腔隙性腦梗死患者中，44.9%為多發(fā)性，而缺血性卒中則為18.9%。這些差異可以歸因于疾病的病理、生理機(jī)制。結(jié)核性腦膜炎腔隙性腦梗死基底池的滲出、血管炎和血栓形成可能導(dǎo)致了Willis環(huán)的紋狀體內(nèi)側(cè)動(dòng)脈、丘腦結(jié)節(jié)動(dòng)脈和丘腦穿動(dòng)脈的閉塞。缺血性卒中是動(dòng)脈粥樣硬化的結(jié)果，是全身性的血管病變，但似乎更偏愛(ài)累及紋狀體外側(cè)動(dòng)脈。Fisher[13]的報(bào)告顯示，缺血性卒中的紋狀體外側(cè)動(dòng)脈受累更常見(jiàn)。本研究中，在結(jié)核性腦膜炎腔隙性腦梗死累及基底節(jié)區(qū)后部的34例患者中，26例有卒中危險(xiǎn)因素，提示這些卒中還可能與同時(shí)存在的動(dòng)脈硬化相關(guān)。

4 結(jié)語(yǔ)

腔隙性腦梗死的分布取決于疾病的病理、生理機(jī)制?；坠?jié)區(qū)前部的受累，尤其是尾狀核和內(nèi)囊膝部，以及病變的多發(fā)性常提示結(jié)核性腦膜炎的可能性；而后部受累，多提示缺血性卒中的可能性。

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