祝紅線 宋云龍* 樊紅霞 方 紅 王 萍 張紅莉

CT增強(qiáng)技術(shù)已經(jīng)成為影像檢查的重要手段。近年來，隨著多層螺旋CT的迅速發(fā)展，CT血管造影(CT angiography，CTA)和灌注技術(shù)的廣泛應(yīng)用，高濃度對(duì)比劑在短時(shí)間內(nèi)大劑量、快速注入對(duì)血管沖擊力強(qiáng)，易造成對(duì)比劑滲漏至皮下而形成不同程度的軟組織腫脹[1]，造成患者的痛苦。因此，對(duì)比劑滲漏的預(yù)防顯得尤為重要。本文針對(duì)CT增強(qiáng)掃描中不同注射速率的滲漏情況，運(yùn)用血管外滲探測(cè)技術(shù)進(jìn)行綜合預(yù)防措施的研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2008年6月至2011年5月，進(jìn)行CT增強(qiáng)掃描患者12502例，其中男性6389例，女性6113例；年齡15～86歲，平均年齡為58歲。根據(jù)檢查要求按照不同注射速率將患者分為3組，即速率為2.5 ml/s(3490例)、3 ml/s(6232例)、5 ml/s(2780例)；3組患者性別、年齡、檢查部位、對(duì)比劑劑量無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，具有可比性。病例排除標(biāo)準(zhǔn)包括，對(duì)有碘過敏史、嚴(yán)重心、肝、腎功能不全。

1.2 設(shè)備

采用西門子Definition雙源螺旋CT；E-Z-EM公司的EMPOWERCTA9900C雙筒高壓注射器及血管外滲探測(cè)附件；蘇州生產(chǎn)的靜脈套管針(16～22 G)；對(duì)比劑為非離子對(duì)比劑碘普羅胺(優(yōu)維顯300 g/ml或370 g/ml)。

1.3 方法

將3組患者12502例CT增強(qiáng)掃描高壓以3種速率注入對(duì)比劑，注射劑總量均為65～100 ml，成功穿刺后應(yīng)用血管外滲探測(cè)技術(shù)，連接高壓注射器上的電極連接器并將探測(cè)器固定在肢體上。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件包對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料的比較采用x2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

CT增強(qiáng)掃描時(shí)注入對(duì)比劑的劑量大、濃度高及速度快才能夠保證理想的圖像質(zhì)量。3種速率對(duì)比劑滲漏發(fā)生情況結(jié)果：速率2.5 ml/s與3 ml/s滲漏率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x2=1.023，P＞0.05)；速率2.5 ml/s與5 ml/s、速率3 ml/s與5 ml/s滲漏率比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x2=18.364，18.036；P＜0.05)(見表1)。

表1 對(duì)比劑滲漏與3種注射速率的關(guān)系

表1顯示，隨注入對(duì)比劑的速率增大，滲漏比例則有所增高。對(duì)比劑流速快時(shí)對(duì)血管沖擊力強(qiáng)，使血管滲透性增加，易發(fā)生對(duì)比劑滲漏。

3 討論

3.1 對(duì)比劑滲漏原因

3.1.1 患者自身因素

初次接受CT增強(qiáng)掃描的部分患者對(duì)比劑滲漏的自身因素為：①由于對(duì)檢查過程的不了解導(dǎo)致心理上的緊張不安；②患者自身血管情況差、多次化療使患者受化學(xué)藥物刺激而致血管彈性差易破損；③患者配合能力差，如許多老年患者做胸、腹、盆腔增強(qiáng)掃描時(shí)，需上肢舉起，肢體位置的改變使患者不適應(yīng)，使靜脈套管針的留置管部分脫出；④患者衣袖過緊，穿刺部位暴露不佳，對(duì)比劑注入不暢也是導(dǎo)致對(duì)比劑滲漏的原因。

3.1.2 醫(yī)護(hù)人員的操作因素

由于個(gè)別護(hù)理人員經(jīng)驗(yàn)不足致使操作失誤：①在穿刺前未對(duì)患者血管進(jìn)行正確的評(píng)估，選擇穿刺部位的不當(dāng)；②在穿刺過程中見回血后停止進(jìn)針，套管未能全部送入血管；③穿刺成功后留置管的固定不良、增強(qiáng)掃描時(shí)注射對(duì)比劑和掃描幾乎同時(shí)進(jìn)行，護(hù)理人員未能在現(xiàn)場(chǎng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)對(duì)比劑滲漏情況[2]。

3.1.3 對(duì)比劑的注射速率

隨著雙源及320排動(dòng)態(tài)容積CT的引進(jìn)，對(duì)比劑使用的質(zhì)量濃度、速度、壓力也相應(yīng)增加，對(duì)血管壁沖擊力大是造成對(duì)比劑外滲的主要原因[3]，而對(duì)比劑粘稠度大、滲透壓高及用量大等對(duì)靜脈有較強(qiáng)的刺激性，使對(duì)比劑滲漏的概率增加。

3.2 滲漏的預(yù)防

3.2.1 針對(duì)患者因素采取的預(yù)防措施

在對(duì)患者行穿刺前充分評(píng)估其配合能力。脫去過緊的內(nèi)衣，換上科室準(zhǔn)備的衣物同時(shí)注意保暖。檢查前向患者介紹CT增強(qiáng)掃描的流程，耐心講解增強(qiáng)掃描中的注意事項(xiàng)，介紹藥物注入過程中可能出現(xiàn)全身熱感現(xiàn)象[4]，不必由此而驚慌不安，更不能在加壓注射過程中移動(dòng)肢體或無意識(shí)的抖動(dòng)?；颊唠p臂上舉時(shí)放置頭側(cè)體位的枕上，盡可能增加患者的舒適度?；颊叩拇┐讨w側(cè)盡量伸直，對(duì)側(cè)手臂托住穿刺肢體肘關(guān)節(jié)處，避免血管彎曲形成阻力，交待患者做好掃描中的配合。

3.2.2 針對(duì)醫(yī)護(hù)人員因素采取的措施

正確評(píng)價(jià)患者的血管情況。遵循血管選擇由粗到細(xì)的原則，應(yīng)選擇彈性好、粗且直的靜脈進(jìn)行穿刺，避開四肢關(guān)節(jié)處、血管分叉及靜脈竇處穿刺，穿刺中見回血后停止進(jìn)針，在緩慢拔針芯的同時(shí)將套管全部送入血管，敷帖牢固固定后連接高壓注射器裝置[5]。

3.2.3 注藥前的試注和血管外滲監(jiān)測(cè)技術(shù)的應(yīng)用

使用生理鹽水進(jìn)行試注后觀察其局部有無滲漏，有經(jīng)驗(yàn)的技術(shù)人員在旋轉(zhuǎn)高壓注射器尾部的旋鈕進(jìn)行試注時(shí)，試注過程中感覺暢通無阻力，用手指尖輕按針尖前方血管的皮膚，指尖有液體流動(dòng)感，手指觸摸進(jìn)針處無硬結(jié)[6]，同時(shí)詢問患者局部有無脹痛癥狀。確認(rèn)無異常后在穿刺針上方平整貼用血管外滲探測(cè)附件，連接高壓注射器上的電極連接器并將探測(cè)器固定在肢體上。有些患者試注時(shí)無異常且回血狀況良好，但由于高濃度對(duì)比劑的高速度注入，使血管通透性增加、彈性耐受力減弱而導(dǎo)致對(duì)比劑的滲漏[7]。因此不要因穿刺與試注的順利而忽略血管外滲監(jiān)測(cè)附件的應(yīng)用。部分老年患者皮膚松弛，皮膚的感覺敏感性下降，早期滲漏不易發(fā)覺，血管外滲監(jiān)測(cè)附件的應(yīng)用，起到了一定的保護(hù)作用。該裝置由壓力檢測(cè)器和導(dǎo)通電路報(bào)警器組成，根據(jù)靜脈外滲時(shí)引起皮下軟組織腫脹所形成的壓力，壓力感受器導(dǎo)通報(bào)警裝置電路。一旦發(fā)生滲漏血管外滲監(jiān)測(cè)技術(shù)注射系統(tǒng)發(fā)出語音的同時(shí)自動(dòng)停止注射，特別是高流率≥5 ml/s增強(qiáng)掃描中，血管外滲探測(cè)技術(shù)有效減少了造影劑滲漏的發(fā)生及減輕滲漏的嚴(yán)重程度。

3.2.4 高壓注射器的合理使用與控制面板上速率的設(shè)置

醫(yī)護(hù)人員應(yīng)熟知高壓注射器的使用方法及注意事項(xiàng)，及時(shí)處理操作過程中可能出現(xiàn)的各種問題。E-ZEM公司的EMPOWER CTA雙筒高壓注射器采用微機(jī)處理技術(shù)，借助計(jì)算機(jī)自由編制注射程序、自動(dòng)調(diào)節(jié)壓力保證單位時(shí)間內(nèi)的流速，使用時(shí)只需定出每秒的流速和流量即可[8]。根據(jù)患者不同情況及檢查要求設(shè)置相應(yīng)的劑量和速率等參數(shù)。提高對(duì)比劑的速率會(huì)增加圖像的對(duì)比度[9]，保證圖像顯示清晰。但對(duì)于糖尿病、腫瘤及長期的化療等易引起對(duì)比劑滲漏的高危人群，設(shè)置速率時(shí)以不影響圖像質(zhì)量為前提。如注射速率為2.5 ml/s的3490例患者中有50%以上為高危人群，由于化療藥物的長期使用致使血管的彈性差、脆性大，通常選用低速率(2～2.5 ml/s)注射對(duì)比劑為宜。

3.2.5 注藥時(shí)患者的嚴(yán)密觀察

對(duì)比劑在注藥過程中應(yīng)嚴(yán)密觀察患者反應(yīng)及控制面板上的壓力數(shù)值，對(duì)不同流率形成的壓力做到心中有數(shù)，告知患者如果局部疼痛腫脹時(shí)必須大聲呼喚醫(yī)護(hù)人員，即可停止注射，嚴(yán)控對(duì)比劑的滲漏。

4 滲漏處理

(1)做好患者的心理護(hù)理。由于肢體的局部腫脹和疼痛等因素而造成了患者及家屬的緊張情緒，醫(yī)護(hù)人員一定要做好必要的告知和解釋工作，消除患者的顧慮，使其能接受并配合治療。

(2)盡快評(píng)價(jià)滲漏的程度并采取相應(yīng)的處理方法。本組12502例中有25例患者滲漏均為輕度滲漏，無須特殊處理。早期宜局部冷敷，使局部血管收縮，減輕局部水腫和藥物的擴(kuò)散，抑制局部組織細(xì)胞活動(dòng)，使神經(jīng)末梢敏感性降低而減輕疼痛[10-12]。經(jīng)以上方法處理全部可于24 h內(nèi)恢復(fù)。

5 結(jié)語

在不同速率CT增強(qiáng)掃描過程中，醫(yī)護(hù)人員重視每一個(gè)工作環(huán)節(jié)、積極做好綜合預(yù)防措施對(duì)嚴(yán)防對(duì)比劑的滲漏、減少患者痛苦具有顯著效果。

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