李世巧,韋金花

(廣西隆安縣婦幼保健院兒科,廣西 隆安 532799 E-mail:lsq13878762929@126.com)

支氣管肺炎是兒童最常見的感染性疾病,也是引起嬰幼兒死亡的主要原因之一。國外資料報(bào)道有60%住院患兒在入院前已接受抗生素治療,我國部分地區(qū)甚至達(dá)到100%[1],由于抗生素的濫用,病原菌種類及耐藥性也在不斷變遷。明確本地區(qū)病原菌種類及抗生素耐藥性規(guī)律,對指導(dǎo)臨床合理使用抗生素極為重要?，F(xiàn)系統(tǒng)回顧我院兒科病房收治的社區(qū)獲得性肺炎(community-acquired pneumonia,CAP)及院內(nèi)獲得性肺炎(hospital acquired pneumonia,HAP)病例的病原菌檢測及藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果,報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 研究對象 選擇2008年1月～2010年1月因支氣管肺炎在我院治療的140例患兒為研究對象,根據(jù)肺炎獲得地點(diǎn)分為CAP組和 HAP組。其中CAP共 100例,HAP共 40例。CAP中男60例,女40例,年齡7天～5歲;HAP中男25例,女15例,年齡10天～3歲。診斷標(biāo)準(zhǔn):支氣管肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)文獻(xiàn)[2],CAP是指原本健康的兒童在醫(yī)院外獲得的感染性肺炎,包括感染了具有明確潛伏期的病原體而在入院后潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎[3]。HAP是指患者入院時(shí)不存在,也不處于感染潛伏期,而于入院48h后在醫(yī)院內(nèi)發(fā)生的肺炎[4]。

1.2 研究方法 標(biāo)本采集和檢測方法:CAP組于入院24h內(nèi)取痰。HAP組于胸部X線片證實(shí)后取痰,機(jī)械通氣患兒出現(xiàn)痰液性狀改變后從氣管插管內(nèi)吸取痰液。所有患兒均在嚴(yán)格無菌操作下,將無菌吸痰管從鼻孔伸入咽部下端(機(jī)械通氣患兒伸入氣管下端),通過負(fù)壓吸痰液吸取鼻咽分泌物1～2ml,用無菌生理鹽水2ml沖洗導(dǎo)管至無菌收集器,立即送檢。將痰液處理后接種在血平板上。采用傳統(tǒng)手工方法鑒定分離細(xì)菌,紙片擴(kuò)散法(K-B法)進(jìn)行藥敏試驗(yàn)。根據(jù)國內(nèi)推薦的常用抗菌藥物對致病菌株進(jìn)行藥敏實(shí)驗(yàn),進(jìn)行敏感與耐藥評定,并進(jìn)行超廣譜β內(nèi)酰胺酶(ESBLs)檢測。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 使用SPSS 15.0軟件,采用卡方檢驗(yàn)對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

2.1 治療和轉(zhuǎn)歸 CAP組和HAP組患兒按病情分別予頭孢唑林、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢呋辛、頭孢噻肟等抗生素治療,抗感染效果差者根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整敏感抗生素。CAP組治愈90例,好轉(zhuǎn)8例,轉(zhuǎn)院2例,平均住院時(shí)間7.5天。HAP組治愈33例,好轉(zhuǎn)6例,死亡1例,平均住院時(shí)間14.2天。

2.2 細(xì)菌培養(yǎng)檢出率及分類 CAP組痰培養(yǎng)出陽性45例(45.00%),共分離菌株 45株,其中革蘭陽性菌 26株,占57.78%。HAP組痰培養(yǎng)出陽性30例(75.00%),共分離菌株30株,其中革蘭陰性菌29株,占96.67%。致病菌構(gòu)成比見表1。主要致病菌藥敏分析結(jié)果,見表2、表3。

表1 兩組患兒致病菌的分布及構(gòu)成比

表2 CAP組主要致病菌藥敏分析結(jié)果 (耐藥株,%)

表3 HAP組主要致病菌藥敏分析結(jié)果 (耐藥株,%)

2.3 革蘭陰性桿菌ESBLs產(chǎn)生情況 CAP組革蘭陰性桿菌19株,產(chǎn)ESBLs菌株4株,陽性率21.05%;HAP組革蘭陰性桿菌29株,產(chǎn)ESBLs菌株13株,陽性率44.83%,兩者 ESBLs陽性率比較差異無顯著性(χ2=2.84,P＞0.05)。

3 討論

CAP和HAP的病原菌構(gòu)成比較:CAP患兒培養(yǎng)菌株中,細(xì)菌構(gòu)成前2位分別金黃色葡萄球菌18株(40.00%)、肺炎克雷伯菌 9株(20.00%)。肺炎鏈球菌檢出率低,僅為 7株(15.56%),這與院外大量抗生素使用破壞宿主自身的正常菌群生態(tài)平衡有關(guān),CAP常見病原菌可能被抑制或殺滅,造成病原學(xué)的假陰性[2]。HAP患兒培養(yǎng)菌株中,細(xì)菌構(gòu)成前2位分別為肺炎克雷伯菌 17株(56.67%)、鮑氏不動(dòng)桿菌 7株(23.33%)。這與文獻(xiàn)報(bào)道HAP以腸感菌科感染為主相符合。

CAP金黃色葡萄球菌對常用抗生素的藥敏結(jié)果:18株金黃色葡萄球菌對青霉素耐藥率100.00%,對紅霉素耐藥同樣嚴(yán)重,耐藥率為66.67%,考慮為青霉素、紅霉素大量使用導(dǎo)致。對萬古霉素、苯唑西林敏感率均為100.00%,對哌拉西林/他唑巴坦耐藥為5.56%。

CAP組的肺炎克雷伯菌和HAP組的肺炎克雷伯菌耐藥比較:院內(nèi)感染對第一、二、三代頭孢菌素類抗生素耐藥率高于社區(qū)感染。兩者對慶大霉素、環(huán)丙沙星耐藥率低。對亞胺培南耐藥率為0.00?？赡芘c我科慣用頭孢菌素類,本地區(qū)很少使用慶大霉素、環(huán)丙沙星有關(guān)。HAP組的鮑氏不動(dòng)桿菌對青霉素鈉耐藥率100.00%,對第一、二、三代頭孢菌素類抗生素耐藥率相對高。我國細(xì)菌耐藥監(jiān)測組報(bào)告革蘭陰性桿菌院內(nèi)感染的耐藥率普遍高于社區(qū)感染,對多種抗生素耐藥率兩者比值大于1.5[5],本研究與該文獻(xiàn)基本符合。

本研究結(jié)果顯示,CAP組和HAP組中革蘭陰性桿菌產(chǎn)ESBLs分別為21.05%和44.83%,可能與患兒在住院期間曾使用三代頭孢菌素有關(guān)。曾經(jīng)使用三代頭孢菌素是ESBLs菌感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,而ESBL產(chǎn)酶基因(特別是存在于質(zhì)粒中的基因)可在種間或?qū)匍g轉(zhuǎn)移,引起更多的細(xì)菌產(chǎn)生ESBLs,從而導(dǎo)致醫(yī)院感染的暴發(fā)流行[6]。

隨著大多數(shù)患兒入院前抗生素的廣泛應(yīng)用,細(xì)菌的耐藥模式不斷產(chǎn)生變化,院內(nèi)感染流行的菌群現(xiàn)在也可在社區(qū)獲得性感染中發(fā)現(xiàn)。因此應(yīng)定期對所在地區(qū)或醫(yī)院進(jìn)行病原學(xué)監(jiān)測及根據(jù)藥敏分析結(jié)果指導(dǎo)正確使用抗生素。

[1]季偉,郭紅波,陶云珍,等.兒童社區(qū)與院內(nèi)獲得性肺炎的細(xì)菌病原構(gòu)成及其耐藥性對比研究[J].中華預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志,2011,45(3):211-216.

[2]胡亞美,汀載芳,諸福棠.實(shí)用兒科學(xué)[M].7版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2002:462-463.

[3]中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組,《中華兒科雜志》編輯委員會(huì).兒童社區(qū)獲得性肺炎管理指南(上)[J].中華兒科雜志,2007,45:83-90.

[4]中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì).醫(yī)院獲得性肺炎診斷和治療指南(草案)[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,1999,22:201-203.

[5]李家泰,李耘,王進(jìn),等.我國醫(yī)院和社區(qū)獲得性感染革蘭陰性桿菌耐藥性監(jiān)測研究[J].中華醫(yī)學(xué)雜志,2003,83:1035-1045.

[6]李先斌,祝益民,黃彩芝,等.產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶克雷伯菌監(jiān)測及與臨床抗生素應(yīng)用的關(guān)系[J].中國實(shí)用兒科雜志,2006,21:114-116.