寧曉娥，賀文詠

宮內節(jié)育器(IUD)是一種安全、長效、方便、可逆的避孕方法，我國約有45%的婦女采取該方法避孕。近年來，許多采取金屬單環(huán)避孕的婦女已進入絕經(jīng)后期，懼怕取環(huán)疼痛成為其心理負擔，加之卵巢功能減退，陰道、宮頸及宮體萎縮，給IUD取出帶來了一定的困難。為了進一步探索減輕絕經(jīng)后期取環(huán)痛苦及難度的方法，筆者將安定配伍芬太尼應用于取環(huán)術中，觀察其效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009年1月-2011年11月在我院門診取金屬單環(huán)且絕經(jīng)1年以上者159例，年齡47～68歲，產(chǎn)次0～3次，帶環(huán)時間14～35年，絕經(jīng)時間1～21年。隨機分為觀察組79例和對照組80例，兩組一般情況比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

1.2 方法 術前了解宮內節(jié)育器放置情況、絕經(jīng)年限及其他病史，常規(guī)婦科檢查排除生殖道炎癥，B超了解子宮附件情況，節(jié)育器位置，排除節(jié)育器異位及用藥禁忌證。兩組均給口服結合雌激素0.625 mg，1次/d，連用10 d后來院取環(huán)。觀察組術前靜脈推注芬太尼0.03～0.05 mg，2～3min后推注安定10～15 mg，2～5min注射完畢，手術醫(yī)師檢查消毒開始手術，術中心電監(jiān)護儀全程監(jiān)測。對照組直接行取環(huán)手術。

1.3 觀察指標 ①術中疼痛情況;②取器難易程度:順利(探針及取環(huán)器順利進入宮腔一次勾取成功)，困難(宮頸口緊，探針及取環(huán)器不易進入或進入宮腔后環(huán)勾取困難)，失敗(器械未能進入宮腔);③心腦綜合征發(fā)生率。

1.4 疼痛評定標準 Ⅰ級:患者自述在術中完全無痛，表情安靜;Ⅱ級:患者僅感輕度下腹痛，牽拉感，可以忍受，基本安靜;Ⅲ級:患者感明顯下腹痛，表情痛苦，不安靜，大聲呻吟。本觀察Ⅰ級為有效，Ⅱ～Ⅲ級為無效。

1.5 心腦綜合征診斷標準 采用張惜陰［1］的診斷標準，即受術者在術中或術畢出現(xiàn)惡心、嘔吐、胸悶、頭暈、面色蒼白、出冷汗、血壓下降、心率減慢等癥狀。

1.6 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 13.0統(tǒng)計學軟件進行χ2檢驗。

2 結果

2.1 兩組術中鎮(zhèn)痛效果比較 兩組取環(huán)術中無痛率比較，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=128.69，P＜0.01)。見表1。

2.2 兩組取環(huán)效果比較 觀察組明顯比對照組順利(P＜0.05)，兩組失敗率差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。觀察組無一例心腦綜合征發(fā)生，對照組有6例發(fā)生心腦綜合征。見表2。

表1 兩組術中疼痛情況比較(例，%)

表2 兩組取環(huán)情況比較(例，%)

3 討論

絕經(jīng)后期指絕經(jīng)一直到生命終止這一整個時期，絕經(jīng)后初期卵巢卵泡耗竭，分泌雌激素功能停止，卵巢間質分泌的雄激素在外周組織中轉化為雌酮，成為血液循環(huán)中的主要雌激素［1］。隨著卵巢功能進一步萎縮，其內分泌功能逐漸消退，使陰道、宮頸上皮更加萎縮、彈性降低甚至消失，宮頸堅硬縮小，子宮萎縮變小，致使宮內節(jié)育器變形甚至嵌頓到子宮肌壁，增加了取環(huán)的難度。有研究發(fā)現(xiàn)，圍絕經(jīng)期取器困難的發(fā)生率為9.4%，絕經(jīng)1年后取器困難發(fā)生率為26.0%，絕經(jīng)2年后取器困難發(fā)生率為34.4%。因此，建議應在絕經(jīng)半年至1年內取環(huán)為佳。但由于宣傳力度不夠和患者懼怕取環(huán)的痛苦，使許多帶器者未在1年內及時來門診就診，錯過了取環(huán)的最佳時期。我院為了解除絕經(jīng)1年后的婦女對疼痛及取環(huán)困難的恐懼心理而采取此方法。

受術者術前使用結合雌激素，雖然可使宮頸組織軟化，宮頸口變松軟，彈性增大，使宮頸口易于擴張，同時可使宮體組織軟化、子宮內膜增生，減少節(jié)育環(huán)變形，使其易于取出，降低了手術難度，但仍不能消除患者對手術的懼怕和手術操作帶給患者的痛苦。安定為中樞神經(jīng)抑制劑，有較強的抗焦慮、鎮(zhèn)靜催眠作用，靜脈推注作用發(fā)生快而且效果確切，能有效改善患者的緊張情緒，緩解患者對手術的恐懼，誘導患者入睡，降低其對疼痛的敏感性，且有較強的肌松作用，可進一步松弛宮頸。心腦綜合征即人工流產(chǎn)綜合反應［1］，主要是由于宮頸的機械性刺激引起迷走神經(jīng)興奮、冠狀動脈痙攣、心臟傳導障礙而引起，與受術者精神過度緊張，不能耐受宮頸牽拉以及宮頸口過緊反復器械刺激有關，雖多見于人工流產(chǎn)術中，但絕經(jīng)后期取環(huán)，由于患者懼怕疼痛的過度緊張情緒及宮頸萎縮所致的取環(huán)難度加大，而使心腦綜合征時有發(fā)生。安定不僅改善了患者的緊張情緒，同時降低受術者迷走神經(jīng)興奮性，從而減少心腦綜合征的發(fā)生。芬太尼屬于強效麻醉性鎮(zhèn)痛藥，該藥在鎮(zhèn)痛的同時有明顯鎮(zhèn)靜作用，可改善疼痛患者的緊張情緒。筆者曾比較安定配伍芬太尼與安定、芬太尼單用在人工流產(chǎn)術中的鎮(zhèn)痛效果，結果顯示，兩藥配伍鎮(zhèn)痛效果更為顯著，無痛率為90.70%，單用安定和芬太尼的無痛率分別為50.40%和8.48%［2］，故在本研究中對單用安定和芬太尼未進行研究。

目前采取的異丙酚/芬太尼復合靜脈麻醉可使手術患者很快進入睡眠狀態(tài)，使受術者全身放松，便于手術操作，已成為人工流產(chǎn)患者最常選擇的鎮(zhèn)痛方法，但因其麻醉費用較高，絕大多數(shù)受術者難以接受。安定配伍芬太尼用于絕經(jīng)后期取環(huán)術，其無痛率可達96.20%，宮頸更為松弛，醫(yī)生在患者無知覺狀態(tài)下操作，取環(huán)的難度明顯降低，且減少了手術并發(fā)癥的發(fā)生，其方法簡單安全，費用適中，可在絕經(jīng)后期取環(huán)過于緊張和懼怕疼痛的婦女中推廣應用。

安定經(jīng)小靜脈注射可引起注藥部位疼痛，宜選用較粗大的肘靜脈注射。此外，安定靜脈注射對呼吸有一定的抑制作用，對于慢性阻塞性肺疾病患者，此種呼吸抑制作用尤為明顯，因此，使用時應嚴格把握用藥適應證，緩慢推注，以2～5min推完為宜，可有效避免呼吸抑制的發(fā)生。

［1］張惜陰.實用婦產(chǎn)科學［M］.第2版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2007:1031.

［2］寧曉娥，姜改莉.安定配伍芬太尼在人工流產(chǎn)術中鎮(zhèn)痛臨床觀察［J］.中國社區(qū)醫(yī)師，2009，16(11):102.