曾文誼，李 軍，黃妙嬋，劉碧波，唐東蕾，陳 婧

處方點(diǎn)評(píng)是發(fā)現(xiàn)臨床不合理用藥的重要手段之一，通過對(duì)不合理處方進(jìn)行剖析，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，合理干預(yù)，有利于提高臨床醫(yī)師的合理用藥水平［1］。處方點(diǎn)評(píng)是根據(jù)相關(guān)法規(guī)、技術(shù)規(guī)范，對(duì)處方書寫的規(guī)范性及藥物臨床使用的適宜性(用藥適應(yīng)證、藥物選擇、聯(lián)合用藥、給藥途徑、用法用量、配伍禁忌等)進(jìn)行評(píng)價(jià)，發(fā)現(xiàn)存在或潛在的問題，制定并實(shí)施干預(yù)和改進(jìn)措施，促進(jìn)臨床藥物合理應(yīng)用的過程［2］。我院臨床藥師每月抽取1 d的門診處方及每月點(diǎn)評(píng)出院病歷不少于30份。本文結(jié)合衛(wèi)生部《2011年全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)方案》及廣東省《廣東省醫(yī)療機(jī)構(gòu)陽(yáng)光用藥制度實(shí)施意見(試行)》文件精神對(duì)本院2010年下半年抽查處方及病歷中不合理用藥情況進(jìn)行全面分析，為臨床合理用藥提供參考。

1 材料與方法

1.1 材料 隨機(jī)抽查我院2010年下半年的處方8550張，采用從周一至周五循環(huán)抽取，處方樣本基本覆蓋全院門診各?？?，有一定代表性。1360份病歷按醫(yī)院行政查房的科室進(jìn)行抽查，覆蓋全院每個(gè)科室。

1.2 方法 采用列表統(tǒng)計(jì)法，根據(jù)調(diào)查目的，對(duì)其中不合理用藥問題(如用藥指征問題、選藥品種問題、聯(lián)合用藥問題、重復(fù)用藥問題、用法用量問題、配伍禁忌問題、藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)原則問題等)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。用藥問題的定義:①用藥指征問題:處方診斷與藥品說明書適應(yīng)證不符合并且醫(yī)生不能提供來自治療指南或診療常規(guī)的用藥依據(jù);②選藥品種問題:違反年齡要求或特殊生理期(孕期、哺乳期)要求或其他禁忌證用藥，未按藥物體內(nèi)分布特點(diǎn)選藥，抗菌藥物用藥起點(diǎn)高;③聯(lián)合用藥問題:沒有聯(lián)合用藥的必要，聯(lián)合用藥有拮抗作用;④重復(fù)用藥問題:活性成分相同的藥物同時(shí)使用，藥理作用相同的同類別藥物同時(shí)使用;⑤用法用量問題:劑量、給藥次數(shù)、給藥途徑、給藥濃度、療程與藥品說明書要求不符合，醫(yī)生簽名確認(rèn)需要超劑量使用者除外;⑥配伍禁忌問題:注射劑溶媒與各組分之間有配伍禁忌;⑦藥物經(jīng)濟(jì)性的原則:指藥物的選擇除了遵照安全、有效的基本原則以外，還應(yīng)當(dāng)顧及經(jīng)濟(jì)效益，即選擇成本效果最好的藥物，以減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，節(jié)約有限的衛(wèi)生資源，這也是合理用藥的基本原則之一［3］。

2 結(jié)果

2.1 處方基本指標(biāo)情況 見表1。

2.2 不合理用藥情況 門診見表2，病歷見表3。

3 討論

從表1看出，我院門診處方平均用藥品種數(shù)為3.79，高于WHO制定的標(biāo)準(zhǔn)(平均用藥品種數(shù)1.6～2.8 種)［4］，抗菌藥物使用率為 44.81%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于衛(wèi)醫(yī)政發(fā)［2010］111號(hào)文件規(guī)定門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%［5］。衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》明確指出，缺乏細(xì)菌及其他病原微生物感染的證據(jù)以及病毒性感染者無指征應(yīng)用抗菌藥物［6］。我院門診抗菌藥物不合理使用較嚴(yán)重，應(yīng)引起高度重視。提示今后處方點(diǎn)評(píng)的重點(diǎn)是進(jìn)一步促進(jìn)抗菌藥物的合理應(yīng)用，降低抗菌藥物使用率。

表1 門診處方基本指標(biāo)比較

表2 門診不合理用藥情況

表3 住院病歷不合理用藥情況

由表2可見，較為典型的問題:①選藥品種:如診斷上感，給予頭孢吡肟。急性上呼吸道感染大多由病毒所致，病程有自限性，不需要使用抗菌藥物，少數(shù)患者可為細(xì)菌性感染或存在病毒感染基礎(chǔ)上繼發(fā)細(xì)菌性感染，此時(shí)，可予以抗菌藥物治療，推薦使用的抗菌藥物首選青霉素類，可選藥物有一代或二代頭孢［6］。給予頭孢吡肟用藥起點(diǎn)過高。②重復(fù)用藥:如診斷呼吸道感染給予小兒偽麻美沙芬滴劑與復(fù)方福爾可定口服溶液。兩藥均含偽麻黃堿，成分重復(fù)。配伍禁忌:肌苷注射液與維生素B6注射液不宜配伍，兩藥混合后溶液的穩(wěn)定性與療效顯著降低。

由表3可見，較為典型的問題:①用藥指征:診斷彌漫性毒性甲狀腺腫給予疏血通注射液。②選藥品種:衛(wèi)生部推薦:I類切口手術(shù)常用預(yù)防抗菌藥物為頭孢唑啉(3元/g)或頭孢拉定(1.98元/g)［7］。而對(duì)一些行甲狀腺次切除術(shù)及乳腺腫物切除術(shù)患者予五水頭孢唑啉(49.6元/g)、頭孢硫咪(65.2元/g)或頭孢呋辛注射液，選藥欠合理且不符合藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)原則。③聯(lián)合用藥:西咪替丁注射液與阿米卡星注射液合用時(shí)可能導(dǎo)致肌肉神經(jīng)阻斷作用加強(qiáng)，甚至引起呼吸抑制。順鉑與呋噻米注射液合用時(shí)會(huì)增加藥物的腎毒性和耳毒性。

醫(yī)院實(shí)行處方點(diǎn)評(píng)制度，可以充分了解臨床不合理用藥的類型與特點(diǎn)，深入剖析發(fā)生不合理用藥的原因并及時(shí)、合理地干預(yù)，能提高醫(yī)院臨床醫(yī)生的合理用藥水平及藥物治療的質(zhì)量和效果［8］。我院實(shí)行處方點(diǎn)評(píng)制度多年，處方質(zhì)量總體水平有所提高，但仍存在較多不合理用藥問題。筆者考慮其主要原因是處方點(diǎn)評(píng)者與點(diǎn)評(píng)對(duì)象欠溝通。處方點(diǎn)評(píng)過程中涉及的每一個(gè)人，不管是點(diǎn)評(píng)團(tuán)體成員之間，還是點(diǎn)評(píng)成員與點(diǎn)評(píng)對(duì)象之間，對(duì)處方點(diǎn)評(píng)的目的與程序都應(yīng)該有很好的理解，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行交流。否則點(diǎn)評(píng)結(jié)果的執(zhí)行力度及效果會(huì)大打折扣。

［1］關(guān)愛武，李玲，盛琳，等.我院合理用藥國(guó)際指標(biāo)現(xiàn)場(chǎng)調(diào)研［J］.中國(guó)藥房，2007，18(25):1994-1995.

［2］衛(wèi)生部.關(guān)于印發(fā)《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范(試行)》的通知［Z］.衛(wèi)醫(yī)管發(fā)［2010］28號(hào)，2010.

［3］陳潔.藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2006.

［4］李洋，顏虹.處方信息的分析和利用［J］.中國(guó)醫(yī)院統(tǒng)計(jì)，2005，12(1):79-81.

［5］衛(wèi)生部.《全國(guó)抗菌藥物聯(lián)合整治工作方案》［Z］.衛(wèi)醫(yī)政發(fā)［2010］111 號(hào)，2010.

［6］衛(wèi)生部.《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》［Z］.衛(wèi)醫(yī)發(fā)［2004］285號(hào)，2004.

［7］衛(wèi)生部.關(guān)于印發(fā)《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》［Z］.衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)［2009］38號(hào).

［8］邱雄泉，梅全喜，鐘希文.“處方點(diǎn)評(píng)”制度淺議［J］.中國(guó)藥業(yè)，2008，17(14):56.