徐 韜

(聊城市人民醫(yī)院，山東聊城252000)

早期復(fù)極綜合征(Early repolarization ayndrome，ERS)的概念最早于1936年由Shiplay等首先提出，是一種常見的心電圖表現(xiàn)，正常人群檢出率為1%～2%［1］，運(yùn)動(dòng)員稍高。以往認(rèn)為此種表現(xiàn)是正常變異心電圖，預(yù)后良好，不需要特殊治療。近年來，國(guó)內(nèi)外不斷有ERS患者發(fā)生心臟猝死(SCD)的報(bào)道，且對(duì)心肌復(fù)極電生理的深入研究發(fā)現(xiàn)ERS并非絕對(duì)“善良”，其可能與猝死、惡性室性心律失常有一定聯(lián)系，也可能為 Brugadu綜合征的變異型。2008年1月～2010年12月，我們對(duì)77例ERS患者的QRS時(shí)限、T波峰—末間期(TpTe)、校正的QT間期(QTc)、QT離散度(QTd)進(jìn)行了回顧性分析，旨在對(duì)ERS患者進(jìn)行文獻(xiàn)分層并為臨床預(yù)防和終止惡性心臟事件發(fā)生提供依據(jù)。

1 臨床資料

1.1 研究對(duì)象 同期于我院行心電圖檢查并有隨訪資料的ERS患者77例(ERS組)，其中男72例，女5例;年齡22～65歲，平均46.3歲。均符合下列ERS診斷標(biāo)準(zhǔn):心電圖下壁或側(cè)壁導(dǎo)聯(lián)ST段呈凹面向上型抬高＞0.1 mV;T波高聳;QRS波的遠(yuǎn)側(cè)支出現(xiàn)切跡、粗鈍;除外器質(zhì)性心臟病。入組標(biāo)準(zhǔn):①無心血管病史或其他影響心血管系統(tǒng)的疾病史;②血壓低于140/90 mmHg;③血脂正常、血糖水平正常;④X線胸片未發(fā)現(xiàn)明顯心肺疾患。其中12例有明確心臟事件(包括頭昏、黑曚、心悸、胸悶、胸部刺痛及臨床記錄有多發(fā)室性早搏、成對(duì)室性早搏、短陣室速)12例，無心臟事件65例。另選年齡、性別構(gòu)成相匹配的健康查體者112例作為對(duì)照組。

1.2 檢測(cè)方法 參照目前較為公認(rèn)的對(duì)SCD危險(xiǎn)分層有意義的心電圖指標(biāo)，對(duì)所有研究對(duì)象的QRS時(shí)限、TpTe、QTc及QTd進(jìn)行測(cè)量和比較，其中 QRS時(shí)限為12導(dǎo)聯(lián)中最早的QRS起點(diǎn)至最晚的QRS終點(diǎn)的間距;TpTe為T波頂峰到T波終點(diǎn)的時(shí)間，T波頂峰即T波波峰最高的頂峰，T波終點(diǎn)即T波下降支與基線的交點(diǎn)(有U波者則取T波與U波交界的最低點(diǎn))，測(cè)量導(dǎo)聯(lián)一般選取V2～V5導(dǎo)聯(lián);根據(jù)Bezett公式計(jì)算QTc，QTd為最長(zhǎng)的 QT與最短的QT之差。以上指標(biāo)均由兩名專業(yè)人員分別測(cè)量后取均值，結(jié)果一致者認(rèn)為可信。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)量資料用ˉx±s表示，比較采用t檢驗(yàn)，P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.4 結(jié)果 兩組QRS時(shí)限、TpTe、QTc和QTd見表1。

表 1 兩組 QRS 時(shí)限、Tp Te、QTc、QTd 比較(ms，ˉx ±s)

2 討論

近年來，對(duì)基礎(chǔ)電生理進(jìn)行的深入研究顯示，心電圖上表現(xiàn)為J波和ST段抬高的一組臨床綜合征(包括ERS、Brugada綜合征、特發(fā)性心室顫動(dòng))，有共同的離子和細(xì)胞電生理基礎(chǔ)，均是由瞬時(shí)外向鉀電流(Ito)介導(dǎo)的J波，故統(tǒng)稱為J波綜合征。但上述患者的臨床表現(xiàn)卻截然不同，后兩者潛伏著誘發(fā)惡性心律失常的因素，而前者通常被公認(rèn)為是良性的。臨床電生理研究證實(shí)，J波是心室內(nèi)外膜心肌之間動(dòng)作電位復(fù)極1、2相特征顯著不同的結(jié)果。心室外膜的動(dòng)作電位常表現(xiàn)為明顯的切跡，主要由心室外膜存在較強(qiáng)的Ito產(chǎn)生，而心室內(nèi)膜的Ito較小、其動(dòng)作電位通常缺乏“切跡”，心室內(nèi)外膜之間動(dòng)作電位的這種差異可造成心室復(fù)極早期跨室壁電位差，心電圖表現(xiàn)為J波或J點(diǎn)抬高［2］。此外，此種切跡的存在可使心外膜動(dòng)作電位的2相形成穹窿狀，原因可能與Ito電流和瞬時(shí)內(nèi)向鈣電流(ICa)及鈉離子電流(INa)的平衡狀態(tài)失調(diào)有關(guān)。部分Brugada綜合征患者由于細(xì)胞膜鈉通道的基因(SCN5A)突變，右室面Ito明顯增加而內(nèi)向Ica及INa減弱，引起心外膜心肌2相動(dòng)作電位穹窿波消失、動(dòng)作電位時(shí)程明顯縮短，而心內(nèi)膜動(dòng)作電位無變化，導(dǎo)致心內(nèi)外膜心肌動(dòng)作電位時(shí)程差異，跨壁電壓梯度及復(fù)極離散度均增加［3］。同時(shí)又由于心外膜動(dòng)作電位穹窿發(fā)生丟失時(shí)常不均一，即穹窿只在心外膜某一部分完全丟失，從而使該處動(dòng)作電位時(shí)程顯著縮短引起明顯的心外膜復(fù)極離散，造成局部重新激動(dòng)，并產(chǎn)生新的動(dòng)作電位即2相折返，2相折返的期前收縮落在T波降支上，稱為RonT現(xiàn)象，可導(dǎo)致多形室速及室顫［2］。

一般認(rèn)為，由于ERS左室外膜Ito較弱，僅引起動(dòng)作電位穹窿的部分丟失和動(dòng)作電位時(shí)程出現(xiàn)輕至中度的縮短，因此2相折返可能不會(huì)發(fā)生，不易導(dǎo)致惡性心律失常。但一項(xiàng)近期的多中心研究顯示，下側(cè)壁導(dǎo)聯(lián)早期復(fù)極綜合征與心律失常性SCD相關(guān)，可解釋31%的所謂特發(fā)性室顫［4］，該綜合征所致心律失常被公認(rèn)為與跨室壁動(dòng)作電位(心外膜呈尖峰和穹窿型)1相末異質(zhì)性有關(guān)，對(duì)電流平衡的任何擾動(dòng)都可擴(kuò)大外膜的切跡和電壓梯度的不一致性，導(dǎo)致喪失外膜動(dòng)作電位的平臺(tái)期，促成局部折返和多形性室性心律失常，提供特發(fā)性室顫的基質(zhì)和促發(fā)條件，臨床上相關(guān)的基因異常和外源性促進(jìn)因素尚不明確，但休息和睡眠中死亡的發(fā)生提示與迷走神經(jīng)張力增高密切相關(guān)。鈉—鈣通道阻滯劑、活化IK-ATP、高鈣血癥、低溫和心動(dòng)過緩可增加生理電梯度，并導(dǎo)致心律失常。持續(xù)靜脈注入異丙基腎上腺素可成功治療與早復(fù)極異常有關(guān)的電風(fēng)暴，并使心電圖持續(xù)恢復(fù)正常，機(jī)制可能與異丙腎上腺素能增加L型Ca2+離子電流以降低電梯度、加快心律和減少Ito失活有關(guān)［5］。此外，奎尼丁對(duì)預(yù)防早復(fù)極異常相關(guān)的特發(fā)性室顫復(fù)發(fā)也有較好的效果，其可抑制幾種電流(包括形成心內(nèi)外膜電梯度及相關(guān)心律失常的關(guān)鍵電流Ito)。綜合以上原因，目前不少國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)ERS進(jìn)行了危險(xiǎn)分層，將J波綜合征分為遺傳性和獲得性兩大類。ERS屬遺傳性J波綜合征，分為3型，其危險(xiǎn)性依次加重，其中Ⅰ型指前側(cè)壁早復(fù)極，多為良性，相當(dāng)于以往的良性早復(fù)極;Ⅱ型指下壁早復(fù)極，相當(dāng)于以往的特發(fā)性心室顫動(dòng)，危險(xiǎn)性較高;Ⅲ型指左右室早復(fù)極，包括下壁、側(cè)壁、右胸導(dǎo)聯(lián)，具有極高危性，常和室顫風(fēng)暴相關(guān)［6］。上述分型方法使早復(fù)極的危險(xiǎn)程度一目了然，使其與惡性心律失常的關(guān)系更加明晰，有利于提高臨床醫(yī)師對(duì)ERS的警惕，并及早進(jìn)行臨床干預(yù)。作為目前使用最為普遍，且具有簡(jiǎn)便、經(jīng)濟(jì)無創(chuàng)、準(zhǔn)確等特點(diǎn)的心電圖檢測(cè)，無疑應(yīng)作為ERS患者危險(xiǎn)分層初篩的首選方法，能為臨床提供大量準(zhǔn)確的檢測(cè)信息，便于進(jìn)行早期干預(yù)治療和預(yù)防潛在的危險(xiǎn)因素。由于心室外膜細(xì)胞復(fù)極結(jié)束最早相當(dāng)于T波頂峰，而M細(xì)胞復(fù)極結(jié)束最晚相當(dāng)于T波終點(diǎn)，故TpTe是反映心肌心室復(fù)極跨壁離散度(TDR)的一項(xiàng)可靠指標(biāo)。本研究發(fā)現(xiàn)，ERS組有心臟事件者TpTe顯著長(zhǎng)于無心臟事件者及對(duì)照組，但兩組QRS時(shí)限、QTc及QTd比較均無顯著差異。可能原因?yàn)門DR增大主要由心外膜動(dòng)作電位縮短引起，而非M細(xì)胞動(dòng)作電位延長(zhǎng)所致。推測(cè)ERS患者發(fā)生惡性室性心律失常的機(jī)制類似Brugada綜合征，與國(guó)內(nèi)外的基礎(chǔ)研究結(jié)論相一致。

綜上所述，ERS患者發(fā)生室性心律失常的潛在危險(xiǎn)高于一般人群，檢測(cè)TpTe對(duì)其進(jìn)行危險(xiǎn)分層有一定價(jià)值;本研究樣本數(shù)較小，其可靠性及陽(yáng)性預(yù)測(cè)值尚需更大規(guī)模研究及長(zhǎng)期隨訪證實(shí)。

［1］Di Grande A，Tabita V，Lizzio MM，et al.Early repolarization syndrome and Brugada syndrome us there any linkage［J］.Eur JEbtrrn Med，2008，19(4):236-240.

［2］嚴(yán)干新.異常J波綜合征［J］.臨床心電學(xué)雜志，2007，16(1):3-9.

［3］吳祥.Brugada綜合征心電圖的藥物激發(fā)試驗(yàn)［J］.臨床心電學(xué)雜志，2003，12(3):140-142.

［4］Ha?ssaguerre M，DerraI N，Sacher F，et al.Sudden cardiac arrest associated with early repolarization［J］.Negl J Med，2008，358(19):2016-2023.

［5］Ha?ssaguerre M，Sacher F，Nogami A，et al.Characteristics of recurrent ventricular fibrillation associated with inferala teral early repolarization role of druy therapy［J］.J Am Coli Cardiol，2009，53(7):612-619.

［6］崔長(zhǎng)琮.早復(fù)極綜合征J波形成的細(xì)胞學(xué)基礎(chǔ)［J］.臨床心電學(xué)雜志，2010，19(5):325-327.