王正冬，周愛明，金根培

(連云港市第一人民醫(yī)院，江蘇連云港222003)

結(jié)直腸癌是消化系統(tǒng)常見的惡性腫瘤之一，其進(jìn)展期是指Dukes分期中的B期和C期，近年來其治愈率及5年生存率明顯提高，但5年生存率僅分別為70%、50%，死亡原因?yàn)榫植繌?fù)發(fā)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。2008年1月～2010年12月，我們?yōu)?0例進(jìn)展期結(jié)直腸癌患者于術(shù)中行氟尿嘧啶腹腔區(qū)域性量化緩釋化療，效果滿意?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 同期收治的82例進(jìn)展期結(jié)直腸癌患者，男56 例，女26 例;年齡(54.8 ±6.5)歲。其中結(jié)腸癌53例，直腸癌29例;Dukes B期45例，Dukes C期37例。將82例患者隨機(jī)分為植入組40例和對照組42例，其一般資料具有可比性。

1.2 治療方法 兩組均行標(biāo)準(zhǔn)根治手術(shù)，其中植入組在手術(shù)關(guān)腹前，將1 000 mg氟尿嘧啶植入劑量化均勻植入瘤床、已侵犯組織的剝離面、淋巴結(jié)清掃區(qū)域和血管根部，其中結(jié)腸癌患者植入癌床剝離面200 mg、腸系膜根部100 mg、腸系膜下動脈根部100 mg、腸系膜上動脈根部100 mg、腹主動脈周圍組織150 mg、肝十二指腸韌帶150 mg、后腹膜盆腔內(nèi)200 mg;直腸癌患者植入癌床剝離面200 mg、骨盆側(cè)韌帶100 mg、膀胱側(cè)間隙100 mg、閉孔血管周圍100 mg、髂血管周圍100 mg、腸系膜下動脈根部100 mg、腹主動脈周圍組織150 mg、肝十二指腸韌帶150 mg。

1.3 指標(biāo)觀察 觀察兩組術(shù)后肛門排氣時(shí)間、傷口感染情況、引流量、吻合口漏及腸梗阻發(fā)生率、住院時(shí)間、1 a內(nèi)局部復(fù)發(fā)情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)量資料以ˉx±s表示、行t檢驗(yàn)，率的比較行χ2檢驗(yàn)，以P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組手術(shù)均順利，術(shù)后均無吻合口漏、腸梗阻發(fā)生，其余指標(biāo)比較見表1。

表1 兩組術(shù)后相關(guān)指標(biāo)比較(ˉx±s)

3 討論

對于腹腔內(nèi)癌腫的外科綜合治療，以往臨床多將主要精力投入于研究淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移規(guī)律，但臨床實(shí)踐證實(shí)單純外科手術(shù)并未有效地防止術(shù)后復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，結(jié)直腸癌總體的5年生存率仍維持在50% ～65%，死因主要是局部復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移［1］，而復(fù)發(fā)是影響結(jié)直腸癌術(shù)后生存率的最重要因素［2］。局部復(fù)發(fā)多位于直腸［3］，原因可能與直腸癌突破漿膜后很容易向周圍侵潤，比結(jié)腸癌更容易出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，再加之盆腔狹小、手術(shù)范圍受限，難以達(dá)到徹底清除有關(guān)［4］。Heald 等［5］1982 年提出全直腸系膜切除術(shù)(TME)，目前已經(jīng)成為直腸癌根治手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，但仍有3.6%的局部復(fù)發(fā)率［6］。進(jìn)展期結(jié)直腸癌總體長期生存率較低的可能機(jī)制:①在細(xì)胞水平上手術(shù)很難清除所有的腫瘤細(xì)胞，而從微觀角度，分子生物學(xué)水平可檢測出更多的微小殘留癌灶和陽性淋巴結(jié)，術(shù)中腫瘤細(xì)胞脫落種植和微小轉(zhuǎn)移灶殘留是局部復(fù)發(fā)的兩個(gè)重要因素［7］。②術(shù)后損傷、出血可導(dǎo)致數(shù)天內(nèi)人體產(chǎn)生大量生長因子、血小板活化因子、炎癥介質(zhì)等，促進(jìn)血管生成、組織細(xì)胞生長、創(chuàng)口愈合，同時(shí)促進(jìn)殘留癌細(xì)胞快速生長;術(shù)后患者免疫力低下，對癌細(xì)胞的抑制作用最弱;原發(fā)腫瘤能抑制繼發(fā)腫瘤生長，原發(fā)腫瘤切除后其抑制作用隨之消失，導(dǎo)致殘留微小癌灶快速增殖，即術(shù)后腹腔成為殘留癌細(xì)胞快速增殖的良好環(huán)境。③術(shù)后的輔助化療易錯(cuò)過最佳時(shí)間窗。

目前認(rèn)為，結(jié)直腸癌術(shù)后腹腔化療是殺滅殘留癌細(xì)胞的首選方法［8］，優(yōu)點(diǎn)如下:①腹腔內(nèi)藥物濃度高;②藥物通過門靜脈吸收，對經(jīng)門靜脈轉(zhuǎn)移的癌栓及肝內(nèi)轉(zhuǎn)移性癌細(xì)胞有較強(qiáng)的殺滅作用;③比靜脈應(yīng)用化療藥物不良反應(yīng)少。氟尿嘧啶為抗代謝類抗腫瘤藥。主要作用于細(xì)胞增殖周期的S期，對其他期細(xì)胞亦有殺滅作用。氟尿嘧啶植入劑是采用高分子骨架及膜層技術(shù)控釋氟尿嘧啶的新型制劑。本研究顯示，兩組手術(shù)均順利，術(shù)后均無吻合口漏、腸梗阻發(fā)生，肛門排氣時(shí)間、傷口感染及住院時(shí)間均無顯著差異;植入組每日引流量顯著大于對照組，1 a內(nèi)局部復(fù)發(fā)率顯著低于對照組?？赡軝C(jī)制:①植入組將氟尿嘧啶植入劑量化均勻植入在瘤床、已侵犯組織的剝離面、淋巴結(jié)清掃區(qū)域和血管根部，可使局部區(qū)域腫瘤細(xì)胞長時(shí)間處在高濃度藥物環(huán)境中，維持較長時(shí)間穩(wěn)定的治療強(qiáng)度。②氟尿嘧啶植入劑植入體內(nèi)初期，體液滲入藥粒，微囊之間的藥物以較快速度釋放(突釋)，短時(shí)間內(nèi)在植藥區(qū)域形成一個(gè)沖擊濃度;同時(shí)體液逐層滲入到藥物微囊內(nèi)，溶解囊內(nèi)藥物，在濃度梯度作用下，藥物向膜外擴(kuò)散(即滲透—擴(kuò)散機(jī)制)，形成較穩(wěn)定的釋放速度(恒速)，釋藥時(shí)間長短由膜層數(shù)控制。值得注意的是植入組術(shù)后腹腔每日引流量較對照組多，故臨床需要保證術(shù)后引流通暢。

綜上所述，對進(jìn)展期結(jié)直腸癌患者術(shù)中行氟尿嘧啶腹腔區(qū)域性量化緩釋化療可有效降低1 a內(nèi)局部復(fù)發(fā)率，且安全性高。

［1］Harris CJ，Church JM，Senagore AI，et al.Factors affecting local recurrence of colon adenocarcinoma［J］.Dis Colon Rectum，2002，45(11):1029-1034.

［2］鄒勁林，湯聰，彭培建，等.復(fù)發(fā)大腸癌230例的臨床特征及再次根治性手術(shù)的價(jià)值［J］.中華普通外科學(xué)文獻(xiàn)，2012，6(1):19-22.

［3］耿樹安.大腸癌復(fù)發(fā)原因的初探［J］.天津醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2005，11(3):475-476.

［4］Wang H，Wei XZ，F(xiàn)u CG，et al.Patterns of lymph node metastasis are different in colon and rectal carcinomas［J］.World J Gastroenterol，2010，16(42):5375-5379.

［5］Heald RJ，Husband EM，Ryall RD.The mesorectum in rectal cancer surgery-the due to pelvic recurrence［J］.Br J Surg，1982，69(6):613.

［6］Heald RJ，Chir M，Karanjia ND.Results of redical surgery for rectal cancer［J］.World JSurg，1992，16(5):848.

［7］雷文章，程中，李立，等.5-氟尿嘧啶對直腸癌術(shù)后骶前手術(shù)間隙灌注化療的臨床研究［J］.華西藥學(xué)雜志，2003，18(1):67-69.

［8］殷保兵，馬保全，陳進(jìn)宏，等.大腸癌術(shù)中腹腔植入氟尿嘧啶植入劑的臨床觀察［J］.中國臨床醫(yī)學(xué)，2006，13(5):767-768.