韓 錕，賈 寧

(遼寧醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院，遼寧錦州121001)

急性腦梗死是對人類健康構(gòu)成嚴(yán)重威脅的疾病，具有高發(fā)病率、高致殘率、高病死率等特點，存活者60%以上有運動功能障礙，患者能否在急性期得到積極、有效的治療直接關(guān)系到預(yù)后。2010年6月～2011年6月，我們采用羥乙基淀粉注射液聯(lián)合纖溶酶治療急性腦梗死患者50例，取得滿意療效?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 同期于我院神經(jīng)內(nèi)科住院的急性腦梗死患者100例，男60例，女性40例;年齡53～78(66.32±5.15)歲。均符合1995年第四屆全國腦血管病學(xué)術(shù)會議制定的腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］，并經(jīng)頭顱CT或MRI證實診斷。入組標(biāo)準(zhǔn):首次發(fā)病或既往有卒中史但未遺留神經(jīng)功能缺損;未經(jīng)抗凝、溶栓等治療;無嚴(yán)重心、肺、肝、腎功能不全;無血液病或出血傾向。將100例患者隨機分為觀察組和對照組各50例，兩組性別、年齡及發(fā)病時間、伴發(fā)疾病、梗死部位、病情程度、既往史、給藥時間、神經(jīng)功能缺損程度(NIHSS)等方面比較無顯著差異。

1.2 治療方法 兩組均常規(guī)應(yīng)用阿司匹林抗血小板聚集，并根據(jù)并發(fā)癥狀酌情加用脫水劑、降糖藥、調(diào)脂藥或降壓藥，禁用其他影響凝血、纖溶系統(tǒng)藥物;同時于入院首日予纖溶酶100 U+生理鹽水250 mL靜滴，其后改為纖溶酶300 U+生理鹽水500 mL靜滴;在此基礎(chǔ)上觀察組予羥乙基淀粉注射液500 mL靜滴，1次/d，兩組療程均為14 d。

1.3 指標(biāo)觀察 ①臨床療效:入院時及治療后14 d分別根據(jù)1995年全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會議制定的腦卒中患者NIHSS評分標(biāo)準(zhǔn)及日常生活能力表［1］進(jìn)行療效評定:基本痊愈指NIHSS評分減少91% ～100%，病殘程度為0級;顯著進(jìn)步指NIHSS評分減少46% ～90%，病殘程度1～3級;進(jìn)步指NIHSS評分減少18% ～45%，病殘程度4～6級;無效指NIHSS評分減少或增加在17%以內(nèi);惡化指NIHSS評分增加18%以上;死亡。②血液流變學(xué)指標(biāo):分別抽取空腹靜脈血，采用自動血流變儀檢測全血黏度、纖維蛋白原及血小板聚集率。③大腦中動脈平均血流速度(Vm):采用經(jīng)顱多普勒檢測。④不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理。計量資料以ˉx±s表示，組間比較采用t檢驗;率的比較行χ2檢驗，檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效 觀察組基本痊愈7例、顯著進(jìn)步21例、進(jìn)步19例、無變化3例，總有效率為94%;對照組基本痊愈5例、顯著進(jìn)步19例、進(jìn)步15例、無變化3例、惡化4例，總有效率為78%。觀察組總有效率顯著高于對照組(P＜0.05)。

2.2 血液流變學(xué)指標(biāo) 兩組治療后全血黏度、纖維蛋白原及血小板聚集率均較治療前顯著下降，且觀察組治療后全血黏度顯著低于對照組，見表1。

2.3 Vm 觀察組治療前后 Vm分別為(83.45±13.2)、(67.43 ± 10.3)cm/s(P ＜ 0.05)，對照組治療前后 Vm 分別為(82.76 ±11.7)、(77.12 ±12.5)cm/s(P＞0.05)，治療后觀察組Vm顯著低于對照組(P ＜0.05)。

表1 兩組治療前后血液流變學(xué)指標(biāo)比較(n=50，ˉx±s)

2.4 不良反應(yīng) 兩組均無明顯不良反應(yīng)發(fā)生。

3 討論

長期以來，關(guān)于腦梗死的發(fā)病機制有兩種比較公認(rèn)的學(xué)說，即血流動力學(xué)末梢低灌注學(xué)說和血栓栓塞學(xué)說。目前認(rèn)為改善和增加腦血流是抑制腦卒中發(fā)生的有效手段，靜脈內(nèi)輸注擴充血容量的藥物可增加腦血流，對病情惡化的控制較為有效［2］。腦梗死急性期腦血管阻力和顱內(nèi)壓升高，要求有相對較高的腦灌注壓才能保證腦的血液灌注。羥乙基淀粉由高相對分子質(zhì)量的支鏈淀粉構(gòu)成，具有良好的擴容效果，在血漿及組織無蓄積;完全經(jīng)腎臟排泄;對凝血功能和免疫系統(tǒng)影響較小。羥乙基淀粉注射液靜滴后可較長時間停留于血液中，進(jìn)而提高血漿滲透壓，使組織液回流增多、血流量增加［3］;還可提高組織灌注壓力，改善低灌注所致缺血缺氧造成的血管痙攣，有效穩(wěn)定血壓，同時避免低灌注造成的梗塞面積擴大;還可稀釋血液，改善血液高黏狀態(tài)，降低血小板聚集能力［4］，并增加細(xì)胞膜負(fù)電荷，使已聚集的細(xì)胞解聚，從而改善機體微循環(huán)。

研究顯示，血漿纖維蛋白原增高也是腦梗死的獨立危險因素［5］，對此危險因素的干預(yù)已成為目前防治腦梗死的重要方法之一。血漿纖維蛋白原的降解依賴于血液纖溶系統(tǒng)的活性。組織型纖溶酶原激活劑(t-PA)是纖溶系統(tǒng)中主要的生理性激活物，是與細(xì)胞膜相關(guān)的精氨酸特異性的絲氨酸類蛋白酶，由血管內(nèi)皮細(xì)胞和組織細(xì)胞合成及釋放。血液中t-PA能選擇性地與纖維蛋白結(jié)合，并激活結(jié)合于纖維蛋白上的纖溶酶原使之轉(zhuǎn)變?yōu)槔w溶酶，后者可降解纖維蛋白。纖溶酶是從長白山白眉蝮蛇毒中提取的蛋白水解酶，可直接作用于纖維蛋白原及纖維蛋白，使其降解為小分子可溶片段，從而產(chǎn)生去纖維蛋白作用;也可使t-PA由內(nèi)皮細(xì)胞釋放，并增強其活性;可降低血小板聚集及血黏度，有效阻止動脈栓塞發(fā)生。

目前腦梗死的治療包括溶栓、擴容、降纖、抗血小板聚集等綜合方法［6］，其目的為挽救缺血半暗帶和建立側(cè)支循環(huán)。本研究顯示，觀察組總有效率顯著高于對照組;兩組治療后全血黏度、纖維蛋白原及血小板聚集率均較治療前顯著下降，觀察組治療后全血黏度及Vm均較對照組顯著下降;兩組均無明顯不良反應(yīng)發(fā)生。可能機制:羥乙基淀粉注射液聯(lián)合纖溶酶可發(fā)揮擴容、降纖、抗血小板聚集的作用，即針對腦梗死兩種發(fā)病機制(末梢低灌注學(xué)說和血栓栓塞學(xué)說)進(jìn)行病因治療。

綜上所述，羥乙基淀粉注射液聯(lián)合纖溶酶治療急性腦梗死效果好、安全性高。

［1］全國第四次腦血管病學(xué)術(shù)會議(1995).腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評分標(biāo)準(zhǔn)［J］.中華神經(jīng)科雜志，1996，29(6):381-383.

［2］Mateen FJ，Buchan AM，Hill MD.Outcomes of thrombolysis for acute ischemic stroke in octogenarians versus nonagenarians［J］.Stroke，2010，41(8):1833-1835.

［3］Asskali F，Lehmann G，F(xiàn)rster H.Thrombelastographic coagulation analysis following in vitro and in vivo haemodilution with hydroxyethyl starch(HES)［J］.Anasthesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther，2002，37(5):258-266.

［4］Kapiotis S，Quehenberger P，Eichler HG，et al.Effect of hydroxyethyl starch on the activity of blood coagulation and fibrinolysis in healthy volunteers:comparison with albumin［J］.Crit Care Med，1994，22(4):606-612.

［5］Mauriello A，Sangiorgi G，Palmieri G.Hyperfibrinogenmia is associated with specific histocytological composition and complications of atherosclerotic carotid plaques in patients affected by transient ischemic attacks［J］.Circulation，2000，101(6):744.

［6］黃培堅，張國華，文國強，等.尤瑞克林治療急性腦梗死的療效與安全性觀察［J］.山東醫(yī)藥，2011，51(29):65-66.