國承杰，張 文

(淄博市中心醫(yī)院，山東淄博255036)

近年來，隨著免疫抑制劑和大量廣譜抗菌藥物在臨床的廣泛使用，鮑曼不動(dòng)桿菌的分離率和耐藥性不斷增強(qiáng)［1］。為了解鮑曼不動(dòng)桿菌在臨床各科室分布及耐藥率，為臨床合理應(yīng)用抗菌藥物提供依據(jù)，筆者對我院2009～2010年臨床分離的243株鮑曼不動(dòng)桿菌的臨床分布及耐藥性進(jìn)行了分析?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 材料與方法

1.1 材料 研究對象為2009年1月1日～2010年12月31日我院住院患者的標(biāo)本，包括痰液、血液、傷口分泌物、胸腹水、尿液、導(dǎo)管表面附著物、穿刺液，按《全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》［2］進(jìn)行培養(yǎng)、分離，所有細(xì)菌均選擇患者的初次分離株，對同一患者同一來源標(biāo)本的重復(fù)培養(yǎng)結(jié)果以第一次結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì);藥敏質(zhì)控菌株為銅綠假單胞菌ATCC 27853。

1.2 細(xì)菌鑒定及藥敏試驗(yàn) 采用全自動(dòng)微生物鑒定系統(tǒng)(VITEK2-compact，法國生物梅里埃公司)進(jìn)行細(xì)菌鑒定及藥敏試驗(yàn)。結(jié)果判定按照美國臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化研究所(CLSI/NCCLS)2009版標(biāo)準(zhǔn)［3］。

1.3 數(shù)據(jù)分析 記錄標(biāo)本收集的時(shí)間、部位及耐藥情況，采用WHO細(xì)菌耐藥性監(jiān)測網(wǎng)提供的WHONET5.4軟件進(jìn)行結(jié)果錄入和分析。

2 結(jié)果

2.1 標(biāo)本分布 共分離出非重復(fù)鮑曼不動(dòng)桿菌243株，其中痰液 216株(88.9%)、血培養(yǎng) 8株(3.3%)、傷口分泌物 7 株(2.9%)、胸腹水 5 株(2.0%)、尿標(biāo)本 4 株(1.6%)、導(dǎo)管 2 株(0.8%)、穿刺液 1株(0.4%)。病區(qū)分布:ICU 159株(65.4%)，呼吸內(nèi)科 28 株(11.5%)，神經(jīng)外科 12株(4.9%)，干部保健科 10 株(4.1%)，急診病房9株(3.7%)，神經(jīng)內(nèi)科7 株(2.9%)，血液內(nèi)科6 株(2.5%)，普通外科 4 株(1.7%)，燒傷科 3 株(1.2%)，泌尿內(nèi)科 3株(1.2%)，其他病區(qū) 2株(0.8%)。

2.2 耐藥情況 鮑曼不動(dòng)桿菌對阿米卡星耐藥率最低，為14.5%;對其他12種抗菌藥物的耐藥率均＞70.0%;已出現(xiàn)大量多重耐藥菌株及少數(shù)泛耐藥菌株。見表1。

表1 243株鮑曼不動(dòng)桿菌對常用抗菌藥物的耐藥情況

3 討論

鮑曼不動(dòng)桿菌為條件致病菌，廣泛存在于患者的皮膚表面、口腔、呼吸道、消化道和醫(yī)務(wù)人員的手、病床、桌面、呼吸機(jī)管路、各種醫(yī)用導(dǎo)管等，可引起呼吸道、傷口及泌尿道感染，甚至引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染，其感染與醫(yī)療活動(dòng)中的侵入性操作及患者的抵抗力的關(guān)系密切。研究顯示，鮑曼不動(dòng)桿菌對濕熱、紫外線、化學(xué)消毒劑有較強(qiáng)的抵抗力，常規(guī)消毒劑僅能抑制其生長而不能殺滅，且其可耐受肥皂洗滌。本研究資料顯示，我院2009～2010年分離的243株鮑曼不動(dòng)桿菌主要分離自痰標(biāo)本，占88.9%，與文獻(xiàn)報(bào)道一致［4］;其次分離自血液、胸腹水、分泌物、尿液、導(dǎo)管附著物、穿刺液。由此可見，鮑曼不動(dòng)桿菌是呼吸道感染的重要致病菌，如呼吸機(jī)、吸痰器等重要媒介消毒不完全，會(huì)導(dǎo)致院內(nèi)交叉感染，且隨呼吸機(jī)及滯留導(dǎo)管等搶救儀器使用時(shí)間的延長，感染機(jī)會(huì)亦增多。本調(diào)查顯示，243株鮑曼不動(dòng)桿菌幾乎全部來源于醫(yī)院感染的患者，病區(qū)分布以ICU最多(占65.4%)，其他依次為呼吸內(nèi)科病區(qū)、干部保健病區(qū)、急診病房、神經(jīng)外科病區(qū)等?？赡茉?yàn)樯鲜霾^(qū)的患者大多數(shù)使用廣譜抗菌藥物、侵入性治療，且免疫力低下、老年患者多。

目前，鮑曼不動(dòng)桿菌已出現(xiàn)了多重耐藥甚至泛耐藥菌，給臨床抗感染治療造成了極大困難。本資料顯示，除阿米卡星(14.4%)外，鮑曼不動(dòng)桿菌對其他抗菌藥物的耐藥率均高于70%。目前已有對碳青霉烯類等所有抗菌藥物耐藥的“泛耐藥株”(PDF)出現(xiàn)［5］，應(yīng)引起重視，并采取措施防止耐藥菌蔓延和在病房內(nèi)爆發(fā)流行。鮑曼不動(dòng)桿菌耐藥機(jī)制復(fù)雜，常見的耐藥機(jī)制包括:①基因組較大，可容納多種耐藥基因移動(dòng)元件;②青霉素結(jié)合蛋白改變;③產(chǎn)生多種藥物的滅活酶或修飾酶，如β-內(nèi)酰胺酶、氨基糖苷類修飾酶等;④藥物作用靶位改變及細(xì)胞膜通透性改變;⑤特異性外膜蛋白的缺失;⑥外排泵的過度表達(dá)［6］。鮑曼不動(dòng)桿菌耐藥性產(chǎn)生后，并非一直穩(wěn)固。當(dāng)一種習(xí)慣使用的抗菌藥使用較長時(shí)間、產(chǎn)生耐藥菌，使得該藥的臨床效果明顯降低時(shí)，可考慮在一段時(shí)間內(nèi)停用該抗菌藥物，更換另一種臨床有效的抗菌藥物，此不僅可提高臨床療效，亦可明顯減少耐藥菌株。此可能是我院目前阿米卡星耐藥率較低的原因之一。因此，根據(jù)細(xì)菌耐藥性的變遷，有計(jì)劃的將抗菌藥物分期、分批交替使用已經(jīng)成為目前國際上控制和預(yù)防耐藥菌產(chǎn)生的一種行之有效的方法。

綜上所述，我院鮑曼不動(dòng)桿菌感染主要見于ICU、呼吸內(nèi)科病房等，且對抗菌藥物已產(chǎn)生明顯多藥耐藥性;應(yīng)提高醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)院獲得性感染的認(rèn)識，嚴(yán)格消毒隔離制度，做好消毒隔離工作，改善ICU等住院環(huán)境，避免不必要的侵入性操作，合理使用抗菌藥物，同時(shí)提高患者的自身免疫力。

［1］張小兵，龔雅利，劉智勇，等.鮑曼不動(dòng)桿菌的臨床分布特征和耐藥趨勢分析［J］.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2008，18(3):428-430.

［2］葉應(yīng)嫵.全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程［M］.3版.南京:東南大學(xué)出版社，2006:736-869.

［3］Clinical and Laboratory standards Institute.Performance sandards for antimicrobial susceptibility testing:Nineteenth Informational Supplement［S］.2009:M100-S19.

［4］彭敬紅，黃漢菊，婁國平，等.鮑氏不動(dòng)桿菌感染病區(qū)分布及耐藥性分析［J］.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2009，19(2):221.

［5］王輝，郭萍，孫宏莉，等.碳青霉烯類耐藥的不動(dòng)桿菌分子流行病學(xué)及其泛耐藥的分子機(jī)制［J］.中華檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2006，2(12):1066-1073.

［6］董杰，葉曉光.泛耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌感染臨床治療的研究進(jìn)展［J］.廣東醫(yī)學(xué)，2010，31(17):2312-2314.