趙俊生

復(fù)方樟柳堿加燈盞花治療晚期外傷性視神經(jīng)病變

趙俊生

（北京廣外醫(yī)院眼科，北京100055）

樟柳堿；燈盞花；外傷；視神經(jīng)病變

外傷性視神經(jīng)病變，（tyaumatic neuropathy，TON）是一種視力損傷嚴(yán)重、預(yù)后較差的急性眼外傷，同時(shí)可伴有顱腦損傷，常對(duì)病人造成嚴(yán)重?fù)p害。近年來(lái)工業(yè)生產(chǎn)和交通的快速發(fā)展、車(chē)禍、墜落傷時(shí)有發(fā)生，TON 有增多的趨勢(shì)。因?yàn)槠浒l(fā)病機(jī)制復(fù)雜，病情復(fù)雜且嚴(yán)重，長(zhǎng)期以來(lái)，TON 缺乏有效的治療方法，現(xiàn)在主張?jiān)缙诖髣┝繎?yīng)用皮質(zhì)激素沖擊療法[1-2]，但對(duì)其有效性一直存在爭(zhēng)論，因?yàn)槭中g(shù)風(fēng)險(xiǎn)很大，而手術(shù)治療效果不確切。我科在2004～2011年共治療11例，以復(fù)方樟柳堿顳側(cè)皮下注射加燈盞花靜脈注射，治療晚期外傷性視神經(jīng)病變，取得了較好的療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 外傷性視神經(jīng)病變患者共11例22只眼，均為本院康復(fù)科住院病人，其中男性9例，女性2例，年齡21～42歲，平均35.1歲。治療前視力黑蒙，10只眼；光感-0.1，8只眼；0.1以上，4只眼。病程：最短10天，最長(zhǎng)一年半。致傷原因：機(jī)器搖把擊傷1例，車(chē)禍8例，高處跌傷1例，拳擊傷1例。

1.2 治療方法 本組患者均為康復(fù)科住院病人，進(jìn)行系統(tǒng)的康復(fù)治療，因同時(shí)合并眼部創(chuàng)傷，請(qǐng)眼科協(xié)助治療，經(jīng)眼科檢查診斷為外傷性視神經(jīng)病變。在外院有明確診斷。病人均有影像學(xué)檢查證實(shí)，排除視神經(jīng)管骨折及視神經(jīng)撕脫。眼科采用復(fù)方樟柳堿1ml，在雙側(cè)顳淺動(dòng)脈旁皮下注射，同時(shí)根據(jù)病人的全身情況，在雙側(cè)足三里，腎腧穴位各注射0.5ml。14d為1個(gè)療程，一般3～4個(gè)療程，根據(jù)病人情況延長(zhǎng)治療時(shí)間。同時(shí)用燈盞花注射液50mg稀釋后靜脈點(diǎn)滴，10d為1個(gè)療程，每日1次。一般為3～4個(gè)療程。住院病人因腦外傷遺留有肢體痙攣和癲癇，常規(guī)應(yīng)用巴虜芬 10毫克1日2次，茴拉西坦 0.2g，1日3次，部分病人用腦甘酞注射液5克，每日1次。

1.3 療效標(biāo)準(zhǔn) ①顯效：視力從無(wú)光感提高至0.1以上，或視力從光感-0.1提高0.2或0.2以上，治療效果出現(xiàn)較早，開(kāi)始于治療3～7d。②有效：視力有所提高，但低于前者標(biāo)準(zhǔn)，治療效果出現(xiàn)較晚，在治療7d以后才開(kāi)始出現(xiàn)。③無(wú)效：視力無(wú)提高。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效 顯效5例，有效3例，無(wú)效4例。

表1 病人治療前后基本情況

表2 用藥情況

說(shuō)明：復(fù)方樟柳堿14d為1個(gè)療程，燈盞花注射液10d為1個(gè)療程。復(fù)方樟柳堿用藥平均6.5個(gè)療程，燈盞花平均為4.5個(gè)療程。

2.2 典型案例 孫某，男性，29歲，職業(yè)海員。2002年12月7日遠(yuǎn)航日本外海進(jìn)港，放小艇操作時(shí)不慎被發(fā)動(dòng)機(jī)搖把擊中額頂部，當(dāng)即送到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院救治，行額骨部分切除術(shù)，顱內(nèi)血腫清除術(shù)，術(shù)后病人一直處于昏迷狀態(tài)，在日本治療到2003年12月，各種生命體征平穩(wěn)后，于2004年轉(zhuǎn)回國(guó)內(nèi)醫(yī)院治療，2004年4月28日來(lái)我院治療，全身檢查：處于淺昏迷狀態(tài)，呼之有反應(yīng)，壓眶反射明顯，大小便失禁，右瞳孔直徑6mm，光反射無(wú)，左瞳孔直徑3mm，直接光反映微弱，CT檢查：廣泛性顱腦挫裂傷，顱骨開(kāi)放性骨折，診斷為顱腦外傷術(shù)后淺昏迷狀態(tài)。雙眼外傷性視神經(jīng)病變。治療方案：復(fù)方樟柳堿各1ml，雙顳淺動(dòng)脈旁皮下注射，14d為1個(gè)療程。燈盞花注射液50mg加0.9%氯化鈉250ml靜脈注射，10d為1個(gè)療程，配合營(yíng)養(yǎng)支持治療及功能訓(xùn)練。5月6日患者呼之有反映，能睜眼，眼球能活動(dòng)，失語(yǔ)，但能聽(tīng)懂語(yǔ)言。5月16日右眼視力眼前指數(shù)，左眼視力眼前手動(dòng)。眼部檢查：右瞳孔直徑3mm，直接光反射可，左瞳孔直徑3mm，光反射正常。眼底情況：雙視神經(jīng)乳頭顏色淡，邊界清楚，動(dòng)脈靜脈走行比例正常，雙眼黃斑光反射正常。雙眼視力逐漸進(jìn)步，全身情況逐步好轉(zhuǎn)，6月20日在攙扶下可行走3～5米，8月8日可獨(dú)立完成座位轉(zhuǎn)換，9月可獨(dú)立上下臺(tái)階，2005年6月可獨(dú)立行走。2005年6月3日，出院時(shí)雙眼視力 0.3患者情況穩(wěn)定，神志清楚，可進(jìn)行交談，可以進(jìn)行加減兩位數(shù)四則運(yùn)算，可寫(xiě)字，對(duì)受傷以前的事情可回憶，但是對(duì)受傷當(dāng)時(shí)情況沒(méi)有記憶。大小便可控，行走較自如，一般生活可自理。復(fù)方樟柳堿共用310支，22個(gè)療程，燈盞花注射液140支，14個(gè)療程。

3 討論

外傷性視神經(jīng)病變是因各種外力傷及顱眶部或眼部后發(fā)生的多種視神經(jīng)損傷，損傷可以在視神經(jīng)眼內(nèi)段至顱內(nèi)的任何部分。視神經(jīng)外傷可分直接損傷和間接損傷，臨床上以間接損傷為多見(jiàn)，多伴有顱腦外傷，外傷后視力即刻出現(xiàn)下降或喪失，也有繼發(fā)視力下降者，還有顱腦損傷昏迷一段時(shí)間醒來(lái)發(fā)現(xiàn)視力嚴(yán)重下降或喪失患者，大多數(shù)病人留有永久性視力損害。外傷性神經(jīng)病變的病因，直接損傷銳物破壞組織，破壞了視神經(jīng)，導(dǎo)致視神經(jīng)的功能喪失，導(dǎo)致失明。間接損傷多見(jiàn)于頭部外傷，尤其是眉弓部或額部的外傷，局部撞擊，撞擊的力量傳導(dǎo)到視神經(jīng)，引起視神經(jīng)損傷。外傷性視神經(jīng)病變從性質(zhì)上來(lái)講，分為視神經(jīng)挫傷，視神經(jīng)下鞘膜下出血，視神經(jīng)斷裂，和撕脫傷，前兩種損傷經(jīng)過(guò)積極的治療，均有恢復(fù)視力的可能，而后兩種損傷則治療無(wú)望。臨床上見(jiàn)到多是前兩種損傷，為輕中度的損傷，傷后視神經(jīng)鞘內(nèi)出血或水腫，導(dǎo)致鞘內(nèi)壓力增高，視神經(jīng)周?chē)鲅蛩[，或視神經(jīng)管骨折碎片的壓迫，即可導(dǎo)致視神經(jīng)的外延部分缺血缺氧，引起繼發(fā)性損害。由于視神經(jīng)是顱神經(jīng)的外延部分，缺血缺氧超過(guò)一定時(shí)間，必然會(huì)導(dǎo)致視神經(jīng)的變性和壞死或功能喪失。

外傷性視神經(jīng)性病變的相對(duì)瞳孔傳入障礙，對(duì)于TON的診斷和治療尤為重要。本組外傷性視神經(jīng)病變晚期病人的瞳孔檢查證明這一點(diǎn)，本組病例有3個(gè)病人病程超過(guò)半年，經(jīng)過(guò)認(rèn)真的檢查發(fā)現(xiàn)有瞳孔直接光反射，瞳孔有微弱的收縮，經(jīng)過(guò)積極治療，病人恢復(fù)了滿(mǎn)意的視力。治療前如果有條件盡快完成CT檢查，視網(wǎng)膜電圖檢查，F(xiàn)WEP檢查，根據(jù)檢查情況制定治療方案。

本組病人采用復(fù)方樟柳堿顳淺動(dòng)脈旁注射聯(lián)合燈盞花靜脈注射取得了較好的治療效果。復(fù)方樟柳堿注射液顳側(cè)皮下注射，通過(guò)調(diào)節(jié)末梢植物神經(jīng)，從而調(diào)整眼血管的運(yùn)動(dòng)功能，緩解眼血管的痙攣，改善眼組織供血狀況，改善視神經(jīng)、視網(wǎng)膜及脈絡(luò)膜的功能，從而改善眼組織代謝，提高視功能。另外復(fù)方樟柳堿有穩(wěn)定和保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞的作用，從而抑制外傷后內(nèi)皮素的異常表達(dá)和釋放。內(nèi)皮素的相對(duì)穩(wěn)定有助于調(diào)整和維持血管的基礎(chǔ)張力。改善循環(huán)，促進(jìn)組織修復(fù)，對(duì)減輕和避免外傷性缺血造成的損害有突出的作用[3]。由于顱內(nèi)血管也屬于終末血管，復(fù)方樟柳堿起到調(diào)整作用，改善微循環(huán)，改善組織細(xì)胞的營(yíng)養(yǎng)，促進(jìn)神經(jīng)細(xì)跑的生長(zhǎng)，防止神經(jīng)髓鞘的蛻變變性。燈盞花具有較強(qiáng)的蛋白酶C（PKC）的抑制作用，而PKC移位酶在缺血性視神經(jīng)損傷的過(guò)程中起重要作用，可防止腦缺血再灌注細(xì)胞的鈣超載，從而防止鈣超載誘發(fā)的一系列病理反應(yīng)所導(dǎo)致的神經(jīng)元損傷[4]。云南燈盞花藥理研究證明：本品具有舒張血管，降低血粘度，增加腦供血，并改善微循環(huán)，增加梗死區(qū)的血氧供應(yīng)，保護(hù)梗死區(qū)組織，促進(jìn)梗死區(qū)的恢復(fù)作用[5]。另外研究還表明它具有抑制血小板，促進(jìn)纖溶活性，拮抗脂質(zhì)過(guò)氧化，清除自由基等作用。本組病人為腦外傷后期病人，通過(guò)改善腦部的血液供應(yīng)，對(duì)言語(yǔ)障礙、偏癱等神經(jīng)功能有明顯的改善。腦部功能恢復(fù)的同時(shí)促進(jìn)了視神經(jīng)的恢復(fù)。

目前治療TON的狀況并不十分滿(mǎn)意，一些病人在傷后3天甚至7天，才到眼科治療，從而喪失治療的寶貴時(shí)機(jī)，有人統(tǒng)計(jì)在傷后24h就診，開(kāi)始有效治療，視力改善達(dá)75%，24～72h以后就診改善為46%，72h以后改善僅22%[6]。本組病人均為我院康復(fù)科住院患者，在外院經(jīng)過(guò)全面的治療，生命體征平穩(wěn)，轉(zhuǎn)到我院進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，平均病程超過(guò)最佳治療時(shí)限，但是經(jīng)過(guò)積極的治療取得了較為滿(mǎn)意的效果，這說(shuō)明晚期的外傷性視神經(jīng)病變也應(yīng)進(jìn)行積極的治療，不要輕易放棄。本組病人通過(guò)治療，在視力恢復(fù)的同時(shí)，康復(fù)治療也有進(jìn)步，全身功能恢復(fù)加快，多個(gè)病人生活能自理，生活質(zhì)量明顯提高。本組病人用復(fù)方樟柳堿加燈盞花注射液治療外傷性視神經(jīng)病變，有一定的療效，是一種可供選擇的治療手段。

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10.3969/j.issn.1672-2779.2012.16.031

1672-2779（2012）-16-0046-02

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2012-06-23）