湯潔 劉東麗 臧榮余 李子庭 吳小華

復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院婦科，復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院腫瘤學(xué)系，上海 200032

腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)是目前晚期卵巢癌治療的核心方法之一，術(shù)后殘余腫瘤直接影響患者的預(yù)后［1］。要清除盆腔內(nèi)相互融合、浸潤(rùn)或包繞子宮附件、盆腔腹膜、子宮直腸窩以及乙狀結(jié)腸粘連成的巨塊狀腫瘤，對(duì)于婦瘤科醫(yī)生是一個(gè)嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)［2］。為此進(jìn)行了經(jīng)腹膜外整塊切除子宮附件、盆腔腹膜和部分結(jié)直腸并同時(shí)行結(jié)腸直腸吻合的手術(shù)探索［2-5］，復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院也于2004年在國(guó)內(nèi)率先報(bào)道此術(shù)式治療9例晚期卵巢癌和2例復(fù)發(fā)婦科惡性腫瘤，手術(shù)并發(fā)癥極少［6］，隨后逐漸在初治的晚期卵巢癌中開(kāi)展了此類改良后的盆腔臟器切除術(shù)?，F(xiàn)將結(jié)果總結(jié)如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

回顧性分析復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院婦瘤科2006年1月—2010年12月初次卵巢癌手術(shù)患者1 126例，其中50例(4.4%)因腫瘤廣泛累及乙狀結(jié)腸或直腸而將其與盆腔腫瘤連同子宮附件一并切除，同時(shí)行乙狀結(jié)腸和直腸吻合術(shù)?；颊咂骄挲g57歲 (37～85歲)，術(shù)前新輔助化療(紫杉醇+鉑類方案1～2個(gè)療程)4例(8.0%)。術(shù)前血紅蛋白濃度為114.5 g/L(93～137 g/L)，血清CA125濃度為2 578.6 U/mL(21.3～15 125 U/mL)。FIGO分期：Ⅱc期1例(2.0%)，Ⅲc期40例(80.0%)，Ⅳ期9例(18.0%)。

1.2 改良后盆腔臟器切除方法

手術(shù)均由復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院婦瘤科醫(yī)生完成。如術(shù)中探查盆腔內(nèi)腫瘤融合蔓延到生殖器官、盆腔腹膜、乙狀結(jié)腸或直腸前壁，或腫瘤填塞子宮直腸陷凹，則翻轉(zhuǎn)腹膜包裹盆腔腫瘤連同子宮附件和受累直腸乙狀結(jié)腸整塊切除［6］。最后吻合遠(yuǎn)端直腸和近端乙狀結(jié)腸，采用手工端端吻合或吻合器(CEEA，US Surgical或Ethicon公司)端端吻合或端側(cè)吻合。不常規(guī)行預(yù)防性回腸造瘺或結(jié)腸造瘺。滿意的細(xì)胞減滅術(shù)定義為術(shù)后肉眼殘余腫瘤的單個(gè)病灶最大徑≤1 cm。

1.3 觀察指標(biāo)

收集改良后盆腔臟器切除卵巢癌患者的臨床病理資料，包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、輸血、術(shù)后進(jìn)食時(shí)間、術(shù)后住院天數(shù)及術(shù)后病理檢查腸管累及情況。同時(shí)評(píng)價(jià)手術(shù)安全性，包括術(shù)后并發(fā)癥和手術(shù)相關(guān)死亡。手術(shù)有效性評(píng)價(jià)則采用手術(shù)達(dá)腫瘤滿意減滅程度和初步生存分析指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 20.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，生存分析采用Kaplan-Meier法。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)情況

乙狀結(jié)腸直腸吻合方法為手工端端吻合20例(40.0%)，吻合器吻合30例(60.0%)，其中吻合器端端吻合25例，端側(cè)吻合5例。26例(52.0%)患者行除大網(wǎng)膜切除外的1個(gè)或多個(gè)其他的腹部手術(shù)，其中回盲部切除3例(6.0%)，其他腸段切除5例(10.0%)，部分小腸切除1例(2.0%)，腹膜后淋巴結(jié)切除術(shù)9例(18.0%)，脾切除8例(16.0%)，膈面腫瘤切除6例(12.0%)。平均手術(shù)時(shí)間224 min(150～320 min)，腹水平均1 866 mL(0～7 000 mL)，估計(jì)術(shù)中出血量平均1268 mL(100～3 000 mL)，49例患者需要輸血，平均輸紅細(xì)胞900 mL(0～2 200 mL)。有42例(84.0%)患者術(shù)后殘余腫瘤最大徑≤1 cm，其中19例(38.0%)患者術(shù)后無(wú)肉眼殘余腫瘤。

2.2 術(shù)后病理結(jié)果

漿液性腺癌占72.0%，86.0%腫瘤分化為3級(jí)，88.0%的患者術(shù)后病理證實(shí)腫瘤累及腸管，84.0%的腸管切緣未見(jiàn)腫瘤累及(表1)。

表 1 改良后盆腔臟器切除的病理結(jié)果Tab.1 Pathological results of modif i ed posterior pelvic exenteration

2.3 術(shù)后情況及并發(fā)癥

患者術(shù)后采用常規(guī)廣譜抗生素抗炎及靜脈營(yíng)養(yǎng)支持治療，術(shù)后平均7 d(4～18 d)進(jìn)食流質(zhì)，術(shù)后放置引流管平均為12d(5～21 d)，術(shù)后住院時(shí)間平均為16 d(9～42 d)。有13例(26.0%)術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥(表2)，無(wú)圍手術(shù)期死亡。吻合口漏和直腸陰道瘺各1例(4.0%)，前者行橫結(jié)腸造瘺，后者行抗炎和局部沖洗后好轉(zhuǎn)。術(shù)后無(wú)造瘺率達(dá)98%。

2.4 術(shù)后化療

術(shù)后2例患者拒絕化療，48例接受紫杉醇+鉑類化療，平均化療6次(1～10次)，其中36例完成化療≥6次。接受化療者中37例獲得臨床緩解，9例病情進(jìn)展，2例療效不詳。

2.5 隨訪結(jié)果

隨訪截止至2012年6月15日，有5例患者分別于出院后0.2、8、10.8、11.8和21.5個(gè)月失訪。平均隨訪時(shí)間24.9個(gè)月(1.9～57.5個(gè)月)。死亡20例，無(wú)瘤生存20例，帶瘤生存10例。中位生存時(shí)間33.8個(gè)月(95%CI：28.1～39.5個(gè)月)。至末次隨訪日，41例可評(píng)估患者中，17例臨床復(fù)發(fā)或進(jìn)展(35%)，其中有5例患者以盆腔為最早腫瘤進(jìn)展部位(12.2%)。

表 2 改良后盆腔臟器切除術(shù)后并發(fā)癥Tab.2 Postoperative complications of modif i ed posterior pelvic exenteration

3 討 論

由于腫瘤直接蔓延和漿膜種植，卵巢癌常累及直腸、結(jié)腸。Hoffman等［7］總結(jié)了1 640例卵巢癌患者的臨床資料，其中約26%在初次腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)中行結(jié)腸切除術(shù)。腸切除部位以乙狀結(jié)腸最常見(jiàn)(56%)，其次是回盲部［8］。乙狀結(jié)腸是卵巢癌最容易累及的器官，并常填塞子宮直腸陷凹。如腫瘤浸潤(rùn)直腸陷凹，僅剝離腹膜而不切除腸管，則多數(shù)患者的乙結(jié)腸或直腸腸壁上會(huì)有殘留腫瘤細(xì)胞［9］，故結(jié)直腸也是在常規(guī)全子宮、雙附件切除之后，腫瘤最易復(fù)發(fā)的部位。因此作為腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)的一部分，常需要將受累的部分結(jié)直腸一并切除。臨床研究表明，經(jīng)腹膜外整塊切除子宮附件、部分直腸結(jié)腸和盆腔腫瘤的改良后，盆腔臟器及盆腔腹膜切除可達(dá)到更滿意的盆腔腫瘤減滅效果［5，10］。與以往傳統(tǒng)后的盆腔臟器清除術(shù)不同的是，此改良的后盆腔臟器切除術(shù)在手術(shù)切除盆腔腫瘤、子宮附件和結(jié)直腸后再行原位結(jié)腸直腸吻合，類似于直腸癌的直腸前切除，避免了腸造瘺影響患者術(shù)后的生活質(zhì)量，減輕患者的心理創(chuàng)傷。由于外科醫(yī)生對(duì)于卵巢癌腫瘤細(xì)胞減滅意義的不甚理解，故此類手術(shù)往往由婦腫瘤科醫(yī)生獨(dú)立完成或術(shù)中請(qǐng)外科協(xié)助手術(shù)。研究顯示，由婦瘤科醫(yī)生行結(jié)腸手術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率要明顯低于普外科醫(yī)生(2.7%vs23.1%)［11］。因此，婦瘤科醫(yī)生必須熟練掌握此技能，盡最大努力達(dá)到最大程度的腫瘤減滅。

通常術(shù)前很難評(píng)估腫瘤累及腸道情況，難以預(yù)測(cè)哪些患者需行腸切除手術(shù)。術(shù)前的纖維結(jié)腸鏡檢查，有助于排除腸道原發(fā)性腫瘤，但對(duì)于判斷卵巢癌累及腸道的意義有限，除了少數(shù)卵巢癌轉(zhuǎn)移浸潤(rùn)至腸道黏膜層的患者，或部分顯示直腸呈外壓性改變。在Park等［5］的研究中，46例行直腸前切的卵巢癌患者術(shù)前均進(jìn)行腸鏡檢查，結(jié)果只有2例發(fā)現(xiàn)腸腔狹窄而提示需要行低位直腸切除。此外，由于盆腔腫瘤浸潤(rùn)或包繞子宮附件、子宮直腸窩以及乙狀結(jié)腸粘連成的巨塊狀腫瘤，盆腔內(nèi)正常解剖結(jié)構(gòu)紊亂，臟器界限不清，只有經(jīng)腹膜后途徑，翻轉(zhuǎn)盆腔腹膜才可將盆腔腫瘤與子宮附件、結(jié)直腸一并整塊切除，因此術(shù)中肉眼難以準(zhǔn)確判斷腫瘤浸潤(rùn)腸管程度。Hertel等［9］分析了100例卵巢癌行直腸切除術(shù)后病理結(jié)果，有73%術(shù)后病理證實(shí)腫瘤浸潤(rùn)到腸壁漿膜或更深的肌層、黏膜。另有作者報(bào)道，直腸累及的組織病理學(xué)吻合率為80.0%(37/46)［5］。在本研究中，88.0%的患者術(shù)后病理證實(shí)腫瘤浸潤(rùn)腸管(其中66.0%的患者累及腸壁肌層或黏膜)，其余6例(12%)患者術(shù)后病理診斷結(jié)果顯示，切除的腸段沒(méi)有腫瘤侵襲，但伴有腸系膜淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。腸系膜切除范圍應(yīng)隨相應(yīng)的腸管切除范圍而改變，可以切斷直腸上動(dòng)脈和乙狀結(jié)腸動(dòng)脈，但不應(yīng)影響腸管的血供。由此看來(lái)，為達(dá)到滿意的腫瘤減滅目的，醫(yī)生應(yīng)根據(jù)術(shù)中探查和腫瘤分離情況判定腸管切除術(shù)與否可靠，無(wú)須等待病理診斷結(jié)果而明確直腸侵犯范圍。

卵巢癌手術(shù)若涉及多器官切除，則會(huì)出現(xiàn)手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、出血多、術(shù)后并發(fā)癥較為復(fù)雜的情況，尤其是結(jié)直腸切除的患者，術(shù)后各種并發(fā)癥的發(fā)生率為21.7%～48.8%［2-3，5］，常見(jiàn)的有出血、感染、尿潴留、深靜脈血栓、腸梗阻、吻合口瘺等。就手術(shù)操作而言，吻合口并發(fā)癥是手術(shù)醫(yī)生最為擔(dān)憂的問(wèn)題。Mourton等［4］報(bào)道，卵巢癌吻合口瘺的發(fā)生率低，僅為4%左右。即便伴有大量腹水(平均2 500 mL)，吻合口瘺的發(fā)生率也僅為3.2%［7］。本組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為26%，50%患者腹水超過(guò)1 500 mL，吻合口并發(fā)癥為4%，吻合口瘺和直腸陰道瘺各1例，無(wú)手術(shù)相關(guān)死亡。分析本組行手工和吻合器兩種吻合的手術(shù)情況，前者有更多患者行膈面腫瘤切除(25%vs3.3%，P=0.032)，后者則有更高比率的脾切除(26.6%vs0%，P=0.015)。兩種吻合方法的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院天數(shù)以及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率等差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，提示卵巢癌術(shù)中使用吻合器進(jìn)行結(jié)場(chǎng)直腸吻合是安全的，方便醫(yī)生手術(shù)操作，縮短手術(shù)時(shí)間，尤其是低位直腸、乙狀結(jié)腸吻合。

卵巢癌術(shù)中行結(jié)直腸切除雖在腹膜返折水平以下，但多數(shù)病例腸管下切端距離肛門仍有將近7 cm，可以行直腸結(jié)腸吻合術(shù)，也不必行預(yù)防性回腸造瘺［13］。對(duì)1 102例卵巢癌結(jié)直腸吻合手術(shù)資料分析，在沒(méi)有預(yù)防性造瘺的情況下，平均吻合口瘺的發(fā)生率為2.1%，死亡率為0.8%［7］。為保留腸管的血供，可在左結(jié)腸動(dòng)脈起始干以下結(jié)扎乙狀結(jié)腸動(dòng)脈，而不必像直腸癌手術(shù)那樣高位結(jié)扎腸系膜下動(dòng)脈以涵蓋淋巴引流區(qū)。Park等［5］認(rèn)為，卵巢癌行直腸前切除時(shí)，無(wú)張力吻合比保留腸系膜下動(dòng)脈更為重要。除了手術(shù)技巧外，發(fā)生腸吻合并發(fā)癥的其他相關(guān)因素有腹水、腫瘤病灶廣泛、低白蛋白血癥和低體重指數(shù)等［4-5,7,14］?；颊叩臓I(yíng)養(yǎng)狀態(tài)與術(shù)后并發(fā)癥有關(guān)，已有營(yíng)養(yǎng)不良而計(jì)劃行腸道手術(shù)的患者應(yīng)在術(shù)前給予腸道外營(yíng)養(yǎng)，這對(duì)于縮短手術(shù)時(shí)間和減少術(shù)中出血也很重要。

研究證實(shí)，在卵巢癌初次腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)中作結(jié)直腸切除并同時(shí)行腸吻合是可行的(表3)［2-5，12-13］。此改良后的盆腔臟器切除術(shù)式有助于提高盆腔內(nèi)腫瘤減滅程度，可使63.6%～87.1%的病例達(dá)到滿意減瘤(術(shù)后殘余腫瘤最大徑≤1 cm)，甚至有報(bào)道滿意減瘤率為98%。更有25.7%～61.3%的患者達(dá)到術(shù)后無(wú)肉眼殘余腫瘤。本組患者平均手術(shù)時(shí)間224 min，短于文獻(xiàn)報(bào)道的240～450 min；術(shù)中出血量、輸血量、平均術(shù)后住院時(shí)間與文獻(xiàn)報(bào)道相仿；術(shù)后有84.0%的患者殘余腫瘤最大徑≤1 cm，其中38.0%無(wú)肉眼殘留腫瘤，顯示了較為理想的減瘤效果。本研究屬回顧性研究，卵巢癌行改良后盆腔臟器除切術(shù)并完成常規(guī)化療的病例數(shù)有限，隨訪時(shí)間短，尚難以評(píng)判直腸前切對(duì)于患者預(yù)后的影響作用。目前多數(shù)回顧性研究支持包含腸切的滿意細(xì)胞減滅術(shù)對(duì)延長(zhǎng)患者生存是有積極影響作用的［7,15-16］。Scarabelli等［15］進(jìn)行多因素研究發(fā)現(xiàn)，殘余腫瘤的大小是預(yù)測(cè)腫瘤復(fù)發(fā)的最強(qiáng)有力的預(yù)后因子，行乙狀結(jié)腸直腸切除術(shù)且達(dá)滿意減瘤的患者(殘瘤<1 cm)， 其5年生存率與不需行乙狀結(jié)腸直腸切除術(shù)的患者相似。也有報(bào)道顯示，卵巢癌的預(yù)后與腫瘤的生物學(xué)特性有關(guān)，乙狀結(jié)腸、直腸切除并不影響患者的生存期［17］。與未行直腸前切術(shù)的患者相比，直腸前切術(shù)可達(dá)到更好的腫瘤減滅效果(P=0.035)，且不影響患者的總生存期和無(wú)瘤生存期［5］。

表 3 卵巢癌初次腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)中結(jié)直腸切除并行腸吻合手術(shù)結(jié)果Tab.3 The results of rectosigmoid colectomy with coloproctostomy at primary cytoreduction in patients with ovarian cancer

總之，改良后的盆腔臟器切除術(shù)有助于達(dá)到理想的盆腔內(nèi)腫瘤清除，降低并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率。該術(shù)式可行、安全，有利于提高患者的生存質(zhì)量。目前尚難以在術(shù)前預(yù)測(cè)是否需要行結(jié)直腸切除，所以還是建議由手術(shù)醫(yī)生術(shù)中決定。改良后盆腔臟器切除術(shù)只是腫瘤減滅術(shù)的一部分，在此基礎(chǔ)之上，還要盡可能清除上腹部和(或)腹膜后的轉(zhuǎn)移腫瘤。美國(guó)Memorial Sloan-Kettering腫瘤中心自20世紀(jì)90年代中期開(kāi)展改良后的盆腔臟器切除術(shù)之后，盆腔臟器切除(伴或不伴盆腔腹膜切除)以完全清除盆腔內(nèi)可見(jiàn)腫瘤，使得Ⅲc期卵巢癌細(xì)胞減滅術(shù)的滿意率由25%提高到50%。2001年以后又開(kāi)展了更為廣泛的上腹部手術(shù)，腫瘤減滅的滿意率由20世紀(jì)90年代中期的50%上升到75%［10］。期待前瞻性研究結(jié)果證實(shí)廣泛盆腹腔手術(shù)能使晚期卵巢癌患者有延長(zhǎng)生存期的獲益。

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