彭衛(wèi)軍 蔣朝霞

復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院放射診斷科，復旦大學上海醫(yī)學院腫瘤學系，上海 200032

婦科腫瘤的影像學診斷手段主要包括超聲、CT、MRI、PET/CT等，各種影像學手段在婦科腫瘤治療前準確分期、治療過程中監(jiān)測療效、發(fā)現(xiàn)腫瘤殘余及復發(fā)等方面發(fā)揮著重要的作用。不同的影像學診斷方式在診斷不同的婦科腫瘤中，其優(yōu)勢也不盡相同。

1 宮頸癌的影像學診斷

1.1 超聲診斷

超聲在宮頸癌診斷中，以宮頸不規(guī)則增大、實性占位、黏膜中斷或消失、內含光斑或光條有較強的診斷價值，對部分Ⅰb期及以上宮頸癌，子宮頸有明顯形態(tài)學改變的患者可作出 明確診斷。早期宮頸癌超聲檢查不易發(fā)現(xiàn)，超聲檢查對有無宮旁浸潤及淋巴結轉移的判斷幫助不大。一項對111例Ⅰa～Ⅲa期宮頸癌患者進行術前超聲檢查及術后病理檢查的對照研究表明，超聲對宮頸癌的診斷并不優(yōu)于臨床婦科檢查，而在術后經(jīng)病理學證實的11例復發(fā)患者中，超聲檢查發(fā)現(xiàn)的僅有1例［1］。經(jīng)陰道或直腸超聲檢查因位置與宮頸更為接近，能更直觀地顯示宮頸內口或肌層的病變，從而使其對宮頸癌診斷的符合率明顯高于經(jīng)腹超聲檢查［2］。

二維超聲多普勒能夠檢測宮頸及其腫瘤的血流信號，對以往認為超聲無陽性發(fā)現(xiàn)的早期宮頸癌可在宮頸內不均勻區(qū)中發(fā)現(xiàn)點狀血流信號，中晚期宮頸癌則有其較為特征性的圖像表現(xiàn)，還有部分病例可見其他臟器轉移及腹盆腔淋巴結腫大圖像。三維彩色多普勒能量超聲可以發(fā)現(xiàn)微小血管、低速度血流，顯示實質器官的血管立體分布，可全面了解腫瘤血流的空間分布及血流灌注，對宮頸癌的診斷有較大幫助，提高了宮頸癌術前分期的準確率，對浸潤性宮頸癌病變范圍的術前判斷符合率高。同時，三維超聲檢查也被廣泛應用于宮頸癌放化療療效的評價及術后復發(fā)的監(jiān)測。

總之，超聲因其價廉、簡便、迅速、無創(chuàng)、無輻射、可連續(xù)動態(tài)及重復檢查的優(yōu)勢，在婦科領域起著舉足輕重的作用，尤其是三維彩色多普勒能量超聲和超聲造影的使用，提高了超聲檢查對宮旁組織和淋巴結浸潤診斷的靈敏度。然而，超聲檢查也存在著以下不足：①檢查組織分辨率低，不能很好地顯示腫瘤和周邊正常組織的分界，無法鑒別宮旁浸潤與炎癥反應；②超聲檢查易受肥胖及腸道氣體等因素干擾；③其與CT、MRI相比，超聲檢查范圍小，無法對整個盆腔做全面評估。

1.2 CT診斷

由于CT對病變與周圍正常宮頸組織的對比度較差，故在宮頸癌，尤其是早期宮頸癌原發(fā)灶的顯示優(yōu)勢有限。陰道浸潤是宮頸癌分期的重要因素，由于CT是橫斷面掃描，盆腔局部解剖復雜，子宮頸管與陰道縱軸成角但不是直角，存在部分體積效應等因素，其診斷可靠性低，常高估或低估陰道病變。宮旁浸潤是區(qū)別Ⅱa和Ⅱb期的標準，更是選擇治療方案的重要依據(jù)［3］。宮旁浸潤在CT顯像上缺乏特異性，宮頸癌患者合并宮旁炎癥時可干擾診斷結果，子宮內膜異位癥結節(jié)也會影響宮旁浸潤的評價。由于CT掃描常將宮旁血管或炎癥誤認為是宮旁浸潤，常導致其診斷病變的級別升高。CT對宮旁浸潤的診斷準確率不高，增強掃描、薄層掃描以及螺旋CT可以減少誤診，使CT對宮旁浸潤判斷的診斷準確率明顯提高。宮頸癌晚期輸尿管受侵，出現(xiàn)輸尿管梗阻、腎積水或膀胱受侵犯時，CT掃描有其優(yōu)越性。由于盆腔結構復雜，CT平掃對宮頸癌轉移淋巴結的敏感性較差，但隨著CT技術的發(fā)展，多排螺旋CT掃描為淋巴結轉移的評價提供了更好的分辨條件。然而，CT對鑒別轉移性淋巴結和反應增生性淋巴結仍是一個難點。CT引導下進行腔內近距離放射治療宮頸癌，能更好地估計靶區(qū)腫瘤放療劑量及器官的風險劑量。

CT對腫瘤復發(fā)及放化療療效監(jiān)測也有一定的作用，但因其對軟組織的分辨能力有限，且對患者有電離輻射損害，尤其是放化療后宮旁組織纖維化，一定程度上限制了CT的應用［4］。宮頸癌CT灌注成像是指在靜脈注射對比劑的同時對選定層面進行連續(xù)不斷的掃描，以獲得該層面內每一個體素的密度隨強化時間而演變的曲線，稱為時間－密度曲線。設定參數(shù)評價組織器官的灌流情況，包括：血流量、血容量、平均通過時間、峰值時間和表面通透性。腫瘤血管生成對腫瘤的生長、分級、轉移、預后有重要影響，腫瘤灌注本質是研究腫瘤的血流特點，評價宮頸癌新生血管的情況，是判斷宮頸癌生長、轉移、良惡性及惡性程度的重要指標。利用CT灌注成像分析宮頸癌放化療的療效也具有重要的臨床價值，當宮頸癌行放化療后，CT灌注成像中血流參數(shù)下降不明顯或較前升高時，說明治療效果不明顯或不佳，應對治療計劃進行修改或采用其他治療方法配合。

1.3 MRI診斷

MRI對軟組織分辨率高是其最大的優(yōu)點，直接多斷面掃描可以清晰顯示宮頸、宮體、陰道及其鄰近結構，優(yōu)于CT單純橫斷面掃描。MRI在宮頸癌的診斷和分期方面明顯優(yōu)于臨床、超聲及CT檢查，具有很高的靈敏度、特異度和準確率，是目前宮頸癌診斷及分期的最佳方法(圖1)。Manfredi等［5］對53例經(jīng)組織學證實的早期宮頸癌患者進行MRI檢查，結果表明MRI對腫瘤浸潤宮頸內口和浸潤陰道的準確性分別為92%和91%。Togashi等［6］對67例宮頸癌患者進行MRI檢查，結果顯示，MRI對浸潤性宮頸癌的診斷準確率達95%，對所有分期的診斷準確率達76%。該研究結果還表明，彌散加權成像MRI具有分辨宮頸正常組織和腫瘤的能力，并能夠區(qū)分腫瘤的不同組織類型，有助于早期宮頸癌的診斷。因MRI對軟組織分辨率高，因此對宮頸癌宮旁浸潤的診斷靈敏度、特異度和準確率顯著高于CT。Togashi等［6］的研究結果顯示，MRI對宮旁浸潤診斷準確率達89%。Desonza等［7］所進行的一項回顧性調查研究表明，陰道線圈MRI對體積較小的宮頸癌診斷的靈敏度和特異度分別為80.0%和91.3%。而對盆腔臟器浸潤如膀胱浸潤，MRI診斷也同樣有較高的準確率。MRI對宮頸癌淋巴結轉移診斷的準確率報道不一致。Mithell等［8］進行的多中心研究表明，MRI對宮頸癌淋巴結轉移的預測準確度高于CT。Desonza等［7］研究提示，陰道線圈MRI對轉移淋巴結的靈敏度和特異度分別為78.6%和71.5%，與CT相同。而Manfredi等［5］的研究結果顯示，MRI對宮頸癌淋巴結轉移預測的靈敏度、特異度和準確率分別為28%、100%和89%。

MRI多斷面掃描有助于顯示盆腔，特別是陰道殘端、膀胱、直腸的復發(fā)腫瘤，也可以顯示盆壁復發(fā)的腫瘤。Hricak等［9］回顧分析了69例宮頸癌放療后不同時期的MRI表現(xiàn)，提示腫瘤殘存或復發(fā)的陽性預測值為86%，MRI在區(qū)分腫瘤或放療后診斷組織纖維化的準確性與放療后時間長短有關，放療后6個月內準確率為69%，6個月以上的準確率為88%，特異度為81%。

1.4 PET/CT診斷

宮頸癌原發(fā)灶、復發(fā)和轉移灶能攝取大量經(jīng)靜脈注射入的顯像劑18F-FDG，而在病灶處出現(xiàn)放射性明顯濃聚。PET/CT從代謝角度進行診斷，從而對腫瘤的診斷、淋巴結轉移、周圍浸潤等方面有著更高的優(yōu)越性，但其本身空間分辨率低，解剖結構顯示欠佳，主要適用于預測宮頸癌復發(fā)及淋巴結轉移。

2 子宮內膜癌的影像學診斷

子宮內膜癌是最常見的女性生殖道腫瘤之一，術前診斷依據(jù)宮腔組織病理，而宮腔以外包括子宮肌層、盆腹腔、腹膜后有無腫瘤浸潤需術后才可以診斷。子宮內膜癌肌層浸潤、浸潤程度與盆腹腔淋巴轉移和預后密切相關，術前診斷直接影響治療方案的選擇、臨床處理及預后。

2.1 超聲診斷

經(jīng)腹或經(jīng)陰道二維超聲檢查對了解宮腔占位性病灶以及子宮內膜厚度具有十分明顯的優(yōu)勢，臨床已廣泛應用。超聲測量子宮內膜厚度已經(jīng)成為診斷內膜病變的基礎。增厚的內膜提示子宮內膜癌，薄而規(guī)則的內膜患內膜癌的概率很小。多數(shù)學者贊同將陰道超聲測得內膜厚度絕經(jīng)期患者>5 mm，育齡期患者>10 mm作為區(qū)分內膜良惡性病變的臨界值。超聲檢查用于子宮肌層浸潤的判斷，與病理診斷符合率雖然較高，但是估計肌層浸潤深度的精確率相對不高，不能精確地預測肌層浸潤深度，有一定局限性。

隨著超聲技術的發(fā)展，經(jīng)陰道三維超聲檢查已經(jīng)應用于臨床，它不僅具備經(jīng)陰道二維超聲檢查的優(yōu)點，而且具備了三維成像、內膜容積測量、三維彩色多普勒能量技術，能更形象、清晰地顯示內膜及肌層浸潤情況，更準確地測量內膜的容積，更全面地顯示內膜血流情況。陰道三維血管成像顯示癌灶區(qū)血管豐富，血管走向紊亂，呈毛線球或珊瑚狀。因此，基于二維超聲的三維超聲在診斷子宮內膜癌方面較二維超聲更有優(yōu)勢。

2.2 CT診斷

盆腔CT診斷用于子宮內膜癌術前診斷，對于盆、腹腔的轉移病灶優(yōu)于超聲檢查，因不受體內埋植金屬器影響而優(yōu)于MRI檢查；但其對于判斷子宮肌層浸潤，與超聲、MRI檢查比較并未顯示出優(yōu)勢。早期內膜癌CT平掃表現(xiàn)為正常圖像, 增強掃描時，正常子宮內膜不強化，正常肌層呈密度稍低強化，因癌腫強化程度低于鄰近正常肌層而可以區(qū)分，表現(xiàn)為低密度腫塊，邊界多不清楚。由于缺乏區(qū)分內膜與肌層連接帶的解剖結構，CT對肌層浸潤深度的評估價值有限，但CT在確定淋巴結及遠處轉移方面有價值。Hardesty等［10］應用螺旋CT對25例患者進行術前分期，并與MRI分期及手術病理分期結果比較，發(fā)現(xiàn)CT在鑒別有無深肌層受侵犯的靈敏度(83.0%)和特異度(42.0%)均明顯低于MRI(92.0%和90.0%)，術前CT掃描不能準確預測肌層浸潤深度。

2.3 MRI診斷

在未增強的情況下，MRI對子宮內膜癌診斷的準確率高達85%～92%，與超聲診斷結果相似。國內外學者普遍認為，MRI是診斷早期子宮內膜癌及其分期最準確的影像學方法。Lubusky等［11］比較了經(jīng)陰道超聲檢查和MRI在子宮內膜癌肌層浸潤的診斷結果，其靈敏度分別為80%和84%。文獻報道MRI在判斷子宮內膜癌分期的準確率為87%，判斷有無肌層浸潤的靈敏度為93%［12］。MRI在診斷子宮內膜癌的重要價值在于對肌層浸潤的判斷。因此，術前行MRI檢查對指導臨床選擇恰當?shù)氖中g方式具有重要價值(圖2)。

2.4 PET/CT診斷

有研究報道，PET/CT監(jiān)測子宮內膜癌術后的靈敏度、特異度、陽性預測值、陰性預測值分別為96%、78%、89%和91%，認為全身PET/CT檢查對于監(jiān)測治療后的內膜癌有較大價值，不僅可以發(fā)現(xiàn)復發(fā)病灶的準確位置，還可以發(fā)現(xiàn)無癥狀的復發(fā)病灶［13］。尚慧玲等［14］回顧性分析子宮內膜癌的術前MRI和PET/CT表現(xiàn)與術后病理結果，認為MRI有利于子對宮內膜癌進行術前分期；而PET/CT則有利于發(fā)現(xiàn)病灶，但對于術前分期意義不顯著。

3 卵巢癌的影像學診斷

卵巢癌是女性生殖道腫瘤中死亡率最高的腫瘤，生存率取決于其臨床分期和組織學分級，并對患者的預后起著重要作用。

3.1 超聲診斷

目前，早期卵巢癌診斷的有效方法已集中在超聲和腫瘤標志物的測定。超聲診斷可清晰地顯示盆腔臟器及病變，根據(jù)所測卵巢的大小、形態(tài)、血流和血管分布，從而發(fā)現(xiàn)卵巢病變。尤其經(jīng)陰道超聲檢查，因其探頭接近盆腔內的器官，能顯著提高準確率。超聲檢查是常規(guī)的、無創(chuàng)性的檢查方法，具有可重復性，是卵巢癌診斷中重要的影像檢查手段之一。卵巢癌的二維超聲表現(xiàn)為雙側多房、實性，外形不規(guī)則，分隔厚，多乳頭，常伴腹腔積液。應用彩色血流顯示功能，可發(fā)現(xiàn)腫塊內高速低阻的動脈血，分布于腫塊實質內如中央?yún)^(qū)及囊內乳頭、分隔上，血管分布呈條狀，樹枝狀甚至為團狀，阻力指數(shù)多＜0.4，顯著提高了診斷準確率。胡萍等［15］報道，超聲檢測的結果準確率為72.20%，漏誤診率為13.90%，性質待定為13.90%。其中少數(shù)病例表現(xiàn)為單發(fā)囊性包塊，或者未能發(fā)現(xiàn)的小病變。由此可見，超聲對早期卵巢癌的診斷準確率尚低，對單發(fā)的囊性病灶不能忽視，需復查并結合其他檢查結果綜合分析，從而達到對卵巢癌早期診斷的目的。

3.2 CT診斷

CT診斷技術顯著提高了卵巢癌的診斷準確率。目前普遍認為，CT對腫瘤的顯示及術前分期明顯優(yōu)于超聲。CT掃描能較為詳細地反映腫瘤內部的形態(tài)，大小、內部細微結構，發(fā)現(xiàn)卵巢癌有如下特征：①腫瘤多為實性及囊實性，早期腫瘤則多為囊性，少數(shù)為囊實性；②腫瘤直徑＞4 cm，腫瘤壁厚度或囊腔分隔厚度＞3 cm，伴壁結節(jié)，存在腹膜或盆腔浸潤時可見明顯的腫瘤血管，增強后掃描實性部分的影像顯示明顯增強。胡萍等［15］報道，CT檢查結果準確率為86.10%，漏誤診率為8.30%，性質待定為5.60%。CT誤診病例均為單發(fā)性囊性腫瘤，被誤診為良性囊腺瘤，與超聲對卵巢癌的早期診斷有類似的局限性。

3.3 MRI診斷

與CT相比，MRI具有多方位成像功能及良好的軟組織對比分辨率，使之在盆腔病變的診斷和鑒別診斷中作用更加重要。但也存在一些問題，如良惡性腫瘤均可有明顯強化，不能單純靠強化率來判斷病灶的性質。卵巢原發(fā)性腫瘤和轉移瘤在MRI上的表現(xiàn)無顯著差異，所以在診斷卵巢癌時，無論有無原發(fā)性病灶，均應與轉移瘤相鑒別，進行全面細致的排查。有研究報道，MRI對卵巢癌診斷的準確率為91.79%，漏誤診率為5.60%，性質待定率為2.79%，優(yōu)于CT及超聲診斷［16］。

3.4 PET/CT診斷

PET/CT可用于疾病的早期發(fā)現(xiàn)和診斷，能更全面、準確地評價腫瘤的惡性程度，提高分期的準確性。上皮性卵巢癌經(jīng)過初次手術及化療后達到臨床治愈，但仍有85%的患者在近期或遠期出現(xiàn)復發(fā)，且復發(fā)灶多局限在腹腔內臟器表面，早期無癥狀，難以用常規(guī)方法檢測，常被誤認為完全緩解而停止治療，因此卵巢癌的術后隨訪非常重要［17］。PET/CT顯像能夠反映腫瘤細胞代謝變化，能夠在早期準確地發(fā)現(xiàn)卵巢癌的復發(fā)和轉移，特別是對CT、MRI不易發(fā)現(xiàn)的部位或不易定性的軟組織，如腹膜、腹腔、盆腔。盡管18F-FDG PET/CT對卵巢癌轉移和復發(fā)的診斷有很大的優(yōu)勢，但仍存在一定的局限。這主要是因為炎性病變、肉芽腫等同樣可以攝取18F-FDG，使炎癥與腫瘤之間的鑒別有時很困難；另外腹部腸道、盆腔膀胱中的本底過高，也不利于病灶的顯示［18］。一些新的代謝類顯像劑正逐步應用于臨床，相信在不久的將來PET/CT會發(fā)揮越來越重要的作用。

4 總結

綜上所述，超聲、CT、MRI及PET/CT對準確評價婦科腫瘤病灶、周圍侵犯、淋巴結轉移及遠處轉移十分重要，各種檢查方法各有優(yōu)劣。超聲診斷價廉、無創(chuàng)、無輻射，可連續(xù)動態(tài)掃查，在婦科腫瘤的診斷、治療上被視為常規(guī)檢查。CT空間分辨率高，臨床應用廣泛，價格低廉，但對軟組織分辨率有限，有輻射，主要應用于進展期婦科腫瘤的診治及術后腫瘤復發(fā)及放療效應的監(jiān)控上。MRI無輻射，能多參數(shù)、多方位成像，對軟組織分辨率高，空間結構清晰，且價格適中，其檢查結果較少受人為因素的影響，目前是婦科腫瘤診斷、分期及制定治療方案較好的檢查方法。PET/CT技術雖對腫瘤組織、淋巴結轉移及復發(fā)病灶的診斷敏感性高，但費用昂貴，尚不能視為宮頸癌診治的常規(guī)檢查項目。

［1］MAMSEN A, LEDERTONG S, HERLYCK A, et al.The possible role of ultrasound in early cervical cancer ［J］.Gynecol Oncol, 1995, 56 (2): 187-190.

［2］TESTA A C, LUDOVISI M, MANFREDIR, et al.Transvaginal ultrasonography and magnetic resonance imaging for assessment of presence, size andextent of invasive cervical cancer ［J］.Ultrasound Obstet Gynecol, 2009, 34(3): 335-344.

［3］OZARLAK O, TJALMA W, SCHEPENS E, et al.The correlation of preoperative CT, MR imaging and clinical staging (FIGO) with histopathology findings in primary cervical carcinoma ［J］.Eur Radiol, 2003, 1(10): 2338-2345.

［4］SHARMA D N, THULKAR S, GOYAL S, et al.Revisiting the role of computed tomographic scan and cystoscopy for detecting bladder invasion in the revised FIGO staging system for carcinoma of the uterine cervix［J］.Int J Gynecol Cancer, 2010, 20 (3): 368-372.

［5］MANFREDI R, GUI B, GIORANZAN A, et al.Localized cervical cancer (stage<Ⅲb): accuracy of MR imaging in planning less extensive surgery［J］.Radiol Med, 2009,114(6): 960-975.

［6］TOASHI K, NISHIMURS K, SAGOH T, et al.Carcinoma of the cervix: staging with MR imaging［J］.Radiology, 2005,171: 245-251.

［7］DESOUAN M, DINA R, MCINDO E, et al.Cervical cancer:value of and endovaginal coil magnetic resonance imaging technique in detecting small volume disease and assessing parametrial extension ［J］.Gyncol Oncol, 2006, 102 (1):80-85.

［8］MITCHLL D G, SNYDER B, COAKLEY F, et al.Early invasive cervical cancer: MRI and CT predictors of lymphatic metastases in the Acrin 6651/GOG 183 intergroup study［J］.Gynecol Oncol, 2009, 112 (1): 95-103.

［9］HRICAK H, POWELL C B, YU K K, et al.Invasive cervical carcinoma: role of MR imaging in pretreatment work upcost minimization and diagnostic efficacy analysis ［J］.Radiology, 1996, 198 (2): 403-409.

［10］HARDESTY L A, SUMKIN J H, HAKIM C, et al.The ability of CT to preoperatively stage endometrial carcinoma［J］.AJR, 2001, 176(3): 603-606.

［11］LUBUSKY M, DZVINCUK P, PILKA R, et al.Preoperative assessment of myometrial invasion in endometrial cancer patients by ultrasonography and magnetic resonance imaging(MRI) ［J］.Ceska Gynekol, 2006, 71(5): 394-398.

［12］MANFREDI R, MIRK P, MARESCA G, et al.Local regional staging of endometrial carcinoma: role of MR imaging in surgical planning［J］.Radiology, 2004, 231(2): 372-378.

［13］BELHOCINE T, DE BARSY C, HUSTINX R, et al.Usefulness of (18) F-FDG-PET in the post-therapy surveillance of endometrial carcinoma［J］.Eur J Nucl Med Mol Imaging,2002, 29 (9): 1132-1139.

［14］尚慧玲, 李光儀, 王剛, 等.子宮內膜癌術前MRI及PET的診斷價值［J］.中華婦產(chǎn)科臨床雜志, 2004, 5(4): 271-272.

［15］胡萍, 何浩明, 劉玉, 等.超聲、CT、MRI和血清CA125對卵巢癌診斷的對比分析［J］.放射免疫學雜志, 2010, 23(5): 217-219.

［16］張莉.CT與MRI對女性盆腔腫塊診斷能力的對比研究［J］.實用醫(yī)學影像雜志, 2007, 8(3): 198-199.

［17］SALA E, KATAOKA M, PANDIT-TASKAR N, et al.Recurrent ovarian cancer: use of contrast-enhanced CT and PET /CT to accurately localize tumor recurrence and to predict patients' survival［J］.Radiology, 2010, 257: 125-134.

［18］PRAKASH P, CRONIN C G, BLAKE M A.Role of PET/CT in ovarian cancer［J］.AJR, 2010, 194: 464-470.