梁志清

第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院婦產(chǎn)科，重慶 400038

隨著生物醫(yī)學(xué)科學(xué)的快速發(fā)展以及循證醫(yī)學(xué)、人文醫(yī)學(xué)和價值醫(yī)學(xué)的興起，外科學(xué)理念發(fā)生了深刻變革，“以最小創(chuàng)傷獲得最佳康復(fù)”已成為現(xiàn)代外科追求的目標(biāo)［1］，而現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)在婦科腫瘤領(lǐng)域的綜合應(yīng)用與集成創(chuàng)新推動著21世紀(jì)的婦科腫瘤手術(shù)學(xué)進(jìn)入了精準(zhǔn)的解剖性手術(shù)時代。而精準(zhǔn)解剖性廣泛子宮切除術(shù)充分融合數(shù)字醫(yī)學(xué)與微創(chuàng)外科的先進(jìn)技術(shù)［2］，充分體現(xiàn)人文醫(yī)學(xué)、循證醫(yī)學(xué)、價值醫(yī)學(xué)和個性化醫(yī)療等先進(jìn)理念。精準(zhǔn)解剖性廣泛子宮切除術(shù)是傳統(tǒng)粗放婦科腫瘤手術(shù)模式向現(xiàn)代精準(zhǔn)婦科腫瘤手術(shù)模式轉(zhuǎn)變的標(biāo)志。

1 經(jīng)腹廣泛子宮切除術(shù)的歷史回顧

經(jīng)腹廣泛子宮切除術(shù)是在經(jīng)腹子宮切除術(shù)的基礎(chǔ)上發(fā)展而來的，經(jīng)腹子宮切除術(shù)的理念及技術(shù)最早始于19世紀(jì)40年代。經(jīng)過50余年的探索，婦科腫瘤學(xué)家才掌握了經(jīng)腹全子宮切除術(shù)的關(guān)鍵技術(shù)，即采用單獨結(jié)扎子宮動脈和卵巢血管的技術(shù)，才解決了困擾子宮切除術(shù)出血率高的問題，標(biāo)志著經(jīng)腹全子宮切除術(shù)技術(shù)的成熟。

現(xiàn)代廣泛子宮切除術(shù)的雛形——Wertheim手術(shù)，于1898年由Wertheim完成，是真正具有臨床意義的經(jīng)腹廣泛子宮切除術(shù)。但當(dāng)時手術(shù)死亡率高達(dá)30.0%，且有極高的泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥。之后Meigs對Wertheim手術(shù)進(jìn)行了系列改良，使死亡率降至5%。至此，經(jīng)腹廣泛子宮切除與盆腔淋巴清掃作為宮頸癌根治術(shù)得到確立，被稱為Wertheim-Meigs手術(shù)，應(yīng)用至今。

20世紀(jì)80年代，經(jīng)腹廣泛子宮切除術(shù)最常見的出血和泌尿系統(tǒng)損傷并發(fā)癥發(fā)生率仍高達(dá)到3.4%和4.7%，而手術(shù)后排尿和排便功能障礙仍然偏高。隨著數(shù)字化人體和現(xiàn)代影像解剖技術(shù)的發(fā)展，保留神經(jīng)及器官功能的廣泛子宮切除術(shù)的理念和技術(shù)登上了婦科腫瘤手術(shù)學(xué)舞臺。

20世紀(jì)90年代，受益于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)光電及影像 技術(shù)的進(jìn)步，腹腔鏡等微創(chuàng)技術(shù)被應(yīng)用于婦科腫瘤的廣泛子宮切除術(shù)和盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)。由于腹腔鏡的放大作用，使廣大婦科腫瘤學(xué)家解剖子宮頸周圍的細(xì)微結(jié)構(gòu)、術(shù)中保留自主神經(jīng)和控制出血技術(shù)日趨完善，特別是在機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)的帶動下，現(xiàn)代廣泛子宮切除術(shù)進(jìn)入了飛速發(fā)展時代。然而，廣泛子宮切除術(shù)的手術(shù)切除范圍、安全性和對子宮周圍臟器、組織保護(hù)的總體治療及器官功能康復(fù)效果仍有待進(jìn)一步提高。

2 精準(zhǔn)解剖性廣泛子宮切除理念的形成

20世紀(jì)后期婦科腫瘤手術(shù)學(xué)的輝煌成就誘導(dǎo)婦科腫瘤醫(yī)生以追求手術(shù)數(shù)量和挑戰(zhàn)“高難度”手術(shù)的技術(shù)極限和禁區(qū)為時尚和榮耀。然而隨著人文醫(yī)學(xué)、循證醫(yī)學(xué)和價值醫(yī)學(xué)的興起，以疾病為中心和技術(shù)至上的生物醫(yī)療模式正在被以患者為中心的生理、心理、社會綜合醫(yī)療模式所替代，對手術(shù)質(zhì)量的評價已由過去片面強(qiáng)調(diào)徹底、廣泛清除病灶轉(zhuǎn)向“最小創(chuàng)傷侵襲、最大臟器保護(hù)和最佳康復(fù)效果”的多維度綜合考量［1］，從而使傳統(tǒng)經(jīng)驗外科模式向著現(xiàn)代精準(zhǔn)外科模式轉(zhuǎn)變。

精準(zhǔn)外科理念在婦科腫瘤手術(shù)學(xué)的演繹突出體現(xiàn)為精準(zhǔn)解剖性廣泛子宮切除。近年來，精細(xì)解剖這一名詞用于對廣泛子宮切除技術(shù)方法的描述偶見于國外文獻(xiàn)報道［3-4］，但是關(guān)于精準(zhǔn)解剖性廣泛子宮切除的概念及其內(nèi)涵迄今尚未提及和論述。精準(zhǔn)解剖性廣泛子宮切除是在新世紀(jì)人文醫(yī)學(xué)、循證醫(yī)學(xué)和價值醫(yī)學(xué)興起的背景下，依托當(dāng)前高度發(fā)達(dá)的生物醫(yī)學(xué)、信息及計算科學(xué)技術(shù)、影像學(xué)和腹腔鏡微創(chuàng)技術(shù)支撐而形成的一種全新的婦科腫瘤手術(shù)學(xué)理念和技術(shù)體系，旨在追求徹底切除目標(biāo)病灶的同時，確保子宮臨近重要器官、組織結(jié)構(gòu)和功能完整，并最大限度控制和減少手術(shù)出血，以降低全身性創(chuàng)傷侵襲，最終使手術(shù)患者獲得最佳治療和康復(fù)效果。

3 精準(zhǔn)解剖性廣泛子宮切除的理論基礎(chǔ)

婦科腫瘤手術(shù)學(xué)的發(fā)展高度取決于醫(yī)學(xué)理論的創(chuàng)新和治療觀念的演變，精準(zhǔn)解剖性廣泛子宮切除以對子宮周圍器官組織的解剖結(jié)構(gòu)、生理功能和子宮頸癌的病理特征的現(xiàn)代認(rèn)識為理論基礎(chǔ)(圖1)。

子宮頸周圍解剖的復(fù)雜性在于子宮頸周圍存在子宮動靜脈、陰道靜脈叢和子宮深靜脈及其分支等四組彼此交織的脈管系統(tǒng)和支配子宮、膀胱、直腸的自主神經(jīng)，并與膀胱、輸尿管和直腸緊密相鄰。近20年來，為了減少宮頸癌廣泛性子宮切除術(shù)中出血、器官損傷及術(shù)后排尿和排便功能障礙的發(fā)生，很多研究者提出了多種新的保留自主神經(jīng)的手術(shù)方式和策略?，F(xiàn)有的技術(shù)和策略均基于對尸體解剖或手術(shù)中的肉眼觀察所見，而子宮頸周圍的精細(xì)解剖結(jié)構(gòu)和變異并未被深刻認(rèn)識和準(zhǔn)確定位，特別是子宮深靜脈的分支及其走向尚不清楚，結(jié)果導(dǎo)致術(shù)中出血、自主神經(jīng)和輸尿管及膀胱損傷的發(fā)生率增加。

腹腔鏡技術(shù)的引入，為精準(zhǔn)解剖和分離子宮頸周圍的血管和神經(jīng)，以及有效實施保留神經(jīng)的廣泛性子宮切除術(shù)提供了新的策略和途徑。利用腹腔鏡10倍左右的放大作用，通過手術(shù)實體解剖學(xué)的實踐，我們在既往已掌握的子宮頸周圍四組間隙解剖知識的基礎(chǔ)上，提出了陰道旁間隙的概念(圖1)［5］，并提出了以筋膜間隙為手術(shù)入路的間隙解剖法手術(shù)策略。率先明確了陰道旁間隙及其毗鄰器官、組織的結(jié)構(gòu)關(guān)系，以及其在廣泛子宮切除術(shù)中的作用，通過優(yōu)化的間隙解剖手術(shù)路徑和步驟，采用精細(xì)解剖技術(shù)，獲得了宮頸周圍組織結(jié)構(gòu)的最新重要解剖學(xué)信息，明確了子宮頸周圍重要血管和神經(jīng)的分布規(guī)律及走向特征，為精準(zhǔn)解剖性廣泛子宮切除術(shù)的策略提供了解剖學(xué)和手術(shù)學(xué)基礎(chǔ)。

同時，近年來子宮頸癌生物學(xué)行為、病理特征和分期的研究進(jìn)展，為合理選擇子宮頸癌的手術(shù)切除范圍和術(shù)式提供了理論依據(jù)。子宮頸癌早期是一種局灶性疾病、中晚期沿子宮頸周圍脈管系統(tǒng)及宮旁主骶韌帶內(nèi)淋巴結(jié)等結(jié)締組織播散，而子宮頸周圍的筋膜間隙一般不受侵犯，遠(yuǎn)處沿淋巴管及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，這就決定了精準(zhǔn)解剖性廣泛子宮切除術(shù)是治療子宮頸癌的理想術(shù)式。

4 精準(zhǔn)解剖性廣泛子宮切除的技術(shù)支撐

精準(zhǔn)解剖性廣泛子宮切除的創(chuàng)新理念必須依托當(dāng)前高度發(fā)達(dá)的現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)的支撐才能實現(xiàn)。CT、MRI等多種影像檢查手段和計算機(jī)三維重建技術(shù)的綜合應(yīng)用能夠精確評估子宮頸癌病變范圍、血供和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀況，從而為子宮頸癌病灶及宮旁可切除性的判斷、手術(shù)適應(yīng)證的選擇和手術(shù)方案的設(shè)計提供重要依據(jù)。

微創(chuàng)外科理念和技術(shù)在婦科腫瘤手術(shù)學(xué)領(lǐng)域的廣泛滲透，促使保留支配膀胱和直腸的自主神經(jīng)、防止鄰近器官損傷和控制大出血所致的全身性創(chuàng)傷反應(yīng)成為現(xiàn)代婦科腫瘤手術(shù)學(xué)準(zhǔn)則。旨在局部、全身和心理等各個層面減少廣泛子宮切除造成的創(chuàng)傷效應(yīng)總和，包括減少手術(shù)入路創(chuàng)傷、控制術(shù)中出血、保持子宮頸周圍器官和自主神經(jīng)結(jié)構(gòu)和功能完整、圍手術(shù)期快速康復(fù)處理等已成為精準(zhǔn)解剖性廣泛子宮切除的核心內(nèi)容。

腹腔鏡廣泛子宮切除與開放經(jīng)腹廣泛子宮切除相比，除了具有入路微創(chuàng)的優(yōu)勢外，在子宮切除范圍和精度，以及保留自主神經(jīng)方面更具優(yōu)越性，特別是光學(xué)視管的可移動性和可變性帶來的靈活視角，能夠顯示一些以往很難看到的隱蔽區(qū)域，同時其本身就是照明充足的光源，可為操作提供理想的術(shù)野亮度。這為實施精準(zhǔn)解剖性廣泛子宮切除術(shù)奠定了物質(zhì)基礎(chǔ)。加上現(xiàn)代止血和切割設(shè)備(超聲刀、等離子刀等)的進(jìn)步，顯著提高了組織解剖和止血的效率，為精準(zhǔn)解剖性廣泛子宮切除提供了保障。

而機(jī)器人輔助的腹腔鏡廣泛子宮切除依靠高分辨率的全景三維圖像處理系統(tǒng)和靈活的機(jī)械臂，能在狹小空間內(nèi)清晰而精確地進(jìn)行組織定位和器械操作，克服了常規(guī)腹腔鏡器械的限制以及人體的生理局限，使腹腔鏡廣泛子宮切除手術(shù)操作的精確性大幅提高［6］，為實現(xiàn)腹腔鏡下精細(xì)解剖性廣泛子宮切除開辟了道路。

5 精準(zhǔn)解剖性廣泛子宮切除的外科準(zhǔn)則

廣泛子宮切除手術(shù)的理想目標(biāo)是治療的有效性、手術(shù)安全性、臨近器官和重要組織功能的保護(hù)和干預(yù)微創(chuàng)化的統(tǒng)一。廣泛子宮切除手術(shù)的有效性在于徹底清除目標(biāo)病灶，安全性在于充分保護(hù)子宮頸周圍臨近器官及功能，三者的統(tǒng)一是精準(zhǔn)解剖性廣泛子宮切除的核心準(zhǔn)則。

5.1 徹底切除目標(biāo)病灶的準(zhǔn)則和策略

徹底切除目標(biāo)病灶是實現(xiàn)精準(zhǔn)解剖性廣泛子宮切除最佳治療和康復(fù)效果的前提。目標(biāo)病灶是指在其被切除后能獲得腫瘤治療和分期信息的全部病變，以及可能被腫瘤浸潤的子宮頸周圍組織。

5.1.1 精確目標(biāo)病灶范圍評估及分期

子宮頸癌的術(shù)前評估是依據(jù)病史、臨床表現(xiàn)、影像學(xué)檢查、實驗室檢查、病理學(xué)檢查結(jié)果，以及臨床物理檢查，系統(tǒng)了解病變的性質(zhì)、在子宮頸內(nèi)外的分布、子宮頸周圍脈管和淋巴系統(tǒng)受累狀況以及臨床分期等。

5.1.2 遵循無瘤手術(shù)原則

精準(zhǔn)解剖性廣泛子宮切除術(shù)同樣應(yīng)遵循無瘤原則以避免腫瘤殘留和醫(yī)源性播散。應(yīng)依據(jù)腫瘤浸潤轉(zhuǎn)移特性在瘤體外無瘤浸潤的正常子宮及子宮頸周圍組織中將腫瘤整塊切除。對切除的淋巴結(jié)等腫瘤可能受侵犯的組織采用樣本袋放置技術(shù)，使其與腹腔臟器隔離。對于侵犯子宮頸周圍重要脈管結(jié)構(gòu)的惡性腫瘤聯(lián)合血管切除重建可顯著提高腫瘤的治愈性切除率。

5.2 最大限度保護(hù)子宮頸周圍器官功能的準(zhǔn)則和策略

子宮頸周圍器官即膀胱、輸尿管和直腸結(jié)構(gòu)及其功能完整性是決定手術(shù)安全，實現(xiàn)身心一體化快速康復(fù)的關(guān)鍵因素。

5.2.1 膀胱、輸尿管和直腸結(jié)構(gòu)完整性的保護(hù)

對于早期子宮頸癌采用循筋膜間隙解剖和分離策略，可以達(dá)到保護(hù)上述重要器官的目的；對于進(jìn)展期的巨塊型子宮頸癌可以采用術(shù)前化療或放療，使瘤體縮小和減期，增加子宮頸周圍間隙的空間，從而增加手術(shù)的安全性，減少對泌尿系和直腸的損傷風(fēng)險。

5.2.2 膀胱、直腸生理功能的保護(hù)

保留支配膀胱和直腸的自主神經(jīng)能有效保護(hù)膀胱、直腸功能，術(shù)中精細(xì)的解剖可以辨認(rèn)清楚神經(jīng)的走向，用銳性分離和間隙解剖技術(shù)和策略，可以有效保護(hù)自主神經(jīng)纖維細(xì)胞，而采用冷刀分離和切割同樣可以避免自主神經(jīng)纖維細(xì)胞的熱損傷。

5.3 最大限度減低手術(shù)創(chuàng)傷反應(yīng)的準(zhǔn)則和策略

實施涵蓋手術(shù)治療全過程的微創(chuàng)化策略和措施，包括減輕手術(shù)入路創(chuàng)傷、控制術(shù)中出血和輸血、避免子宮頸周圍臟器和組織損傷、圍手術(shù)期加速康復(fù)外科處理等系列手段。

5.3.1 控制術(shù)中出血

盡量減少術(shù)中出血是精準(zhǔn)解剖性廣泛子宮切除的基本要求，在策略和方法上尤其要優(yōu)先考慮控制大出血。應(yīng)盡量將子宮頸周圍脈管進(jìn)行精細(xì)解剖，分離和裸化各靜脈，以防止子宮深靜脈和陰道靜脈叢及其分支的撕裂，同時合理選擇應(yīng)用有效閉合靜脈的方法和策略。

5.3.2 減輕組織損傷

精心保護(hù)組織，術(shù)中輕柔操作，精細(xì)解剖，在離斷子宮頸周圍韌帶時逐一顯露并精確處理脈管結(jié)構(gòu)。避免粗暴鉗夾和牽拉等“野蠻”操作。

5.3.3 加速機(jī)體康復(fù)

基于快通道康復(fù)外科理念，采用早期下床活動和腸內(nèi)營養(yǎng)等一系列旨在減少術(shù)后并發(fā)癥和加速創(chuàng)傷愈合的圍手術(shù)期處理方法，促進(jìn)患者快速康復(fù)。特別注意預(yù)防術(shù)中大出血、腹腔感染、膿毒癥等，更需要高度重視圍手術(shù)期管理并制定完善的處理方案。

6 總結(jié)

綜上所述，精準(zhǔn)解剖性廣泛子宮切除是基于現(xiàn)代綜合醫(yī)學(xué)模式倡導(dǎo)的全新婦科腫瘤手術(shù)學(xué)理念和技術(shù)體系，體現(xiàn)以最小創(chuàng)傷侵襲和最大子宮周圍器官功能保護(hù)獲取最佳康復(fù)效果的人文外科理念和個性化、微創(chuàng)化外科準(zhǔn)則。精準(zhǔn)解剖性廣泛子宮切除是遵從循證醫(yī)學(xué)和價值原則的臨床實踐，通過影像學(xué)、解剖學(xué)和病理學(xué)的精確評估獲得病情實證，結(jié)合現(xiàn)有關(guān)于評價各種廣泛子宮切除技術(shù)的最佳證據(jù)以及傳統(tǒng)外科方法進(jìn)行個體化手術(shù)規(guī)劃，制訂針對個體病例的最佳手術(shù)治療方案，實現(xiàn)“治療有效性、手術(shù)安全性和干預(yù)微創(chuàng)化”的理想目標(biāo)。

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