林騰強(qiáng)，袁忠勇，栗 萍，葉曉藝

（福建省寧德市閩東醫(yī)院腎臟內(nèi)科，福建福安355000）

血液透析患者帶絳綸套長(zhǎng)期透析導(dǎo)管相關(guān)感染分析

林騰強(qiáng)，袁忠勇，栗 萍，葉曉藝

（福建省寧德市閩東醫(yī)院腎臟內(nèi)科，福建福安355000）

目的分析帶絳綸套長(zhǎng)期透析導(dǎo)管感染的細(xì)菌學(xué)和相關(guān)因素，以減少臨床感染的發(fā)生。方法調(diào)查2007-12～2011-12之間所有行帶絳綸套長(zhǎng)期透析導(dǎo)管植入患者的臨床資料，包括導(dǎo)管留置時(shí)間、原發(fā)病、導(dǎo)管相關(guān)感染情況、細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果等。結(jié)果在45例次導(dǎo)管植入患者中，共629導(dǎo)管月（19849導(dǎo)管日），共發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)感染15導(dǎo)管月，感染率為2.3%（0.756次／1000導(dǎo)管日）。15次導(dǎo)管相關(guān)感染均行細(xì)菌培養(yǎng)，其中15次感染細(xì)菌培養(yǎng)陽性，陽性率為100%，陽性菌14次，陰性菌1次。導(dǎo)管相關(guān)感染在糖尿病患者發(fā)生率為4.5%，非糖尿病人導(dǎo)管感染發(fā)生率為1.5%，二者比較χ2＝4.90，P＜0.05。結(jié)論合并有糖尿病的患者導(dǎo)管感染發(fā)生率比未合并糖尿病的患者高，導(dǎo)管相關(guān)感染的致病菌以革蘭氏陽性菌為主。

長(zhǎng)期透析導(dǎo)管；感染

隨著血液透析技術(shù)的發(fā)展，越來越多的尿毒癥患者長(zhǎng)期依賴血液透析維持生命，血管通路則可謂是維持性血液透析患者的“生命線”。由于部分患者血管條件較差，無法建立或長(zhǎng)期維持動(dòng)靜脈內(nèi)瘺，人造血管搭橋也受到限制，或由于心功能差不能耐受自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺手術(shù)對(duì)心功能的影響。因此，帶滌綸套的深靜脈留置導(dǎo)管就應(yīng)運(yùn)而生。我科自2007-12以來為45例血液透析患者留置帶滌綸套深靜脈導(dǎo)管（以下簡(jiǎn)稱為導(dǎo)管）維持透析，取得了滿意的效果。但血管通路是造成患者感染的重要因素，據(jù)報(bào)道使用永久性導(dǎo)管患者菌血癥發(fā)生率為14.6%［1］。而感染是影響血液透析患者生存質(zhì)量的主要因素，增加患者住院率，加重患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，縮短患者生存時(shí)間［2］。

1 臨床資料

1.1 對(duì)象

本組病例45例，男27例，女18例，年齡23～76歲，平均（61±3.5）歲。導(dǎo)管留置時(shí)間57～1279d，平均441.1d。原發(fā)病包括慢性腎小球腎炎5例、糖尿病17例、高血壓16例，多囊腎1例，梗阻性腎病3例，狼瘡性腎炎3例。

1.2 植管方法

采用Quinton帶滌綸環(huán)雙腔導(dǎo)管（美國(guó)Quinton公司生產(chǎn)，長(zhǎng)36 cm），在導(dǎo)管室局麻下實(shí)行。采用右頸內(nèi)靜脈入路，應(yīng)用Seldinger技術(shù)，并采用撕脫型擴(kuò)張導(dǎo)管置管法，滌綸環(huán)距導(dǎo)管皮膚出口處約2～3 cm。

1.3 導(dǎo)管感染診斷方法及處理

導(dǎo)管植入后出現(xiàn)不明原因發(fā)熱，典型表現(xiàn)為透析中或透析后24 h內(nèi)畏冷、發(fā)熱，并排除其他部位感染者?；?qū)Ч芩淼莱霈F(xiàn)紅、腫、膿性分秘物者。診斷導(dǎo)管感染者立即經(jīng)導(dǎo)管抽血行血培養(yǎng)，有導(dǎo)管口感染征象者行分泌物培養(yǎng)，并給予抗感染治療，療程14 d。局部應(yīng)用慶大霉素／尿激酶封管，并根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整。

1.4 數(shù)據(jù)處理方法

病人按是否合并糖尿病分為糖尿病組及非糖尿病組?；颊唠S訪時(shí)間由植管當(dāng)天開始計(jì)數(shù)，每30 d為一個(gè)導(dǎo)管月。如該導(dǎo)管月未發(fā)生感染，則計(jì)為陰性；如果在該導(dǎo)管月發(fā)生感染，則計(jì)為陽性，不論是否已30 d，均視為1個(gè)導(dǎo)管月，本次感染治療結(jié)束后即進(jìn)入下一個(gè)導(dǎo)管月。

2.2 導(dǎo)管感染情況

2.2.1 糖尿病組及非糖尿病組感染情況比較 在45例次導(dǎo)管植入患者中，共629導(dǎo)管月（19849導(dǎo)管日），共發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)感染15次，感染率為2.3%（0.756次／1000導(dǎo)管日）。其中糖尿病組發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)感染8例次，非糖尿病組7例次，糖尿病組感染率為4.5%，非糖尿病組感染率為1.5%。應(yīng)用卡方檢驗(yàn)，糖尿病組與非糖尿病組感染率比較，χ2＝4.90，P＜0.05，統(tǒng)計(jì)學(xué)有顯著性差異（見表1）。

2.2.2 感染導(dǎo)管細(xì)菌培養(yǎng)情況 15例次導(dǎo)管感染行細(xì)菌培養(yǎng)均陽性（見表2），9例為金黃色葡萄球菌（其中3例為MRSA），5例為凝固酶陰性葡萄球菌，1例為惡臭假單胞菌。其中G＋菌占93%，95%可信區(qū)間為62%～98%，藥物敏感結(jié)果（圖1）顯示，其中13例對(duì)慶大霉素敏感染，1例耐藥（為MRSA），所有G＋菌株均對(duì)萬古霉素、莫西沙星及利福平敏感。

2 結(jié)果

2.1 導(dǎo)管使用及退出情況

全部45例仍在使用31例，退出13例，失隨訪1例，退出病例中因?qū)Ч芨腥景纬?例，死亡11例。

圖1 14例G＋菌藥物敏感染試驗(yàn)結(jié)果

3 討論

隨著血液凈化技術(shù)的不斷進(jìn)步，血液透析患者人群不斷擴(kuò)大，帶絳綸套長(zhǎng)期透析導(dǎo)管的應(yīng)用將會(huì)越來越多。在美國(guó)，使用深靜脈長(zhǎng)期導(dǎo)管作為血管通路的血液透析患者已占14.0%～17.5%［3］。而導(dǎo)管感染和導(dǎo)管血栓形成是應(yīng)用長(zhǎng)期導(dǎo)管的兩大并發(fā)癥，這不僅增加患者住院率，加重患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，也影響患者的生存質(zhì)量及生存率［4］。因此如何控制導(dǎo)管相關(guān)感染也成為腎臟病人的一個(gè)重要課題。

感染的發(fā)生與機(jī)體的免疫功能是密切相關(guān)的，糖尿病人常合并有胰島素抵抗、糖基化代謝產(chǎn)物增多、營(yíng)養(yǎng)不良等因素，導(dǎo)致機(jī)體免疫力下降。有研究表明，血糖控制差的糖尿病患者，中性粒細(xì)胞的趨化、粘附、吞噬及殺菌功能，均較正常人低。余葉蓉等［5］使用單層細(xì)胞法和電鏡，對(duì)糖尿病患者和正常人的白細(xì)胞吞噬功能、超微結(jié)構(gòu)進(jìn)行了對(duì)比研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：糖尿病患者白細(xì)胞吞噬率、吞噬指數(shù)和溶菌率均較正常人降低（P＜0.01）。因此，本文對(duì)患者是否合并有糖尿病進(jìn)行分組。結(jié)果顯示糖尿病組導(dǎo)管感染率為4.5%，非糖尿病組導(dǎo)管感染率為1.5%，二者比較χ2＝4.90，P＜0.05。結(jié)果證實(shí)糖尿病人比非糖尿病人更易于發(fā)生導(dǎo)管感染。

引起感染的微生物通常從皮膚插管部位進(jìn)入血液或通過導(dǎo)管開口進(jìn)入血液，血源性種植或輸注液體的污染也是引起感染的可能原因之一，皮膚表面微生物從皮膚插管部位沿導(dǎo)管遷移到遠(yuǎn)端的導(dǎo)管尖部，最后引起敗血癥，另外，微生物還可能通過醫(yī)務(wù)人員的手進(jìn)入端口，隨后在導(dǎo)管內(nèi)繁殖引起菌血癥。本文結(jié)果顯示，導(dǎo)管感染以金黃色葡萄球菌、凝固酶陰性葡萄球菌等G＋菌為主（95%可信區(qū)間為62%-98%），病菌常來源于導(dǎo)管周圍環(huán)境的條件致病菌。因此防止細(xì)菌污染導(dǎo)管口是非常重要的。文獻(xiàn)報(bào)道［6-8］導(dǎo)管相關(guān)菌血癥發(fā)生率（CRB）在0.7～5.5次／1000導(dǎo)管日，我中心導(dǎo)管感染發(fā)生率為0.756次／1000導(dǎo)管日，處于較低水平，這與熟練的手術(shù)技巧、嚴(yán)格的無菌操作息息相關(guān)。在臨床實(shí)踐中我們的體會(huì)是接頭部位消毒、無菌操作以及禁止肝素帽重復(fù)使用，是防止感染的有效環(huán)節(jié)。另外，留置導(dǎo)管操作必須由受過專業(yè)訓(xùn)練的工作人員進(jìn)行，所有操作過程，包括導(dǎo)管帽和導(dǎo)管敷料更換，患者必須戴口罩或面罩，工作人員戴口罩及無菌手套；導(dǎo)管腔不要開放置于空氣中，應(yīng)蓋帽子或接注射器，透析結(jié)束后為導(dǎo)管肝素帽端包裹無菌紗布，這些均可有效減少感染的發(fā)生率。

藥敏顯示莫西沙星對(duì)所有G＋細(xì)菌敏感染（95%可信區(qū)間為68%～100%），可作為導(dǎo)管感染的經(jīng)驗(yàn)性用藥，頭孢菌素的敏感性為50%，不宜用做經(jīng)驗(yàn)性抗感染用。慶大霉素對(duì)絕大部分細(xì)菌敏感，可與尿激酶合用作為封管抗生素。

關(guān)于導(dǎo)管月的說明，長(zhǎng)期透析導(dǎo)管植入患者導(dǎo)管留置時(shí)間長(zhǎng)，并且不同患者留置時(shí)間差異更大，而在導(dǎo)管留置期間內(nèi)患者有可能發(fā)生多次感染，所以用患者在導(dǎo)管留置周期內(nèi)是否發(fā)生導(dǎo)管感染來比較導(dǎo)管感染發(fā)生率是不可取的。目前文獻(xiàn)常用的是每1000導(dǎo)管日的發(fā)生次數(shù)來統(tǒng)計(jì)總的導(dǎo)管感染率，如果用1000導(dǎo)管日作為隨訪周期，那么1個(gè)周期內(nèi)可能發(fā)生多次感染的可能性，因此1000導(dǎo)管日不適宜用為隨訪周期。導(dǎo)管感染的標(biāo)準(zhǔn)療程是14 d，用導(dǎo)管日作為隨訪周期也是不合適的，因此參照臨時(shí)透析導(dǎo)管平均留置時(shí)間30 d，設(shè)置30 d為一個(gè)導(dǎo)管月，按導(dǎo)管月作為隨訪周期統(tǒng)計(jì)感染率。

［1］郭云珊，李保春，郭志勇.Permcath導(dǎo)管長(zhǎng)期并發(fā)癥［J］.中國(guó)血液凈化，2007，6（7）：369-372.

［2］Lok CE，Mokrzycki MH.Prevention and management of cath－eter－related infection in hemodialysis patients［J］.Kidney Int，2011，79（6）：587－598.

［3］Tanriover B，Carlton D，Saddekni S.et al.Baeteremia assoeiated with tunneled dialysis catheters：comparison of two treatment strategies［J］.Kidney Int，2000，57（5）：2151－2155.

［4］張攀，葉朝陽等，68例palindrome導(dǎo)管的臨床觀察［J］.中國(guó)血液凈化雜志，2011，10（9）：483-485.

［5］余葉蓉，梁藎忠.糖尿病患者的白細(xì)胞吞噬功能［J］.中華內(nèi)分泌代謝雜志，1994，10（3）：143.

［6］Marr KA，Sexton DJ，Coulon PJ，et al.Catheter－related bactemia and outeome of attempted catheter salvage in Patienis undergoing hemodialysis［J］.Ann Int Med，1997，127（4）：275－280.

［7］Beathard GA.Management of bacteremia assoeiated with tunneled－cuffed hemodialysis catheters［J］.JAm Soc NePhrol，1999：10（5）：1045－1049.

［8］Saad TF.Bacteremia assoeiated with tunneled，cuffed hemodialysis catheters［J］.Am JKidney Dis，1999，34（6）：1114－1124.

Analysis of catheter related infectious in dialysis patients w ith long－term cuffed catheter

LIN Teng-qiang，YUAN Zhong-yong，LIPing，YE Xiao-yi

（mindong hospital of ningde city，fujian，fuan355000，china）

ObjectiveTo analyze the long－term cuffed catheter related infectious bacteriology and infection related factors in the long－term dialysis patientswith the aim to reduce the infectious incidence in clinical.M ethods Clinical data were collected between the year 2007 and 2011 in the long－term dialysis patients.Catheter dwelling time，the primary disease，catheter－related infection，infectious bacterial were investigated.Results 45 dialysis patients treated with the long－term catheter were investigated.a total of629 cathetermonths（19 849 catheter days），there were catheter－related infection 15 catheter months，the infection rate was 2.3 percent（0.756／1，000 catheter days）.All catheter－related infection patients were adopted common Bacterial cultivation，the the positive culture rate of bacteria was 100 percent，Grams positive and negative germs of bacterial culture were 93.3 percent and 6.7 percent respectively.Catheter－related infections rate in was 4.5 percent in patients with diabetes，non－diabetic patientswas1.5 percent，Compared with patients of diabetic the infections ratewere significantly lower in non－diabetic patients（χ2＝4.90，P＜0.05）.ConclusionOur data showed that compared with patients of non－diabetic the infections rate was higher in diabetic patients.Gram－positive bacteria were themain pathogen in the catheter infection patients.

long－term catheter；infection

R619

A

1672－2639（2012）02－0019－03

2012－03－29；責(zé)任編輯 趙菊梅］