馬軍峰，劉志斌，劉延雄，賈托，葛郁龍

（延安大學(xué)附屬醫(yī)院骨科，陜西延安716000）

人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療老年患者股骨頸骨折18例臨床療效觀察

馬軍峰，劉志斌，劉延雄，賈托，葛郁龍

（延安大學(xué)附屬醫(yī)院骨科，陜西延安716000）

目的評價應(yīng)用人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療老年患者股骨頸骨折的臨床療效。方法采用人工全髖關(guān)節(jié)假體手術(shù)治療老年患者股骨頸骨折患者18例，回顧性分析（2003－12～2011－12）應(yīng)用人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療老年患者18例的臨床資料。結(jié)果本組18例術(shù)后下床時間7～9 d。骨折復(fù)位滿意，隨訪9～18個月，無假體松動、下沉、斷裂。髖關(guān)節(jié)功能按Harris評分，優(yōu)良率88.9%。結(jié)論采用人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療老年患者股骨頸骨折創(chuàng)傷小，臥床時間短，可早期離床活動，減少并發(fā)癥，有利于關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，提高老年患者術(shù)后生活質(zhì)量。

股骨頸骨折；人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)；老年患者

人工關(guān)節(jié)置換術(shù)作為一種治療關(guān)節(jié)疾病、重建關(guān)節(jié)功能的有效方法，臨床上已廣泛開展。盡管隨著假體設(shè)計的改良、外科技術(shù)的進(jìn)步及骨水泥技術(shù)的發(fā)展，初次人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體的壽命較早期有所延長，15～20年的生存率已達(dá)90%。然而，隨著社會結(jié)構(gòu)的老齡化，老年患者股骨頸骨折的發(fā)病率越來越高。需人工關(guān)節(jié)置換的患者日漸增多，是臨床骨科的常見疾病之一。為減少骨折后的并發(fā)癥，提高患者的生存率和生活質(zhì)量，手術(shù)是其治療的首選方法［1］。筆者所在延安大學(xué)附屬醫(yī)院2003-12～2011-12運用全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療老年股骨頸骨折患者18例，取得了良好的效果，現(xiàn)將有關(guān)資料分析報告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組18例患者中，男12例，女6例；左側(cè)8例，右側(cè)10例；其中骨不連1例，陳舊性骨折1例。年齡分布為60～79歲，平均69.3歲，包括60～69歲組15例，70～79歲組3例。

1.2 術(shù)前治療

入院后詳細(xì)了解患者病史并對患者進(jìn)行詳細(xì)的體格檢查，注意髖部有無瘢痕、竇道、髖關(guān)節(jié)活動情況、肢體長度、下肢肌力等。術(shù)前活動度和肌力是否影響到術(shù)后功能恢復(fù)等情況。視情況行患肢牽引，常規(guī)進(jìn)行血、尿、糞三常規(guī)及血沉、C-反應(yīng)蛋白、肝腎功、電解質(zhì)、血播系列、血凝系列等檢查，并拍胸片、心電圖、超聲心動圖、雙下肢深靜脈彩超及肺功能檢查。積極客觀地評價患者的身體狀況及對手術(shù)創(chuàng)傷的耐受能力。做好患者的心理護(hù)理，積極治療患者的內(nèi)科基礎(chǔ)疾患，力爭將患者的全身情況調(diào)整到手術(shù)耐受的最佳狀態(tài)。對于存在并發(fā)癥的患者，請麻醉科及內(nèi)科醫(yī)師會診，進(jìn)行手術(shù)前綜合風(fēng)險評估，分別于術(shù)前1 d及術(shù)前30 min使用抗生素，保持體內(nèi)正常的抗菌藥物濃度。

1.3 手術(shù)方式

采用硬-腰聯(lián)合麻醉或全身麻醉的方式，側(cè)臥位，患側(cè)肢體在上。手術(shù)入路16例采用患髖后外側(cè)入路，2例采用患髖外側(cè)入路。以大轉(zhuǎn)子為中心作一略呈弧形的切口，沿大轉(zhuǎn)子后緣平行的方向切開。自轉(zhuǎn)子間窩切斷旋轉(zhuǎn)機(jī)及關(guān)節(jié)囊，將其翻向臼緣顯露股骨頭。順利脫位髖關(guān)節(jié)，在小轉(zhuǎn)子上1～1.5 cm處截斷股骨頸，切斷圓韌帶及周圍關(guān)節(jié)囊，取出股骨頭。切除關(guān)節(jié)盂唇及部分髖臼橫韌帶，從最小號髖臼銼開始磨銼，逐步增大髖臼銼的型號，反復(fù)檢查髖臼磨銼深度和方向，確保髖臼周圍均受到磨銼，修整到髖臼軟骨下骨有血滲出為止。保持在外傾45°植入，并給予12°～15°的前傾角。若包容性稍差或患者骨質(zhì)疏松，可用兩枚螺釘輔助固定。當(dāng)股骨髓腔銼能完全填充髓腔時，確定股骨假體大小，植入時要防止股骨骨折，確定穩(wěn)定性和活動度滿意后，清潔股骨假體頸部，裝入股骨頭假體，復(fù)位并最后檢查活動度，注意保持患肢外展。

1.4 術(shù)后處理

術(shù)后采用吸氧、心電監(jiān)護(hù)24～48 h，密切注意患者生命體征變化、意識、血氧飽和度，監(jiān)測血常規(guī)、血糖、肝腎功、電解質(zhì)的變化。觀察切口引流情況，注意引流量的氣味、顏色、量的多少等變化。術(shù)后給予患肢保持外展中立位，兩腿之間以三角形氣墊隔開。指導(dǎo)患者進(jìn)行踝關(guān)節(jié)背伸、跖屈的主動活動，股四頭肌和臀肌的等長收縮活動，促進(jìn)血液回流，達(dá)到消腫和預(yù)防下肢深靜脈血栓形成的目的。鼓勵患者翻身、拍背、咳痰。從第3天開始可患肢下垂床邊或拄雙拐下地站立床邊。術(shù)后3個月內(nèi)屈髖最好不超過90°。術(shù)后3個月門診拍片復(fù)查。合理應(yīng)用抗生素，預(yù)防感染的發(fā)生。

1.5 療效評價標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)疼痛、功能和關(guān)節(jié)活動度以及畸形四個方面，臨床上采用Harris評分標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)90～100分，良80～89，中70～79，70分以下為差。

2 結(jié)果

本組18例患者均平穩(wěn)度過手術(shù)關(guān)，術(shù)后切口甲級愈合，按期拆線出院。出院后采用門診復(fù)查、電話隨訪、上門復(fù)診等方式進(jìn)行了隨訪，隨訪時間9～36個月不等，其中患者評分為優(yōu)10例，評分為良的6例，評分為中的2例。病例詳見影像學(xué)圖1～圖3。

圖1 右側(cè)股骨頸骨

圖2 人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后

圖3 左側(cè)股骨頸骨折（陳舊性）

3 討論

隨著社會的結(jié)構(gòu)的老齡化，老年人骨質(zhì)的慢性退行性變及骨質(zhì)疏松的慢慢侵蝕，股骨頸骨折的患者越來越多［2］。而由于股骨頸本身的結(jié)構(gòu)情況，股骨頸骨折發(fā)生股骨頭壞死，骨不連等幾率非常高，加之長期臥床后將會帶來一系列并發(fā)癥，嚴(yán)重影響了患者的生活，甚至危及到患者的生命［3］。隨著手術(shù)技術(shù)和假體設(shè)計及手術(shù)器械的改進(jìn)，越來越多的股骨頸骨折患者采用手術(shù)治療。股骨頸骨折的手術(shù)治療方法較多［4］。目前，常見的有閉合復(fù)位多針、空心加壓螺釘固定術(shù)、滑動螺釘加側(cè)方鋼板固定術(shù)、人工股骨頭置換術(shù)、人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。具體采用何種術(shù)式，要從患者的年齡因素、身體狀況、經(jīng)濟(jì)狀況、對日后功能的要求等多方面因素綜合考慮［5］。治療相對年輕的患者多采用閉合復(fù)位多針固定術(shù)，該法可在局麻下經(jīng)皮操作，從而減少出血，對股骨頭血供的干擾小，保留了自身的股骨頭，有利于髖關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，但其固定強(qiáng)度不足，在老年骨質(zhì)疏松的患者中，有在股骨粗隆下進(jìn)針入點處造成骨折的報道，存在固定針穿出股骨頭的可能［6］。閉合復(fù)位加壓螺釘固定術(shù)，其優(yōu)點在于骨折端可獲得良好的加壓力，3枚螺釘固定具有很高的強(qiáng)度及抗扭轉(zhuǎn)能力，手術(shù)操作簡便，手術(shù)創(chuàng)傷小等。由于骨折端獲得加壓及堅強(qiáng)固定，提高了骨折愈合率［8］。術(shù)后患者可以早期活動肢體，有效防止骨折合并癥的發(fā)生?；瑒勇葆敿觽?cè)方鋼板固定術(shù)，其特點是對于股骨頸后外側(cè)粉碎、骨折端缺乏復(fù)位后骨性支撐者提供可靠的支撐，其頭釘可沿套管滑動，對于骨折端產(chǎn)生加壓作用，但單獨應(yīng)用時抗扭轉(zhuǎn)能力較差，因此建議在頭釘上方再擰入一顆加壓螺釘以防止旋轉(zhuǎn)［8］。人工股骨頭置換術(shù)與全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的優(yōu)點在于術(shù)后患者可以盡快肢體活動及部分負(fù)重，以利于迅速恢復(fù)功能，防止骨折合并癥，特別是全身合并癥的發(fā)生，使老年人股骨頸骨折的死亡率降低［7］。人工股骨頭置換術(shù)與全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)對于股骨頸骨折后骨折不愈合及晚期股骨頭缺血壞死是一次性治療。其缺點在于手術(shù)創(chuàng)傷大，出血量大，軟組織破壞廣泛［8］。存在假體松動等危險而補(bǔ)救措施十分復(fù)雜。故人工股骨頭置換術(shù)適于一些年齡較大，身體狀況不佳，難以承受較大手術(shù)且對活動能力要求不高的患者［7］。人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)雖然手術(shù)時間相對較長，手術(shù)創(chuàng)傷相對較大，但假體的耐磨損率明顯優(yōu)于人工股骨頭，不存在由髖臼磨損帶來的髖部疼痛，適用于身體基礎(chǔ)條件好，對日后髖關(guān)節(jié)活動功能要求較高的患者［9］。

綜上所述，通過對我院人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療老年股骨頸骨折18例的臨床資料的回顧性總結(jié)。筆者認(rèn)為，對老年病人股骨頸骨折（新鮮或陳舊骨折），身體條件好、無手術(shù)禁忌癥、傷前生活能夠自理者、對日后髖關(guān)節(jié)活動功能和生活質(zhì)量要求較高者，人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是一種效果肯定、技術(shù)成熟的手術(shù)方式。

［1］張洪，徐輝，康倩，等.經(jīng)骨盆內(nèi)髖臼周圍截骨術(shù)治療成人髖E?發(fā)育不良［J］.中華骨科雜志，2001，21（11）：658-661.

［2］王亦璁，郭文恒.骨與關(guān)節(jié)損傷［M］.第4版.北京：人民衛(wèi)生出版社.2007：689.

［3］李建福，李起鴻，張信東.壓應(yīng)力促進(jìn)骨折愈合實驗觀察［J］.中國矯形外科雜志，1997，4（3）：217-218.

［4］修玉才，任先軍.股方肌蒂骨瓣移植治療股骨頸骨折［J］.中國骨折，2002，15（1）：54.

［5］周方，田耘，姬洪全.微創(chuàng)空心加壓螺釘內(nèi)固定治療股骨頸骨折［M］.中國微創(chuàng)外科雜志，2003，3（4）：308-310.

［6］汪增榮，詹偉彥，陳庠倉，等.AO中空加壓螺釘在老年股骨頸骨折的治療應(yīng)用［J］.中華創(chuàng)傷骨科雜志，2011；6（8）：328-301.

［7］邵敏.人工關(guān)節(jié)置換術(shù)治療老年股骨頸骨折的療效研究［J］.中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2006，21（10）：775-777.

［8］盧世壁，王巖，等.坎貝爾骨科手術(shù)學(xué)［M］.北京：人民軍醫(yī)出版社，2009：2262-2263.

［9］HeiselC，SilvaM，SchmalzriedTP.Bearing surface options for total hipreplacements in young patients.J Bone Joint Stug（Am），2004，53：49-65.

Observation of clinical effects of 18 cases of artificially total hip joint replacement therapy in elderly patients of femoral neck fractures

MA Jun-feng，LIU Zhi-bin，LIU Yan-xiong，JIA Tuo，GE Yu-long

（Yan'an University Affiliated Hospital in Shaan'xi province，Yan'an city 716000，China）

ObjectiveTo assess clinical effects in of 18 cases of artificially total hip joint replacement therapy of in elderly patients of femoral neck fracture.s.M ethods Retrospective analysis（2003.12——2011.12）applying artificially total hip joint replacement therapy 18 cases of elderly femoral neck fractures clinical data.Results The group 18 cases postoperative to get out of bed time 7～9 d.Total hip joint fractures resets satisfaction，follow up 918 months，no prosthesis loosening、subsidence、breakage.Hip joint function according to Harris scores：excellent and fine rates88.9%.ConclusionApplying artificially total hip joint replacement therapy elderly femoral neck fractures trauma diminutive，lying in bed time short，thatwill do prophase depart from bed activities，reducing complication，in favor of recovery of joint function，improving elderly patient's quality of life.

femoral neck fractures；artificially hip joint；replacement；elderly patients

R6834

A

1672－2639（2012）02－0027－03

2012－05－20；責(zé)任編輯 趙菊梅］