吳李娜, 張春萍, 孟 超, 方寧遠

（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟醫(yī)院老年病科, 上海 200001）

大量的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明, 阿司匹林在缺血性心腦血管疾病的一、二級預(yù)防中具有重要價值, 可顯著減少各類栓塞和血栓形成事件。臨床觀察顯示阿司匹林能減少25%的心腦血管事件復(fù)發(fā)[1]。然而在臨床中, 部分患者盡管長期服用常規(guī)劑量的阿司匹林, 但仍有血栓栓塞事件發(fā)生,或通過實驗室檢測發(fā)現(xiàn), 其血小板聚集能力不能被很好地抑制, 這種現(xiàn)象被稱之為阿司匹林抵抗（aspirin resistance, AR）。本研究旨在通過對老年高血壓患者中血小板聚集功能及相關(guān)生化指標(biāo)的檢測, 以及血漿血栓素B2（thromboxane B2, TXB2）含量測定, 探討老年高血壓病患者中AR的發(fā)生率及其相關(guān)危險因素, 為臨床應(yīng)用阿司匹林的療效提供實驗依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 對象

本研究入選2010年11月至2011年7月上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟醫(yī)院老年病科住院及門診高血壓患者209例, 男178例, 女31例, 年齡61～95歲, 平均（83±6）歲。其中服藥組91例, 男75例,女16例, 年齡69～95歲, 平均（83±6）歲。服用阿司匹林100mg/d服藥時間大于7 d, 其中伴發(fā)糖尿病患者31例, 伴發(fā)冠心病患者31例, 伴發(fā)腦梗死患者11例, 伴發(fā)高脂血癥18例。不服藥的對照組93例, 男 82例, 女 11例, 年齡 61～94歲, 平均（82±6）歲。其中伴發(fā)糖尿病患者 26例, 伴發(fā)冠心病患者25例, 伴發(fā)腦梗死患者7例, 伴發(fā)高脂血癥14例。未服用阿司匹林或停用阿司匹林2周以上,血壓正常組 25例, 男 21例, 女 4例, 年齡 70～94歲, 平均（83±5）歲, 無心肝腎等器質(zhì)性疾病病史（沒有糖尿病、冠心病、高脂血癥）, 采血前 1周無服藥史。高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)按照2010年中國高血壓防治指南; 糖尿病診斷符合1999年WHO的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn); 冠心病診斷符合1999年美國心臟病協(xié)會及世界衛(wèi)生組織（AHA/WHO）關(guān)于缺血性心臟病的臨床命名標(biāo)準(zhǔn); 腦梗死診斷參照1995年全國第四屆腦血管學(xué)術(shù)會議制定的診斷標(biāo)準(zhǔn), 并經(jīng)頭顱 CT或MRI掃描證實并且排除腦內(nèi)出血; 高脂血癥診斷符合2007年中國成人血脂異常防治指南。

排除標(biāo)準(zhǔn): （1）惡性高血壓或血壓控制不理想;（2）患有急慢性感染者; （3）2個月內(nèi)有腦血管意外史者; （4）肝、腎、呼吸功能不全者; （5）1個月內(nèi)有創(chuàng)傷或手術(shù)者; （6）患有各種血液系統(tǒng)疾病及出血性疾病者; （7）患有出血性疾病者。

1.2 方法

1.2.1 基線資料獲取 所有患者仔細詢問病史、吸煙史, 測量身高、體質(zhì)量, 計算體質(zhì)量指數(shù)（body mass index, BMI）。

1.2.2 生化分析 空腹采集肘靜脈血, 2h內(nèi)送生化室, 采用全自動生化分析儀立即檢測血糖、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、尿素氮、肌酐、尿酸、總膽固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白-膽固醇、低密度脂蛋白-膽固醇、C反應(yīng)蛋白、腦鈉肽、纖維蛋白原等指標(biāo)。

1.2.3 血小板聚集率測定 取靜脈血4 ml以枸櫞酸鈉為抗凝劑, 混勻后置入常溫低速500r/min離心3min后分離血漿, 分別以10μmol/L二磷酸腺苷（adenosine diphosphate,ADP）和0.5g/L花生四烯酸（arachidonic acid,AA）為誘導(dǎo)劑, 用普利生血液凝聚儀測定血小板最大聚集率（比濁法）, ADP及AA為西格瑪公司產(chǎn)品。腸溶阿司匹林片100mg/片為拜耳醫(yī)藥保健有限公司生產(chǎn)。

1.2.4 血漿TXB2測定 抽取靜脈血2 ml以EDTA為抗凝劑, 1 h內(nèi)置于低溫離心機 3500 r/min, 4℃,離心15 min分離血漿, -70℃低溫冰箱保存。采用酶聯(lián)免疫分析（雙抗體夾心法）測定血漿TXB2含量,按說明書操作, 藥盒購自上海信然生物技術(shù)有限公司。

1.3 阿司匹林抵抗判斷標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)Gum等[2]采用不同誘導(dǎo)劑進行血小板聚集實驗將阿司匹林抵抗定義為（1）AR: ADP誘導(dǎo)的血小板聚集率≥70%和AA誘導(dǎo)的血小板聚集率≥20%,即需同時滿足2項檢測指標(biāo); （2）阿司匹林半抵抗（aspirin semiresponders, ASR）: ADP誘導(dǎo)的血小板聚集率≥70%或AA誘導(dǎo)的血小板聚集率≥20%, 即僅需滿足2項檢測指標(biāo)之一; （3）阿司匹林敏感（aspirin sensitivity, AS）: ADP誘導(dǎo)的血小板聚集率＜70%和AA誘導(dǎo)的血小板聚集率＜20%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

利用SPSS 17.0軟件進行統(tǒng)計分析, 各項計量資料以±s表示, 3組統(tǒng)計分析采用單因素方差分析,兩兩比較采用SNKt檢驗, 計數(shù)資料采用卡方檢驗,相關(guān)分析采用直線回歸Pearson分析法。獨立危險因素分析采用logistic回歸分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 正常血壓組、服藥組和未服藥對照組的血小板聚集率比較

3組年齡、性別差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。服藥組中糖尿病構(gòu)成比 34.07%, 冠心病構(gòu)成比34.07%, 腦梗死構(gòu)成比 12.09%, 高脂血癥構(gòu)成比19.78%; 未服藥對照組中糖尿病構(gòu)成比 27.96%, 冠心病構(gòu)成比 26.88%, 腦梗死構(gòu)成比 7.53%, 高脂血癥構(gòu)成比15.05%, 兩組伴發(fā)疾病的構(gòu)成比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。使用AA和ADP做誘導(dǎo)劑, 3組間測得的血小板聚集率的差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。其中對照組較正常組升高, 而服藥組較對照組明顯降低, （表1）。

表1 各組使用不同誘導(dǎo)劑測得的血小板聚集率的比較Table 1 Comparison of PAgTAA and PAgTADP between different groups (%,±s)

表1 各組使用不同誘導(dǎo)劑測得的血小板聚集率的比較Table 1 Comparison of PAgTAA and PAgTADP between different groups (%,±s)

注: PAgTAA: 以花生四烯酸(AA)為誘導(dǎo)劑測得的血小板聚集率;PAgTADP: 以二磷酸腺苷(ADP)為誘導(dǎo)劑測得的血小板聚集率。與正常組比較, *P＜0.05, **P＜0.01; 與未服藥對照組比較, ##P＜0.01

組別 n PAgTAA PAgTADP正常組 20 40±17 63±6對照組 93 47±15* 69±8**服藥組 91 16±10**## 52±17**##

2.2 AR、ASR和 AS患者使用不同誘導(dǎo)劑的血小板聚集率及TXB2含量比較

在91例服用阿司匹林的老年高血壓患者中, 將比濁法測得的血小板聚集率結(jié)果, 按Gum等標(biāo)準(zhǔn)劃分為AR、ASR和AS三組, 據(jù)此檢出的AR發(fā)生率為14.29%（13例）, ASR發(fā)生率為28.57%（26例）,AR組和ASR組血漿TXB2濃度均顯著高于AS組（P＜0.01; 表2）。

表2 AR、ASR和AS患者使用不同誘導(dǎo)劑測得的血小板聚集率及TXB2含量比較Table 2 TXB2 content, PAgTAA, PAgT ADP in AR, ASR,AS groups (±s)

表2 AR、ASR和AS患者使用不同誘導(dǎo)劑測得的血小板聚集率及TXB2含量比較Table 2 TXB2 content, PAgTAA, PAgT ADP in AR, ASR,AS groups (±s)

注: PAgTAA: 以花生四烯酸(AA)為誘導(dǎo)劑測得的血小板聚集率;PAgTADP: 以二磷酸腺苷(ADP)為誘導(dǎo)劑量測得的血小板聚集率; TXB2: 血栓素B2; AR: 阿司匹林抵抗; ASR: 阿司匹林半抵抗; AS: 阿司匹林敏感。與AS組比較, **P＜0.01; 與ASR組比較, ##P＜0.01

Group n PAgTAA(%) PAgTADP(%) TXB2(ng/L)AR 13 33±12**## 73.7±2.2**## 78±5**##ASR 26 20±7** 63.2±12.1** 64±10**AS 52 11±4 41.6±11.2 52±8

2.3 使用不同誘導(dǎo)劑測得的血小板聚集率與TXB2含量的相關(guān)性分析

將 2種誘導(dǎo)劑測得的血小板聚集率與血栓素TXB2含量做 Pearson相關(guān)性分析, 作者發(fā)現(xiàn)血漿TXB2與PAgTADP和PAgTAA均呈現(xiàn)正相關(guān)（r=0.591和r=0.583 ,P＜0.01）。

2.4 非AS組與AS組臨床特征分析

由于AR檢出例數(shù)少, 作者將AR和ASR合并為非AS組（NAS, 39例）, 其余患者為AS組（52例）, 比較兩組患者的臨床特征。NAS組糖尿病患者及吸煙者較AS組增多（P＜0.05）; 空腹血糖增高（P＜0.05）; 低密度脂蛋白-膽固醇顯著增高（P＜0.01）; 在性別、冠心病、腦梗死、高脂血癥、腦鈉肽、C反應(yīng)蛋白等因素中, NAS組與AS組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（表3）。

表3 NAS組與AS組臨床特征分析Table 3 Clinical characteristics of NAS group and AS group

2.5 AR的獨立危險因素logistic回歸分析

以AS和NAS作為應(yīng)變量, 將以上臨床特征及生化指標(biāo)作為自變量, 進行l(wèi)ogistic回歸分析, 結(jié)果顯示空腹血糖增高和低密度脂蛋白-膽固醇增高是NAS的獨立危險因素, 其中空腹血糖（P=0.002, 系數(shù)估計值1.186, 相對危險度3.275）, 低密度脂蛋白膽固醇（P=0.044, 系數(shù)估計值 1.387, 相對危險度4.004）。

3 討 論

近年來研究表明, 原發(fā)性高血壓患者存在血小板活化, 表現(xiàn)為血小板聚集率增高, TXB2、血小板α-顆粒膜蛋白含量升高等。血小板活性增強在血栓性疾病的發(fā)生和發(fā)展過程中起著十分重要的作用[3,4]。因此, 抑制血小板活化功能對于預(yù)防原發(fā)性高血壓患者血栓并發(fā)癥有重要意義。阿司匹林是目前世界上應(yīng)用最多的抗血小板聚集藥, 它主要是通過與血小板的環(huán)氧化酶活性位點絲氨酸產(chǎn)生共價鍵性乙?；乖撁甘艿揭种? 從而阻斷AA通過環(huán)氧化酶途徑轉(zhuǎn)變?yōu)榍傲邢偎丨h(huán)內(nèi)過氧化物（前列腺素G1,前列腺素H2）, 進而減少血栓素A2（thromboxane A2,TXA2）的形成，故目前臨床上常用ADP或AA誘導(dǎo)血小板聚集率測定能較靈敏地反映此抑制結(jié)果[5]。人類前列腺素的主要前體為AA, 在血小板與血管內(nèi)皮微粒體中合成酶作用下, 形成具有強烈促血小板聚集和血管收縮作用的不穩(wěn)定的TXA2, 然后迅速降解為無活性的TXB2, 并經(jīng)腎小球濾過隨尿液一起排出, 因此體內(nèi)TXA2的濃度可以通過測定其代謝產(chǎn)物TXB2來判定。本研究表明, 老年原發(fā)性高血壓患者血漿TXB2濃度與AR有相關(guān)性, 亦可以作為類似于血小板聚集率的另一種生化檢測指標(biāo), 指導(dǎo)臨床治療。

目前，隨著臨床上心腦血管意外發(fā)病率的增高,阿司匹林抵抗現(xiàn)象越來越受到關(guān)注。相關(guān)文獻報道AR的發(fā)生率一般為8%～45%, 并以老年、女性高血壓病患者為多[6,7]。本研究結(jié)果顯示，老年高血壓患者AR和ASR發(fā)生率與文獻報道相似，但在性別上無明顯差異, 可能與所選對象中女性樣本量少有關(guān)。

國外有研究報道2型糖尿病患者AR發(fā)生率為21.5%, 明顯高于非糖尿病患者[8]。糖尿病患者存在血小板自身黏附性、聚集性和釋放物質(zhì)以及血小板膜結(jié)構(gòu)發(fā)生改變等危險因素, 也影響阿司匹林抑制血小板聚集, 從而導(dǎo)致AR發(fā)生率增高[9]。Watala等[10]研究發(fā)現(xiàn)葡萄糖和阿司匹林在非酶修飾、糖基化、乙?；^程中相互競爭, 對氨基基團的占有取決于二者的濃度。高濃度的阿司匹林可克服高血糖的作用, 阻止糖基化, 而高血糖可使阿司匹林對血小板的乙酰化作用降低, 導(dǎo)致化學(xué)修飾大幅度減少。各種血小板蛋白質(zhì)和血小板膜受體乙?；赘行韵陆?導(dǎo)致了糖尿病患者血小板對阿司匹林的敏感性降低。本研究發(fā)現(xiàn)在老年高血壓人群中NAS組中糖尿病患者較AS組明顯增多, 且空腹血糖增高為阿司匹林抵抗的獨立危險因素, 表明糖尿病會增加老年高血壓患者阿司匹林抵抗的發(fā)生。

本研究同時發(fā)現(xiàn)低密度脂蛋白-膽固醇增高是阿司匹林抵抗發(fā)生的獨立危險因素, 與Friend等[11]報道一致, 高脂血癥患者血小板具有高促凝作用,使環(huán)氧合酶-2(Cox-2)升高。Cox-2為“快反應(yīng)基因”,在細胞因子、炎性遞質(zhì)等因素刺激下, 動脈粥樣硬化斑塊中的巨噬細胞或單核細胞誘導(dǎo)性表達Cox-2,不僅參與了動脈粥樣斑塊的形成, 并可使基質(zhì)金屬蛋白酶-2和基質(zhì)金屬蛋白酶-9表達上調(diào), 導(dǎo)致斑塊破裂。Cox-2可使AA最終形成TXA2, 促進血小板聚集, 可能為發(fā)生阿司匹林抵抗的主要原因之一[12]。

吸煙可刺激血小板聚集, 使血小板對膠原的敏感性增加[13]。但阿司匹林能否降低這種吸煙誘導(dǎo)的血小板聚集作用的增強, 目前國內(nèi)外研究結(jié)果不一致。本研究發(fā)現(xiàn)NAS組中吸煙的比例高于AS組中吸煙的比例, 但在Logistic回歸分析中, 發(fā)現(xiàn)吸煙并非AR的獨立危險因素。Davis等早期研究發(fā)現(xiàn), 阿司匹林能防止吸煙引起的平均血小板聚集率降低。而其之后的研究發(fā)現(xiàn), 吸煙后血小板聚集率降低, 血小板因子4平均濃度增加, 阿司匹林組與安慰劑組吸煙后血小板因子4平均值均增加, 表明阿司匹林不能防止因吸煙引起的平均血小板聚集率降低[14,15]。

綜上所述, 老年高血壓患者血小板聚集能力較正常人偏高, 應(yīng)該使用阿司匹林等抗血小板藥物進行血栓性疾病的一級、二級預(yù)防。阿司匹林可以降低老年原發(fā)性高血壓患者的血小板聚集率和 TXB2,有可能在一定程度上降低老年原發(fā)性高血壓患者血栓形成的危險; 老年原發(fā)性高血壓患者血漿 TXB2濃度與 AR有相關(guān)性, 亦可以作為類似于血小板聚集率的另一種生化檢測指標(biāo), 指導(dǎo)臨床治療。通過本次研究發(fā)現(xiàn), 在對于老年原發(fā)性高血壓患者的抗血小板聚集治療過程中, 臨床上對于合并糖尿病患者、低密度脂蛋白-膽固醇增高患者、吸煙患者, 應(yīng)積極控制血糖、血脂, 對患者進行健康宣教, 鼓勵戒煙, 同時需警惕阿司匹林抵抗的可能, 及時行血小板聚集率檢測, 必要時加強抗血小板藥物治療, 以達到更好的抗血栓效果。

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