劉海彬，趙向紅，康秀花

(附屬菏澤市立醫(yī)院，山東 菏澤 274000；*牡丹區(qū)中醫(yī)醫(yī)院）

葉酸聯(lián)合主動(dòng)免疫治療不明原因復(fù)發(fā)性流產(chǎn)95例

劉海彬，趙向紅＊，康秀花

(附屬菏澤市立醫(yī)院，山東 菏澤 274000；*牡丹區(qū)中醫(yī)醫(yī)院）

目的 探討對(duì)不明原因復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者采用大劑量葉酸聯(lián)合主動(dòng)免疫的臨床療效。方法對(duì)就診的不明原因復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者95例，隨機(jī)分成A組（49例）及B組（46例），分別采用葉酸5 mg及0.4 mg，兩組均聯(lián)合配偶淋巴細(xì)胞免疫治療，隨訪其妊娠結(jié)局。結(jié)果A組共妊娠49例，其中足月分娩15例（30.61%）；尚在妊娠中32例，其中≥20周者30例（61.22%），＜20周者2例（4.08%）；再次自然流產(chǎn)2例（4.08%）；妊娠成功率91.84%，所出生嬰兒發(fā)育正常。B組共妊娠45例，其中足月分娩12例（26.09%）；尚在妊娠中29例，其中≥20周者21例（45.65%），＜20周者8例（17.39%），其中因胎兒脊柱裂孕19周引產(chǎn)1例；再次自然流產(chǎn)4例（8.89%）；妊娠成功率71.74%。A組比B組有較高的妊娠成功率（P＜0.025）。結(jié)論大劑量葉酸聯(lián)合主動(dòng)免疫治療URSA的療效肯定，治療后妊娠成功率高，胎兒畸形率低。

復(fù)發(fā)性流產(chǎn)/治療；免疫療法；葉酸/治療應(yīng)用

復(fù)發(fā)性流產(chǎn)定義為與同一性伴侶連續(xù)發(fā)生3次或以上自然流產(chǎn)（傳統(tǒng)在孕20周之內(nèi)）。通常把復(fù)發(fā)性流產(chǎn)者經(jīng)過(guò)常規(guī)篩查，包括生殖器官解剖學(xué)、內(nèi)分泌指標(biāo)、自然流產(chǎn)夫婦染色體檢查等未發(fā)現(xiàn)異常者定義為不明原因復(fù)發(fā)性流產(chǎn)（unexplained recurrent spontanous abortion,URSA）。近年來(lái)，隨著生殖免疫學(xué)的研究進(jìn)展，認(rèn)為40%～60%URSA與免疫因素有關(guān)［1］。且有研究表明葉酸缺乏是URSA發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［2］，本研究對(duì)95例URSA患者分別采用5 mg葉酸及0.4 mg葉酸聯(lián)合配偶淋巴細(xì)胞主動(dòng)免疫治療的妊娠結(jié)局進(jìn)行分析，旨在探討大劑量葉酸聯(lián)合主動(dòng)免疫治療URSA的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2010年1月—2012年6月在我院不孕不育中心確診的URSA患者95例作為研究對(duì)象，年齡22～42歲。A組平均年齡31.8歲，連續(xù)自然流產(chǎn)（含胚胎停育）3～5次，平均3.9次，流產(chǎn)時(shí)孕周8～12周，平均9.8周。B組平均年齡32.3歲，連續(xù)自然流產(chǎn)（含胚胎停育）3～5次，平均3.8次，流產(chǎn)時(shí)孕周8～12周，平均10.2周。95例患者經(jīng)以下篩查：1）夫妻雙方染色體檢查正常。2）B超及婦科檢查：子宮附件正常。3）內(nèi)分泌檢查RPL、E2、P、T、LH、FSH、T3、T4、空腹血糖正常。4）血清中抗子宮內(nèi)膜抗體、抗心磷脂抗體、抗精子抗體和其他免疫抗體無(wú)異常。5）無(wú)弓形體、巨細(xì)胞病毒、單純皰疹病毒、風(fēng)疹病毒感染、支原體、衣原體感染。6）無(wú)遺傳病及其他慢性病史。7）男方精液常規(guī)分析在正常范圍，性生活正常，無(wú)內(nèi)分泌及其他免疫性疾病史。符合以上條件確診為URSA。

1.2 治療方法 A組：葉酸5 mg，每日1次，連服3個(gè)月。第2個(gè)月加免疫治療，方法：抽取患者丈夫靜脈血30 mL，2%肝素抗凝。以250 g/min離心25 min，取淋巴細(xì)胞層，磷酸鹽緩沖液洗滌兩次，制成淋巴細(xì)胞懸液，調(diào)整濃度為2×106～4×106/mL，取0.5～0.8 mL懸液于患者雙側(cè)前臂各分4～6點(diǎn)皮內(nèi)注射。孕前免疫治療兩次，每次間隔3周。第3月鼓勵(lì)患者盡早妊娠，如果確定妊娠，改服葉酸0.4 mg（斯利安），每日1次，至孕12周。并立刻再進(jìn)行2次免疫治療。如3個(gè)月后仍未妊娠，則應(yīng)進(jìn)行輸卵管通液，并在排除不孕癥的情況下重新進(jìn)行5 mg葉酸聯(lián)合主動(dòng)免疫治療。B組：將5 mg葉酸換為0.4 mg（斯利安），其余治療同A組。

1.3 實(shí)驗(yàn)室檢測(cè) 兩組患者均在治療前及治療3個(gè)月后空腹采集靜脈血檢測(cè)血清葉酸、紅細(xì)胞葉酸水平。正常參考值為血清葉酸＞7 nmol/L，紅細(xì)胞葉酸（582～1812）nmol／L（平均值為967 nmol/L）。

1.4 結(jié)果判定 復(fù)發(fā)性流產(chǎn)傳統(tǒng)定義為孕20周之內(nèi)3次或以上連續(xù)自然流產(chǎn)，且入組患者流產(chǎn)時(shí)孕周8～12周。故認(rèn)定妊娠≥20周且胎兒無(wú)畸形為妊娠成功。

1.5 隨訪 采用定期門診復(fù)查、電話聯(lián)系等方式進(jìn)行隨訪，妊娠期間嚴(yán)密觀察陰道流血情況，孕50 d、孕70 d復(fù)查B超，部分病例隨訪至妊娠終結(jié)。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS11.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，兩組的平均血清葉酸、紅細(xì)胞葉酸水平的比較采用t檢驗(yàn)。妊娠成功率采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 年齡與妊娠結(jié)局的關(guān)系 A組49例，小于35歲且小于20周37例，大于20周1例；大于35歲且小于20周者8例，大于20周者3例。B組46例，小于35且小于20周者26例，大于20周者7例；大于35歲且小于20周者7例，大于20周者6例。

2.2 流產(chǎn)次數(shù)與妊娠結(jié)局的關(guān)系 流產(chǎn)次數(shù)3次及以上與妊娠成功率無(wú)關(guān)（P＞0.05）。A組49例，流產(chǎn)次數(shù)3次，小于20周，大于20周者1例；流產(chǎn)次數(shù)大于3次，小于20周者20例，大于20周者3例。B組46例，流產(chǎn)3次，小于20周者18例，大于20周者6例，流產(chǎn)大于3次，小于20周者15例，大于20周者7例。

2.3 兩組患者的血清葉酸及紅細(xì)胞葉酸水平的變化 治療前兩組患者的血清葉酸及紅細(xì)胞葉酸水平無(wú)顯著性差異（P＞0.05），用藥3個(gè)月后，兩組患者的血清葉酸水平無(wú)顯著性差異（P＞0.05），A組紅細(xì)胞葉酸水平較B組紅細(xì)胞葉酸水平有顯著性差異（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 補(bǔ)充葉酸前后血清及紅細(xì)胞葉酸水平比較（nmol/L，）

表1 補(bǔ)充葉酸前后血清及紅細(xì)胞葉酸水平比較（nmol/L，）

組別n血清紅細(xì)胞A組治療前4922±9374±275治療后4927±12944±397 B組治療前4620±10365±281治療后4924±11577±357

2.4 URSA治療結(jié)果 A組49例患者中，共妊娠49例，其中足月分娩15例（30.61%）；尚在妊娠中32例，其中≥20周30例（61.22%），＜20周2例（4.08%）；再次自然流產(chǎn)2例（4.08%）；妊娠成功率91.84%，所出生嬰兒發(fā)育正常。B組46患者共妊娠45例，其中足月分娩12例（26.09%）；尚在妊娠中29例，其中≥20周21例（45.65%），＜20周者8例（17.39%），其中因胎兒脊柱裂孕19周引產(chǎn)1例；再次自然流產(chǎn)4例（8.89%）；妊娠成功率71.74%。

3 討論

3.1 主動(dòng)免疫治療URSA的機(jī)制 URSA盡管臨床表現(xiàn)相似，但究其發(fā)生的免疫學(xué)病因及發(fā)病機(jī)制不盡一致，且十分復(fù)雜［3］?，F(xiàn)代免疫學(xué)認(rèn)為，人類胚胎的形成過(guò)程是同種半移植過(guò)程，胎兒中來(lái)自父親的一半基因抗原對(duì)孕婦而言屬于外來(lái)異物，因而受到母體的排斥［4］。在正常妊娠中，為對(duì)抗這種排斥使胚胎繼續(xù)生存，母體會(huì)產(chǎn)生封閉抗體，當(dāng)封閉抗體缺乏時(shí)，胚胎就會(huì)受到母體血中殺傷細(xì)胞的攻擊，導(dǎo)致流產(chǎn)。淋巴細(xì)胞主動(dòng)免疫治療主要是用丈夫或健康第三人淋巴細(xì)胞注射給妻子后，刺激妻子免疫系統(tǒng)，使其產(chǎn)生封閉抗體，當(dāng)妻子再次妊娠時(shí)，這些封閉抗體就能識(shí)別胚胎上來(lái)自丈夫的抗原，并與之結(jié)合，繼而產(chǎn)生封閉作用，可使胚胎得到保護(hù)并生長(zhǎng)發(fā)育［5］。1981年，Taylor和Beer等創(chuàng)立了反復(fù)流產(chǎn)的主動(dòng)免疫療法，開(kāi)辟了反復(fù)流產(chǎn)治療的新途徑。1996年，國(guó)內(nèi)林其德等也將主動(dòng)免疫療法成功地應(yīng)用于反復(fù)流產(chǎn)患者的治療。目前該法已為世界多中心采用。

3.2 葉酸治療URSA的機(jī)制 葉酸屬于B族維生素，在體內(nèi)經(jīng)葉酸還原酶的作用，轉(zhuǎn)變?yōu)榫哂猩砘钚缘乃臍淙~酸，作為體內(nèi)一碳單位的供體，參與多種物質(zhì)如核酸、蛋白質(zhì)和磷脂的代謝。體內(nèi)葉酸缺乏或代謝障礙會(huì)導(dǎo)致一碳單位的傳遞受阻，影響核酸合成與氨基酸代謝，使細(xì)胞增殖、組織生長(zhǎng)和機(jī)體發(fā)育發(fā)生異常。婦女在圍受孕期（妊娠前3個(gè)月至妊娠早期3個(gè)月）補(bǔ)充葉酸可以降低先天畸形、自然流產(chǎn)、胚胎停育等不良妊娠結(jié)局的發(fā)生［6］。1992年以來(lái)，近40個(gè)國(guó)家的政府或衛(wèi)生組織建議婦女在圍孕期增補(bǔ)葉酸，并已經(jīng)或計(jì)劃推廣葉酸強(qiáng)化面粉［7］。1995年，我國(guó)衛(wèi)生部也開(kāi)始推廣婦女增補(bǔ)葉酸的措施，但對(duì)于URSA患者需要補(bǔ)充葉酸的具體劑量尚沒(méi)有一致的結(jié)論，目前國(guó)內(nèi)對(duì)URSA患者與普通人群沒(méi)有區(qū)別，均為0.4 mg/d。而根據(jù)王濤等的研究證實(shí)[8]，不良妊娠結(jié)局患者往往在葉酸的轉(zhuǎn)運(yùn)和利用能力上存在異常，因此她們的葉酸增補(bǔ)方案應(yīng)有別于正常人群，這就為臨床上對(duì)高危婦女增加葉酸補(bǔ)充劑量提供了理論依據(jù)。

本研究證明大劑量葉酸聯(lián)合主動(dòng)免疫較小劑量葉酸治療URSA有較高的妊娠成功率（P＜0.025）及較低的胎兒畸形率。大劑量葉酸聯(lián)合主動(dòng)免疫的方法是當(dāng)前非常有效的治療URSA的方法，值得臨床推廣應(yīng)用。

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95 Cases of Folic Acid Combining with Active Immunotherapy in the Treatment of Unexplained Recurrent Spontaneous Abortion

Liu Haibin，Zhao Xianghong＊，Kang Xiuhua
(Heze Munipal Hospital Affiliated to Heze Medical College，Shandong 274000，China;＊Traditional Chinese Medicine Hospital of Mudan District.Shandong 274000，China)

ObjectiveTo investigate the effect of high dose folic acid with active immunotherapy in the treatment of habitual premature labor.Methods96 women with URSA were enrolled in Heze Munipal Hospital between January 2010 and June 2012. They were randomly divided into A group（49 cases）or B group（46 cases）.A group received 5mg folic acid and were injected lymphocytes seperated from the peripheral blood of their spouses.By contrast，B group received 0.4mg folic acid and treated with active immunotherapy.Pregnancy outcome were assessed.ResultsAmong A group，49 cases were conceived，and 15 cases（30.61%）full-term delivered（born babies were normal），32 cases were still in the process of pregnancy，and 30 cases（61.22%）were beyond 20 weeks pregnancy，and 2 cases（4.08%）were within 20 weeks pregnancy,and 2 cases（4.08%）underwent spontaneous abortion once again.The rate of success was 91.84%.Among B group，45 cases were conceived，and 12 cases（26.09%）full-term delivered，29 cases were still in the process of pregnancy，and 21cases（46.65%）were beyond 20 weeks pregnancy，and 8cases（17.39%）were within 20 weeks pregnancy（one of these cases was induced abortion at 19 weeks because of spina bifida），and 4 cases（8.89%）underwent spontaneous abortion once again.The rate of success was 71.74%.The A group’s success rate was high than that of B group（P＜0.025）.ConclusionsHigh dose folic acid combining with active immunotherapy is an effective treatment for the URSA.The rate of success was high and the rate of fetal malformation was low.

habitual premature labor/therapy，immunotherapy，folic acid/therapeutic use

R714.21

A

1008-4118（2012）04-0001-03

10.3969/j.issn.1008-4118.2012.04.01

2012-09-15