劉尚賢，張春，孔祥泉，林宇

(福建省腫瘤醫(yī)院，福建 福州 350014)

骨ECT掃描在鼻咽癌初次診斷中的應(yīng)用

劉尚賢，張春，孔祥泉，林宇

(福建省腫瘤醫(yī)院，福建 福州 350014)

目的 分析鼻咽癌骨轉(zhuǎn)移相關(guān)因素，預測骨轉(zhuǎn)移發(fā)生概率，從而判斷初診鼻咽癌患者是否有必要進行ECT檢查。方法回顧性分析就診的1706例初治鼻咽癌患者的臨床資料。采用Logistic回歸分析，找出鼻咽癌骨轉(zhuǎn)移的相關(guān)因素并建立骨轉(zhuǎn)移的Logistic概率模型以預測骨轉(zhuǎn)移概率。結(jié)果該組鼻咽癌患者發(fā)生骨轉(zhuǎn)移的相關(guān)因素有：N分期、骨痛癥狀、肝轉(zhuǎn)移情況；出現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移的危險度（OR值）分別為：N1為N0的2.045倍、N2為N0的4.19倍、N3為N0的8.57倍，有骨痛為無骨痛的502.81倍，肝轉(zhuǎn)移為無肝轉(zhuǎn)移的12.88倍，95%可信期間均不包含1。有骨痛癥狀且有肝轉(zhuǎn)移，N3、N2和N1的鼻咽癌患者發(fā)生骨轉(zhuǎn)移的概率分別為99.08%、98.04%和96.26%；而無骨痛癥狀、N分期為0期且無肝轉(zhuǎn)移的鼻咽癌患者發(fā)生骨轉(zhuǎn)移的概率為0.19%。結(jié)論無骨痛癥狀、N分期為0且無肝轉(zhuǎn)移的鼻咽癌患者發(fā)生骨轉(zhuǎn)移的概率極小，此類患者可不必常規(guī)做骨ECT檢查，以減少其經(jīng)濟負擔及不必要的身體輻射損傷。

鼻咽癌/診斷；ECT掃描/診斷應(yīng)用；骨轉(zhuǎn)移

鼻咽癌是我國常見惡性腫瘤之一，就診多屬中晚期。骨、肺、肝是鼻咽癌最好發(fā)的轉(zhuǎn)移部位，目前臨床上常將骨的發(fā)射單光子計算機斷層掃描（Emission Computed Tomography，ECT）作為初診鼻咽癌臨床分期的常規(guī)檢查項目，以檢測其是否發(fā)生骨轉(zhuǎn)移。雖然鼻咽癌骨轉(zhuǎn)移的發(fā)生率較高，但大多是發(fā)生于治療后的隨訪過程中，初診時的鼻咽癌患者骨轉(zhuǎn)移發(fā)生率并不高。骨ECT掃描不但給患者增加經(jīng)濟負擔，而且增加了X線的輻射量，有潛在的致癌效應(yīng)。因此，對每位初診鼻咽癌患者都做ECT檢查是否合理值得商討。分析本院2005—2008年間就診的1706例初治鼻咽癌的骨轉(zhuǎn)移情況及其可能的相關(guān)因素，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 鼻咽癌患者1706例，男1267例，女439例，年齡10～84歲，中位年齡46歲，其中30～50歲894例。遠處轉(zhuǎn)移56例，其中，骨轉(zhuǎn)移14例，肝轉(zhuǎn)移20例，肺轉(zhuǎn)移6例，縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移7例，腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移6例；單部位轉(zhuǎn)移46例，兩個部位轉(zhuǎn)移4例。放療前伴有骨髓抑制656例，其中貧血患者622例，白細胞計數(shù)下降139例，血小板下降27例，同時出現(xiàn)兩種及以上骨髓抑制表現(xiàn)者60例；合并高血壓患者110例。根據(jù)1992年福州臨床分期標準：I期19例，Ⅱ期403例，Ⅲ期680例，Ⅳa期548例，Ⅳb期56例；T1149例，T2774例，T3324例，T4459例；N0360例，N1566例，N2616例，N3164例。根據(jù)2003年WHO鼻咽癌病理類型分類法：角化型鱗癌5例，非角化型鱗癌1687例，其他類型14例。伴有骨痛癥狀2例。所有資料來源于本單位病案室的病歷記錄。

1.2 統(tǒng)計方法 全部數(shù)據(jù)用SPSS 11.5統(tǒng)計軟件包進行統(tǒng)計分析。采用Logistic回歸方法分析骨轉(zhuǎn)移的影響因素，建立Logistic概率模型P（y=1/X）預測骨轉(zhuǎn)移發(fā)生的概率。

2 結(jié)果

以是否骨轉(zhuǎn)移為應(yīng)變量y（y=1骨轉(zhuǎn)移，y=0無骨轉(zhuǎn)移），以年齡、性別、T分期、N分期、肝轉(zhuǎn)移、肺轉(zhuǎn)移、縱膈轉(zhuǎn)移、腋窩轉(zhuǎn)移、病理類型、高血壓、骨痛癥狀、骨髓抑制為自變量。

采用Logistic回歸方法，采用Forward：LR方法篩選變量（選變量檢驗水準為0.05，自變量檢驗水準為0.10），結(jié)果見表1。

表1 鼻咽癌骨轉(zhuǎn)移相關(guān)因素logistic回歸分析

由上表：初診鼻咽癌患者骨轉(zhuǎn)移的相關(guān)因素有：骨痛癥狀、N分期、肝轉(zhuǎn)移，則預測骨轉(zhuǎn)移發(fā)生的Lo-gistic概率模型為：

式中：X1為骨痛，X2為N分期，X3為肝轉(zhuǎn)移。不同性別、年齡、高血壓、病理類型、骨髓抑制情況的骨轉(zhuǎn)移發(fā)生率差異無顯著性。

在其他變量固定不變時：有骨痛者發(fā)生骨轉(zhuǎn)移的危險性是無骨痛者的502.81倍，95%可信區(qū)間為（39.02，6475.88）；N1者發(fā)生骨轉(zhuǎn)移的危險性是N0者的2.045倍、N2為N0的4.19倍、N3為N0的8.57倍，95%可信區(qū)間為（1.03，4.08）；有肝轉(zhuǎn)移者發(fā)生骨轉(zhuǎn)移的危險性是無肝轉(zhuǎn)移者的12.88倍，95%可信區(qū)間為（2.46，68.72）。

由Logistic概率模型可得：1）有骨痛癥狀、N分期為3（N3）且有肝轉(zhuǎn)移的鼻咽癌患者發(fā)生骨轉(zhuǎn)移的概率為：

同理可計算得有骨痛癥狀、N2/N1且有肝轉(zhuǎn)移的患者發(fā)生骨轉(zhuǎn)移的概率P2/P3為0.9814/0.9626；由于P1、P2、P3極大（接近1），因此當患者有骨痛癥狀、N≥1且有肝轉(zhuǎn)移時有必要做ECT檢查。2）無骨痛癥狀、N分期為0且無肝轉(zhuǎn)移的鼻咽癌患者發(fā)生骨轉(zhuǎn)移的概率為P4=e-6.164/（1+e-6.164）=0.0019。由于P4較小，因此當患者無骨痛癥狀、N0且無肝轉(zhuǎn)移時，可認為其發(fā)生骨轉(zhuǎn)移的可能性極?。ɑ蚩膳袛嗥錇椴话l(fā)生骨轉(zhuǎn)移），可暫時不必做骨ECT檢查，以避免ECT檢查造成的不必要的身體輻射損傷及經(jīng)濟負擔。

3 討論

通過研究發(fā)現(xiàn)無骨痛癥狀、N0且無肝轉(zhuǎn)移的鼻咽癌患者發(fā)生骨轉(zhuǎn)移的概率僅為0.2%。因此，我們認為可不必常規(guī)做骨ECT檢查。鼻咽癌易發(fā)生頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，羅德紅［1］等報道1991—2006年有完整臨床及CT資料且經(jīng)病理證實的鼻咽癌1100例中1008例有頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，占91.64%。鼻咽癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移具自上而下的循序性，跳躍性轉(zhuǎn)移率不到5%［2］。N分期標準除了考慮到轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的大小外還考慮淋巴結(jié)的部位，N1指上頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，N2指下頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、N3指鎖骨上轉(zhuǎn)移［3］。因此N分期晚的患者更易發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移，包括骨轉(zhuǎn)移。文獻顯示［4］鼻咽癌大多數(shù)為低分化鱗癌，一旦有頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，其生物學行為惡性度遠大于其他頭頸部惡性腫瘤，也易遠處轉(zhuǎn)移，尤以骨轉(zhuǎn)移多見，少數(shù)在確診時已有骨轉(zhuǎn)移。骨痛為骨轉(zhuǎn)移瘤最常見的臨床表現(xiàn)，付巍等［5］報道1168例核素全身骨顯像確診骨轉(zhuǎn)移癌者中出現(xiàn)不同程度骨痛615例，占52.65%，惡性腫瘤患者若出現(xiàn)骨痛癥狀，應(yīng)高度懷疑有腫瘤骨轉(zhuǎn)移。有肝轉(zhuǎn)移者比無肝轉(zhuǎn)移者更易出現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移，可能是由于出現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移患者的病情往往已進展到了晚期，此時也常易出現(xiàn)其他部位的轉(zhuǎn)移。

本組1706例初診鼻咽癌患者中，14例出現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移，占0.82%。初診鼻咽癌患者骨轉(zhuǎn)移發(fā)生率并不高。任驊等［6］報道1990—1999年中國醫(yī)學科學院中國協(xié)和醫(yī)科大學腫瘤醫(yī)院初治的935例鼻咽癌患者中所有患者在原發(fā)灶治療前均經(jīng)X線胸片、超聲、放射性核素骨掃描（晚期病例）檢查未發(fā)現(xiàn)遠處轉(zhuǎn)移的征象，99例骨轉(zhuǎn)移患者均為在放射治療中或治療后的隨診中出現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移。文獻報道初診時鼻咽癌遠處轉(zhuǎn)移率（包括骨轉(zhuǎn)移）約為5%～11%，放射治療后遠地轉(zhuǎn)移是鼻咽癌致死的主要原因，其發(fā)生率在20%～48%左右［7］。本研究結(jié)果提示有骨痛癥狀者發(fā)生骨轉(zhuǎn)移的危險性明顯高于無骨痛癥狀者，N分期越大者越易出現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移，此與文獻報道一致［4、6、8］。本組調(diào)查顯示：不同性別、年齡的初診鼻咽癌患者骨轉(zhuǎn)移率差異無明顯著性，與張明等［9］和莫立根等［10］報道一致；不同T分期、病理類型的骨轉(zhuǎn)移率差異無統(tǒng)計學意義，與文獻報道結(jié)果相反［9、11、12］，可能是因為本組鼻咽癌患者大多數(shù)為晚期病例，且大多數(shù)患者為低分化鱗癌，而其它類型所占比例較少，因此T分期和病理類型不容易做出差別；有無骨髓抑制的骨轉(zhuǎn)移率差異無顯著性，可能是因為骨轉(zhuǎn)移病灶范圍相對于有效的造血骨組織較小，因此其對骨組織造血功能的影響不是很明顯。

2011年美國NCCN頭頸部腫瘤臨床實踐指南對初診鼻咽癌的常規(guī)檢查方案：病史和體檢；鼻咽檢查和活檢；EBV-DNA檢查；胸部影像；鼻咽部及顱底至鎖骨的釓劑增強MRI和增強CT（如有指征）；對于III-IV期的患者考慮做PET-CT；必要時口腔科檢查；如有指征，進行營養(yǎng)、言語和吞咽功能的評價或治療；WHO病理分級為2～3/N2～3的患者評估遠處轉(zhuǎn)移（胸、肝、骨）的影像學檢查（可以包括PET和/或CT掃描）。ECT是目前臨床早期診斷骨轉(zhuǎn)移的首選方法。ECT是以靜脈注射親骨顯像劑99mTc-亞甲基二磷酸鹽（MDP），通過化學吸附和離子交換沉積在骨骼內(nèi)，凡是出現(xiàn)局部血流量改變、骨鹽代謝和成骨活性變化時可表現(xiàn)出來，表現(xiàn)為核素濃聚或者減低［13］，并利用發(fā)射計算機斷層掃描采集骨骼圖像。放射性核素骨顯像可反映骨骼的血供和骨鹽代謝情況，具有極高的靈敏度，通?？杀菴T、X線片檢測提早3～6個月發(fā)現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移，而且還能發(fā)現(xiàn)無骨骼疼痛癥狀的隱匿病灶，同時一次成像能了解全身骨骼情況，在尋找惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移方面具有獨特而重要的臨床價值［14-15］；但99mTc-MDP并不是腫瘤特異性顯像劑，良性骨病變也能攝取99mTc-MDP，也可表現(xiàn)為多發(fā)濃聚灶，因此ECT檢查的特異性較低［16］。ECT檢查同時還存著費用昂貴，且對身體具有一定輻射損傷作用的問題。

本研究存在的不足之處：本研究為回顧性研究；鼻咽癌臨床分期采用的是福州92分期，N分期主要依賴于體格檢查，具有一定的主觀性。

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R739.6;R445

A

1008-4118（2012）04-0012-03

10.3969/j.issn.1008-4118.2012.04.06

2012-08-26