（附屬菏澤市立醫(yī)院，山東 菏澤 274030）

乳酸性酸中毒（Lactic acidosis，LA）系各種原因引起組織缺氧，丙酮酸未氧化時(shí)即還原為乳酸，或因肝腎等疾病乳酸清除障礙，導(dǎo)致大量乳酸在體內(nèi)堆積，血內(nèi)乳酸濃度升高所致。由于多病情危重，其死亡率極高，有人報(bào)道嚴(yán)重的乳酸性酸中毒死亡率約為50%。當(dāng)血乳酸水平超過(guò)25 mmol/L 時(shí)，則罕見(jiàn)存活者，給患者家庭帶來(lái)了巨大痛苦和沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。2011年1月—2012年6月我院重癥監(jiān)護(hù)病房收治60 例多種危重病癥并發(fā)重癥乳酸性酸中毒患者，在基礎(chǔ)治療的同時(shí)，我們分別加用連續(xù)性高容量靜-靜脈血液濾過(guò)（HVCVVH）和血液透析，獲得了較好療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 多種危重病癥并發(fā)重癥乳酸性酸中毒患者60 例，其中男33 例，女27 例，發(fā)病年齡33～68 歲。其中糖尿病不規(guī)范服用雙胍類藥物27 例，復(fù)合外傷致多臟器功能衰竭12 例，產(chǎn)后大出血伴多臟器功能衰竭6 例，感染性休克6 例，腸梗阻術(shù)后致多臟器功能衰竭5 例，重癥急性胰腺炎伴休克4 例。其中昏迷25 例，行氣管插管14 例、機(jī)械通氣（通氣模式為IPPV、A/C、SIMV、PSV 等）。將60 例患者隨即分為治療組與對(duì)照組，每組各30 例。

1.2 治療方法 基礎(chǔ)治療包括對(duì)因治療，補(bǔ)液、擴(kuò)容，糾正水、電解質(zhì)失衡，5%碳酸氫鈉靜脈滴注糾正酸中毒，胰島素應(yīng)用，輸血、止血，營(yíng)養(yǎng)支持，抗感染，應(yīng)用血管活性藥物和改善重要臟器功能藥物等。在此治療的基礎(chǔ)上，治療組加用連續(xù)性高容量靜-靜脈血液濾過(guò)，采用德國(guó)費(fèi)森尤斯公司生產(chǎn)的CRRT 機(jī)，治療參數(shù)：血流量280～320 ml/min，前后同時(shí)置換，置換液速度為前置換3 L/h，后置換1 L/h，無(wú)肝素或低分子肝素抗凝，首劑60～80 u/kg，追加劑量30～40 u/kg；置換液的離子濃度：鈉離子142 mmol/L，鉀離子3.15 mmol/L，氯離子110 mmol/L，糖0～6.5 mmol/L，血碳酸氫根34.6 mmol/L，鈣離子2.16 mmol/L，鎂離子1.64 mmol/L。對(duì)照組加用血液透析。所有患者均采用中心靜脈置管(單針雙腔)作為血管通路，HVCVVH 治療時(shí)間為8～12 h，每2 h 行動(dòng)脈血?dú)夥治黾叭樗岜O(jiān)測(cè)，連續(xù)治療3 天（包括治療不足3 天監(jiān)測(cè)指標(biāo)恢復(fù)正常者）。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)2007年人民衛(wèi)生出版社《現(xiàn)代重癥搶救技術(shù)》提出的如下標(biāo)準(zhǔn)[1]：1)有糖尿病、休克、缺氧和（或）應(yīng)用雙胍類藥物等病史。2）起病較急，有原因不明的深大呼吸、神志模糊、嗜睡、昏迷等癥狀，伴惡心、嘔吐、腹痛，偶有腹瀉，體溫可下降。缺氧者常伴有發(fā)紺休克等癥狀。3）血漿pH＜7.35，血碳酸氫根＜20 mmol/L，陰離子間隙＞18 mmol/L。4）血乳酸水平升高，血乳酸水平在2～5 mmol/L 時(shí)，患者多呈代償性酸中毒，血乳酸水平＞5 mmol/L 時(shí)確診乳酸酸中毒。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 對(duì)治療前后所得監(jiān)測(cè)指標(biāo)的數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS15.0 進(jìn)行處理，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，治療前后比較用配對(duì)t 檢驗(yàn)。數(shù)據(jù)經(jīng)統(tǒng)計(jì)處理后，以P≤0.05 作為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

治療組死亡1 例，為復(fù)合外傷致多臟器功能衰竭患者；對(duì)照組死亡2 例，1 例為產(chǎn)后大出血伴多臟器功能衰竭患者，1 例為復(fù)合外傷致多臟器功能衰竭患者。兩組患者治療前后血清乳酸、pH 值、血碳酸氫根、陰離子間隙等變化如下。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者治療前后血清乳酸、pH 值、血碳酸氫根、陰離子間隙等的比較(x±s)

兩組患者治療前血清乳酸、pH 值、血碳酸氫根、陰離子間隙相比P＞0.05，無(wú)顯著性差異，具有可比性。治療組治療前后血清乳酸、pH 值、血碳酸氫根、陰離子間隙等具有顯著性差異（P≤0.05），對(duì)照組治療前后血清乳酸、pH 值、血碳酸氫根、陰離子間隙等具有顯著性差異（P≤0.05）；兩組患者治療后血清乳酸、pH 值、血碳酸氫根、陰離子間隙等亦具有顯著性差異（P≤0.05），表明連續(xù)性高容量靜-靜脈血液濾過(guò)和血液透析對(duì)多種危重病癥并發(fā)重癥乳酸性酸中毒患者均有療效，治療組明顯優(yōu)于對(duì)照組。

3 討論

近年來(lái)隨著社會(huì)、經(jīng)濟(jì)快速發(fā)展，人們生活水平不斷提高，同時(shí)工作壓力日趨加大，而人們的保健和醫(yī)療意識(shí)卻相對(duì)薄弱，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)資源相對(duì)匱乏，使許多疾病不能得到規(guī)范、及時(shí)的治療。許多全身性疾病尤其危重病癥可能并發(fā)重癥LA，尤其是糖尿病病人的增多及服用雙胍類降糖藥不當(dāng)，其發(fā)病率有增加的趨勢(shì)[2]。糖尿病乳酸性酸中毒是糖尿病的急性并發(fā)癥之一，發(fā)病率低，死亡率高，可達(dá)50%以上[3]，尤其是重癥乳酸中毒。正常血乳酸濃度為1.0±0.5 mmol/L，血乳酸濃度持續(xù)升高（＞5 mmol/L），伴有代謝性酸中毒即為乳酸性酸中毒。乳酸酸中毒分為組織缺氧（A 型）和非組織缺氧（B 型）兩型。A 型如各種原因引起的休克、低氧血癥等，B 型如糖尿病、肝腎等基礎(chǔ)疾病，或癌癥、藥物應(yīng)用不當(dāng)，還有先天型代謝障礙等。在某些疾病情況下，由于組織缺氧，丙酮酸未氧化時(shí)即被還原為乳酸，或因肝腎等疾病乳酸清除障礙，使大量乳酸在體內(nèi)堆積，血內(nèi)乳酸濃度升高而導(dǎo)致LA。臨床研究證明，血乳酸增高的程度不僅可以反映疾病的嚴(yán)重程度，還可以反映疾病的預(yù)后。乳酸水平越高，清除越慢或繼續(xù)升高，患者的病死率越高。傳統(tǒng)的基礎(chǔ)治療包括對(duì)因治療、生命體征監(jiān)測(cè)、吸氧、積極補(bǔ)液、擴(kuò)容、抗休克、糾正酸中毒、胰島素應(yīng)用、血生化監(jiān)測(cè)等，其中積極合理地使用堿性藥物，避免致死性的酸中毒是搶救成功的關(guān)鍵。通常認(rèn)為pH＜7.20 時(shí)應(yīng)適當(dāng)補(bǔ)充碳酸氫鈉，當(dāng)血pH＞7.20 時(shí)，應(yīng)停止補(bǔ)堿，且不能短期內(nèi)大量給予堿性藥物，否則會(huì)帶來(lái)不良影響[4，5]，但傳統(tǒng)治療方法死亡率極高，給患者家庭帶來(lái)了巨大痛苦和心理負(fù)擔(dān)。我們通過(guò)對(duì)兩組多種危重病癥并發(fā)重癥乳酸性酸中毒患者分別加以連續(xù)性高容量靜-靜脈血液濾過(guò)和血液透析進(jìn)行治療，同時(shí)對(duì)治療前后其血清乳酸、pH 值、血碳酸氫根、陰離子間隙等多因素進(jìn)行綜合監(jiān)測(cè)評(píng)價(jià)，發(fā)現(xiàn)HVCVVH和血液透析對(duì)重癥乳酸性酸中毒患者均有明顯療效，治療組優(yōu)于對(duì)照組。有報(bào)道稱血液透析可能是治療嚴(yán)重乳酸性酸中毒的有效治療方法[6]，其主要通過(guò)彌散及少量對(duì)流轉(zhuǎn)運(yùn)溶質(zhì)，主要清除小分子物質(zhì)，且對(duì)心血管系統(tǒng)影響較大，較易發(fā)生低血壓等反應(yīng)。連續(xù)性高容量靜-靜脈血液濾過(guò)主要通過(guò)高通量透析膜的濾器超濾作用清除過(guò)多水分，以對(duì)流及部分吸附原理清除大、中、小溶質(zhì)，改善重癥乳酸酸中毒患者的內(nèi)環(huán)境、糾正酸堿失衡、清除血乳酸及相關(guān)藥物的作用。研究證明[7]，連續(xù)性高容量靜-靜脈血液濾過(guò)還可以清除炎性介質(zhì)、調(diào)節(jié)炎性反應(yīng)、調(diào)節(jié)免疫功能紊亂、改善微循環(huán)和氧合，從而明顯改善患者的預(yù)后，降低死亡率；同時(shí)HVCVVH 具有血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、維持水電解質(zhì)及酸堿平衡、溶質(zhì)清除率高、營(yíng)養(yǎng)支持等特點(diǎn)，為臨床救治危重患者的有力措施之一[8]，與機(jī)械通氣和全胃腸外營(yíng)養(yǎng)地位同樣重要，已成為危重病、急診醫(yī)學(xué)的重要組成部分。同樣，HVCVVH 也有不足之處，如：需要連續(xù)抗凝、可能丟失有益物質(zhì)（如抗炎性介質(zhì)等）、工作量大、費(fèi)用高等。本研究表明連續(xù)性高容量靜-靜脈血液濾過(guò)和血液透析對(duì)治療多種危重病癥并發(fā)重癥乳酸性酸中毒均有明顯療效，治療組優(yōu)于對(duì)照組。資料顯示器官功能衰竭的數(shù)量越多，其預(yù)后越差，4 個(gè)及以上器官衰竭者，以往病死率幾乎達(dá)100%[9]。因此，治療時(shí)機(jī)的正確掌握也是治療成敗的關(guān)鍵因素之一，要強(qiáng)調(diào)一個(gè)“早”字，甚至應(yīng)考慮在腎臟和其他器官功能發(fā)生障礙之前應(yīng)用，以避免發(fā)生不可逆轉(zhuǎn)性器官功能損害。

總之，本研究提示HVCVVH 治療多種危重病癥并發(fā)重癥LA 是安全有效的，是最有效的首選治療方法之一，其臨床意義重大。應(yīng)加強(qiáng)相關(guān)課題的研究和應(yīng)用，指導(dǎo)臨床救治工作，提高多種危重病癥并發(fā)重癥乳酸性酸中毒救治的成功率及降低死亡率。臨床醫(yī)師在治療中應(yīng)關(guān)注患者疾病的動(dòng)態(tài)變化，力求早期診斷，早期治療，通過(guò)基礎(chǔ)病因治療和床邊HVCVVH 更好的使重癥LA 患者的病情恢復(fù)。

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