朱華潔

（浙江省杭州市江干區(qū)人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，浙江杭州 310016）

宮頸薄層液基細(xì)胞學(xué)檢查聯(lián)合高危型HPV檢測(cè)在宮頸病變篩查中的臨床應(yīng)用

朱華潔

（浙江省杭州市江干區(qū)人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，浙江杭州 310016）

目的研究宮頸薄層液基細(xì)胞學(xué)檢查（thin prep cytologic test，TCT）聯(lián)合高危型人乳頭瘤病毒（human papilloma virus，HPV）檢測(cè)在子宮頸病變篩查中的診斷價(jià)值。方法對(duì)2010年1—12月行宮頸病變篩查的患者680例，進(jìn)行TCT和高危型HPV檢測(cè)，同時(shí)行陰道鏡下組織活檢。結(jié)果680例患者中宮頸TCT檢查結(jié)果異常180例，對(duì)宮頸上皮內(nèi)瘤變（cervical intraepithelial neoplasia，CIN）診斷的敏感性為85.57%，特異性為97.12%，漏診率為4.12%。TCT與HPV聯(lián)合檢查，診斷敏感性為89.69%，特異性為85.80%，漏診率1.62%。HPV感染率為26.91%，隨著細(xì)胞學(xué)和組織學(xué)診斷級(jí)別的升高，HPV感染率不斷上升。結(jié)論TCT與高危型HPV聯(lián)合檢測(cè)是篩查宮頸癌及癌前病變的有效方法，可防止漏診，有利于提高宮頸上皮內(nèi)瘤變的診斷率。

人乳頭狀瘤病毒屬；宮頸疾??；細(xì)胞學(xué)技術(shù)

宮頸癌作為一種發(fā)病率僅次于乳腺癌的婦科惡性腫瘤，嚴(yán)重威脅著女性的身心健康，且近年有年輕化的趨勢(shì)。由于各項(xiàng)檢測(cè)技術(shù)的不斷提高，使得宮頸癌能夠早發(fā)現(xiàn)、早治療，將其遏制在癌前病變階段。高危型人乳頭瘤病毒（human papilloma virus，HPV）持續(xù)感染與宮頸癌的發(fā)生密切相關(guān)，高危型HPV感染使宮頸癌的相對(duì)危險(xiǎn)增加250倍，HPV感染是篩查的不可缺乏的內(nèi)容。因此，近年來(lái)應(yīng)用宮頸薄層液基細(xì)胞學(xué)檢查（thin prep cytologic test，TCT）聯(lián)合高危型HPV檢測(cè)篩查宮頸癌前病變，降低了宮頸癌的發(fā)病率［1］，提高了廣大婦女的生活質(zhì)量。本研究對(duì)680例宮頸疾病患者行TCT與HPV聯(lián)合檢測(cè)，篩查宮頸病變，旨在提高其診斷率?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：2010年1—12月因?qū)m頸疾病在杭州市江干區(qū)人民醫(yī)院婦產(chǎn)科就診、行宮頸TCT和HPV檢測(cè)的患者680例，年齡40～68歲，平均（47.5±3.3）歲。同時(shí)行陰道鏡檢查，對(duì)可疑病變?nèi)』顧z行組織病理學(xué)檢查。

1.2 方法

1.2.1 HPV檢測(cè)：患者非月經(jīng)期檢查前3d無(wú)陰道沖洗及使用陰道內(nèi)藥物，24h內(nèi)無(wú)性生活。用專用的取樣刷置于宮頸鱗-柱交界處逆時(shí)針轉(zhuǎn)3圈，停留10s。再將取樣刷放于盛有細(xì)胞保存液的試管內(nèi)，擰緊蓋子，標(biāo)記好送檢。采用美國(guó)Digene公司生產(chǎn)的高危型HPV-DNA檢測(cè)試劑盒以第2代雜交捕獲的實(shí)驗(yàn)方法進(jìn)行檢測(cè)［2］，鑒別患者對(duì)應(yīng)的型別。

1.2.2 TCT檢測(cè)：患者檢查前3d無(wú)性生活及陰道用藥物，清洗外陰，使用特制的工具刷收集宮頸鱗-柱交界處脫落細(xì)胞，將刷頭直接放入裝有細(xì)胞保存液的收集瓶中，均勻搖動(dòng)數(shù)次送檢。經(jīng)cytofast確定細(xì)胞密度，液體用德國(guó)的Werk-Nr離心沉降固片機(jī)制成薄層細(xì)胞圖片，巴氏染色，病理學(xué)診斷用TBS法［3］。

1.2.3 陰道鏡檢查：采用國(guó)產(chǎn)JW2302型固有熒光電子陰道鏡。鏡下觀察主要以宮頸病灶的表面構(gòu)型、邊界形態(tài)、顏色、血管和碘反應(yīng)幾個(gè)征象反映病灶的異常。用3%醋酸棉球浸濕子宮頸表面約30s，然后涂碘液觀察宮頸變化。

1.2.4 陰道鏡下活體組織病理學(xué)診斷：在陰道鏡圖像異常區(qū)及碘試驗(yàn)陰性區(qū)多點(diǎn)活檢，正常轉(zhuǎn)化區(qū)則常規(guī)取移行帶第12和6點(diǎn)兩處，移行帶上移行至宮頸管行宮頸搔刮術(shù)。取1～4塊組織分別裝入標(biāo)本袋，使用10%福爾馬林固定后送病理檢查。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 HPV檢測(cè)：高危型亞型中的16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59、68亞型結(jié)果陽(yáng)性者為檢測(cè)陽(yáng)性。

1.3.2 細(xì)胞學(xué)診斷：采用Bethesda分段系統(tǒng)（the Bethesda system，TBS）進(jìn)行細(xì)胞學(xué)診斷。描述性診斷，正常或炎癥；未明確診斷意義的不典型鱗狀上皮細(xì)胞（atypical squamous cells of undetermined signification，ASC-US），不能除外高度鱗狀上皮內(nèi)病變的不典型鱗狀上皮細(xì)胞；低度鱗狀上皮內(nèi)病變（low-grade squamous intraepithelial lesion，LSIL）；高度鱗狀上皮內(nèi)病變（high-grade squamous intraepithelial lesion，HSIL）；鱗狀細(xì)胞癌，非典型腺上皮細(xì)胞和腺癌。

1.3.3 病理學(xué)診斷：為統(tǒng)一細(xì)胞學(xué)和組織學(xué)的診斷術(shù)語(yǔ)，根據(jù)TBS分類系統(tǒng)按宮頸有無(wú)病變及病變程度分3組。無(wú)上皮內(nèi)病變或惡性病變（negative for intraepithelial lesion or malignancy，NILM）；LSIL包括宮頸上皮內(nèi)瘤變-Ⅰ（cervical intraepithelial neoplasia，CINⅠ）和HPV；HSIL包括CINⅡ、CINⅢ或原位癌。

1.3.4 結(jié)果判定：細(xì)胞學(xué)異常即陽(yáng)性診斷包括ASC-US以上病變。同時(shí)以陰道鏡下活體組織病理學(xué)檢查作為診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。采用敏感性、特異性評(píng)價(jià)宮頸TCT和HPV檢查在子宮頸病變篩查中的診斷價(jià)值。

敏感性（%）=陽(yáng)性符合例數(shù)/（陽(yáng)性符合例數(shù)+假陰性例數(shù)）100%。

特異性（%）=陰性符合例數(shù)/（陰性符合例數(shù)+假陽(yáng)性例數(shù)）100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：應(yīng)用SPSS12.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 TCT不同結(jié)果與HPV感染率的比較：受檢婦女680例中，HPV感染率為26.03%（177/680）。TCT結(jié)果正常500例，異常180例，異常者中ASCUS 98例，LSIL 51例，HSIL 21例，宮頸癌10例，其HPV檢測(cè)陽(yáng)性率分別是13.20%（66/500）、50.00%（49/98）、78.43%（40/51）、57.14%（12/21）、100.00%（10/10）。

表1 TCT與高危型HPV感染的比較Table1 The comparision of TCT and high-risk HPV in fection

2.2 TCT與陰道鏡下活檢病理學(xué)結(jié)果的比較：宮頸TCT的診斷敏感性為85.57%（166/194），特異性為97.12%（472/486），漏診率4.12%（28/680）。細(xì)胞學(xué)檢測(cè)的LSIL、HSIL及宮頸癌與組織學(xué)病理學(xué)檢查結(jié)果符合率為45.10%（23/51）、90.48%（19/21）、100.00%（10/10），隨著級(jí)別增高，其與組織病理學(xué)的符合率增加。見表2。

表2 TCT與宮頸病理學(xué)檢查結(jié)果比較Table 2 The com parison of TCT and cervical pathology exam ination

2.3 TCT、HPV檢測(cè)與病理學(xué)診斷比較：HPV診斷的敏感性為72.16%（140/194），特異性為87.04%（423/486），漏診率為4.41%（30/680）。HPV的感染率隨著病理學(xué)診斷級(jí)別升高而增加，分別為12.96%（63/486）、56.99%（53/93）、79.66%（47/ 59）、93.33%（28/30）、100.00%（12/12）。見表3。

表3 TCT、HPV聯(lián)合檢測(cè)與陰道鏡活檢比較Table 3 The com parison of TCT and HPV combined detection and colposcopy biopsy

2.4 TCT與HPV的診斷價(jià)值比較：HPV組與TCT組比較，TCT檢查的診斷符合率較高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=32.13，P＜0.01）。而TCT和HPV聯(lián)合診斷，與TCT相比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2= 27.87，P＜0.01），可進(jìn)一步提高宮頸癌及癌前病變的檢出率。見表4。

表4 TCT與HPV在宮頸癌篩查中的診斷價(jià)值比較Table 4 The com parison of TCT and HPV diagnostic value in cervical cancer screening

3 討 論

CIN是宮頸癌前病變，其發(fā)展為宮頸癌大約有10年的較長(zhǎng)過(guò)程［4］，因此對(duì)宮頸CIN的及時(shí)診斷和正確處理可降低宮頸癌的發(fā)病率與病死率，是防止宮頸癌的關(guān)鍵［5］。

TCT檢查是目前最普遍用于宮頸癌輔助診斷的方法之一［6］，TCT改變了傳統(tǒng)巴氏涂片技術(shù)的局限性，取材可以深入宮頸管內(nèi)獲得脫落細(xì)胞，取出后立即浸入細(xì)胞保存液中，避免了常規(guī)涂片過(guò)程中部分細(xì)胞易隨器材丟失和細(xì)胞過(guò)度干燥的現(xiàn)象，從而提高了宮頸疾病的檢出率，有助于預(yù)防宮頸癌的發(fā)生和降低宮頸癌的病死率［7］。本研究結(jié)果表明，在細(xì)胞學(xué)檢測(cè)的LSIL、HSIL及宮頸癌與組織學(xué)病理學(xué)檢查結(jié)果符合率為45.10%、90.48%、100.00%，隨著級(jí)別增高，其與組織病理學(xué)的符合率增加。TCT檢查對(duì)CIN的診斷敏感性為85.57%，特異性為97.12%，漏診率4.12%，TCT檢測(cè)宮頸癌前病變有較高的陰性檢出率。但對(duì)于細(xì)胞學(xué)陽(yáng)性結(jié)果仍應(yīng)結(jié)合陰道鏡及HPV檢測(cè)提高準(zhǔn)確率。

生殖道HPV感染與宮頸癌的關(guān)系最早由德國(guó)病毒學(xué)家Hanusen［8］提出。目前，子宮頸癌的發(fā)病機(jī)制、致病因素的研究有了重大突破，通過(guò)流行病學(xué)研究和生物學(xué)研究，已經(jīng)明確高危型HPV持續(xù)感染為宮頸癌前病變和浸潤(rùn)性宮頸癌的必要條件。大多數(shù)婦女感染HPV可自行消退，僅有少部分人感染后經(jīng)過(guò)15年左右的潛伏期最終發(fā)展為宮頸癌。因此，加強(qiáng)在此過(guò)程中的篩查，可以及早發(fā)現(xiàn)并治療，從而提高治療的成功率，減少患者痛苦及醫(yī)療費(fèi)用。單純HPV感染并不一定說(shuō)明存在CIN，近85%～90%婦女在8～10個(gè)月左右HPV會(huì)消失，呈一過(guò)性感染。HPV感染通常比形態(tài)學(xué)改變?cè)纾?］。本研究結(jié)果顯示，隨著細(xì)胞學(xué)診斷級(jí)別的升高，HPV感染率不斷上升，分別是13.20%、50.00%、78.43%、85.71%、100.00%。說(shuō)明宮頸上皮內(nèi)瘤變主要是由于持續(xù)性HPV感染造成細(xì)胞學(xué)形態(tài)異常［10］，當(dāng)機(jī)體HPV感染時(shí)，病毒基因整合到宮頸細(xì)胞，機(jī)體免疫系統(tǒng)可識(shí)別感染細(xì)胞并加以清除，若病毒持續(xù)感染，會(huì)發(fā)展為宮頸癌前病變或?qū)m頸癌。由宮頸細(xì)胞形態(tài)異常到不典型增生，到原位癌，最后發(fā)展到宮頸癌，這個(gè)過(guò)程約需10年。HPV檢測(cè)是對(duì)細(xì)胞學(xué)檢查方法的重要補(bǔ)充及處理宮頸病變的重要依據(jù)。

本研究中宮頸TCT的診斷敏感性為85.57%，而TCT與高危型HPV聯(lián)合檢查的診斷敏感性為89.69%，兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=27.87，P＜0.01）。因此，TCT聯(lián)合高危型HPV檢測(cè)能夠進(jìn)一步提高宮頸癌及癌前病變的檢出率。HPV陽(yáng)性率隨著細(xì)胞學(xué)及組織學(xué)級(jí)別的升高，陽(yáng)性率升高，提示HPV與宮頸細(xì)胞病變程度有關(guān)，HPV檢測(cè)可以濃縮高風(fēng)險(xiǎn)人群，對(duì)臨床CIN的篩查、宮頸細(xì)胞學(xué)異常的評(píng)估和管理、病程的進(jìn)展和CIN治療后的隨訪都有重要意義。因此，臨床上應(yīng)將TCT與HPV聯(lián)合檢查，既可以避免假陽(yáng)性患者過(guò)度治療的風(fēng)險(xiǎn)，又可以及時(shí)干預(yù)，將宮頸癌的發(fā)生阻斷在癌前病變階段，降低宮頸癌的發(fā)生率及病死率。

總之，宮頸癌篩查方法隨著宮頸癌病因?qū)W的研究發(fā)展在不斷的發(fā)展，在HPV疫苗尚未在人群中應(yīng)用之前，篩查仍是預(yù)防和控制宮頸癌的主要手段。目前，TCT與高危型HPV檢測(cè)聯(lián)合應(yīng)用是宮頸癌及癌前病變篩查的最好組合方式。兩者聯(lián)合檢測(cè)敏感性大大增加，最大限度地降低宮頸癌對(duì)婦女生命和健康的威脅。

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（本文編輯：趙麗潔）

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CLINICAL APPLICATION OF CERVICAL THIN PREP CYTOLOGIC-TEST AND HIGHRISK HPV TYPE TESTING IN SCREENING OF CERVICAL LESIONS

ZHU Huajie
（Departmentof Gynaecology and Obstetrics，The People′s Hospital of Jianggan District，Hangzhou City，Zhejiang Province Hangzhou 310016，China）

ObjectiveTo explore the diagnostic value of cervical thin prep cytologic test（TCT）combined with high-risk human papilloma virus（HPV）detection in the screening of cervical lesions.MethodsA total of 680 patients for cervical lesions screeing underwent TCT and high-risk HPV type detection in gynecology outpatient from January 2010 to December 2010，meanwhile，biopsy was performed under colposcopy.ResultsAmong 680 cases，the result of cervical TCT was abnormal in 180 cases.The sensitivity，specificity and the rate of missed diagnosis of TCT for the diagnosis of cervical intraepithelial neoplasia（CIN）was 85.57%，97.12%and 4.12%，respectively，while thoses of combination of TCT and HPV was 89.69%，85.80%and 1.62%.The infection rate of HPV was 26.91%.With the increase of cytological and histological grading，the infection rate of HPV increased. Conclusion TCT combined with high risk HPV detection is an effective method in screening cervical cancer and precancerous lesions.It helps to preventmissed diagnosis and improve the diagnosis rate of CIN.

uterine cervical diseases；human papilloma virus；cytological techniques

R711.74

A

1007-3205（2012）06-0645-04

2011-12-28；

2012-03-07

朱華潔（1977-），女，浙江杭州人，浙江省杭州市江干區(qū)人民醫(yī)院主治醫(yī)師，醫(yī)學(xué)學(xué)士，從事婦產(chǎn)科疾病診治研究。

10.3969/j.issn.1007-3205.2012.06.010