李茂貴，馮 江，蔣紅權(quán)

（浙江省東陽(yáng)市人民醫(yī)院胸外科，浙江東陽(yáng) 322100）

腋下小切口與胸腔鏡治療自發(fā)性氣胸療效分析

李茂貴，馮 江，蔣紅權(quán)

（浙江省東陽(yáng)市人民醫(yī)院胸外科，浙江東陽(yáng) 322100）

目的比較腋下小切口與胸腔鏡治療自發(fā)性氣胸的臨床療效。方法將2007年3月—2010年3月收治的自發(fā)性氣胸患者120例按照治療方法的不同分為胸腔鏡組和小切口組，每組60例，2組均符合外科治療適應(yīng)證，比較2組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后疼痛情況、止痛藥物的用量、術(shù)后第1天氧分壓和二氧化碳分壓、帶管時(shí)間、并發(fā)癥、住院時(shí)間、治療費(fèi)用及復(fù)發(fā)率。結(jié)果2組手術(shù)均順利完成，術(shù)后均無(wú)并發(fā)癥發(fā)生，且在手術(shù)時(shí)間、術(shù)后第1天氧分壓和二氧化碳分壓、復(fù)發(fā)率方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；但胸腔鏡組在術(shù)中出血量、術(shù)后疼痛情況、止痛藥物的用量、帶管時(shí)間及住院時(shí)間方面顯著優(yōu)于小切口組（P＜0.05）；小切口組的治療費(fèi)用顯著少于胸腔鏡組（P＜0.05）。結(jié)論小切口與胸腔鏡都是治療自發(fā)性氣胸的有效方法，但胸腔鏡更具微創(chuàng)特點(diǎn)，小切口可降低治療費(fèi)用。

氣胸；胸腔鏡檢查；治療結(jié)果

自發(fā)性氣胸是肺部常見(jiàn)的疾病，常由于肺大皰破裂和各種原因引起粘連帶撕裂肺組織漏氣所致，主要發(fā)生于肺大皰和慢性阻塞性肺氣腫患者，臨床表現(xiàn)為突發(fā)性胸痛、呼吸困難、胸悶、紫紺等，由于胸腔穿刺或胸腔閉式引流處理的復(fù)發(fā)率較高（＞20%）［1］，目前多主張積極外科手術(shù)治療，主要方法有腋下小切口治療與胸腔鏡治療。我院2007年3月—2010年3月采用小切口和胸腔鏡手術(shù)各治療自發(fā)性氣胸60例，現(xiàn)對(duì)其療效和費(fèi)用進(jìn)行比較，旨在為合理選擇術(shù)式提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料：自發(fā)性氣胸患者120例，術(shù)前均經(jīng)胸部X線片或胸部CT確診。均為多次發(fā)作的氣胸，均為單側(cè)氣胸患者，胸部X線片均顯示有胸腔積氣、肺組織壓縮，臨床表現(xiàn)多為胸痛、胸悶、氣急，明顯呼吸困難。按照治療方法的不同將該組患者分為胸腔鏡組和小切口組，每組60例。胸腔鏡組男性40例，女性20例，平均年齡（45.5±4.5）歲；肺上葉42例，肺下葉18例；左側(cè)26例，右側(cè)34例；合并胸腔積液7例，高血壓8例，心肌缺血9例，肺氣腫13例。小切口組男性42例，女性18例，平均年齡（46.3±5.1）歲；肺上葉43例，肺下葉17例；左側(cè)25例，右側(cè)35例；合并胸腔積液7例，高血壓10例，心肌缺血9例，肺氣腫11例。2組一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 治療方法：①小切口組，全麻，單腔氣管插管，腋下背闊肌前緣切口，自腋前線至腋后線，長(zhǎng)約5～10cm，分離背闊肌和胸大肌間隙，沿前鋸肌鈍性分離，必要時(shí)作少量肌肉橫斷，第5肋上緣骨膜下進(jìn)胸，予小撐開(kāi)器撐開(kāi)肋間，探查完畢后，孤立肺大皰可結(jié)扎；呈團(tuán)簇樣或基底較寬者，予強(qiáng)生直線型切割縫合器自根部切除肺大皰，褥式縫合肺斷面。常規(guī)試水鼓肺觀察有無(wú)漏氣后［2］，胸腔內(nèi)霧狀噴灑碘伏或滑石粉行胸膜固定術(shù)。②胸腔鏡組，全麻，雙腔氣管插管，患側(cè)腋中線第6或7肋間做長(zhǎng)約15mm切口插入電視胸腔鏡作為觀察孔，置胸腔鏡探查胸腔情況和肺部病變情況，于第4、5肋間腋前線與腋后線分別做長(zhǎng)約10mm操作口，插入不同功能的操作器械，如有孤立細(xì)蒂大皰可用腔內(nèi)打結(jié)器處理，較大的大皰使用美國(guó)強(qiáng)生公司生產(chǎn)的Endo-GIA切除病變，成簇出現(xiàn)的肺大皰局部切除肺組織或電灼；對(duì)于窄基型大皰，用推結(jié)器打結(jié)可代替Endo-GIA，節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用。關(guān)胸前常規(guī)行漏氣試驗(yàn)，胸膜固定采用碘伏或50%葡萄糖。術(shù)中胸壁粘連帶及出血點(diǎn)予電凝、鈦夾止血及結(jié)扎止血。

1.3 觀察指標(biāo)：術(shù)后對(duì)所有患者進(jìn)行隨訪，隨訪時(shí)間為1～12個(gè)月，比較2組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后疼痛情況（視覺(jué)模擬評(píng)分法）、止痛藥物的用量、術(shù)后第1天氧分壓和二氧化碳分壓、帶管時(shí)間、并發(fā)癥、住院時(shí)間、治療費(fèi)用及復(fù)發(fā)率。其中拔管指征為［3］，術(shù)后無(wú)氣體引出，胸引量＜100mL/d，復(fù)查胸部X線片示術(shù)側(cè)肺被壓縮的比例＜20%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：應(yīng)用SPSS13.0軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分率表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)時(shí)間、術(shù)后分壓及復(fù)發(fā)率比較：2組手術(shù)均順利完成，術(shù)后均無(wú)并發(fā)癥，其2組在手術(shù)時(shí)間、術(shù)后第1天氧分壓和二氧化碳分壓、復(fù)發(fā)率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 術(shù)中及術(shù)后治療情況比較：胸腔鏡組在術(shù)中出血量、術(shù)后疼痛情況、止痛藥物的用量、帶管時(shí)間顯著優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表1 2組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)后分壓及復(fù)發(fā)率比較Table1 Com parison of operation time，postoperative partial pressure and recurrence rate between the two groups

表2 2組患者術(shù)中及術(shù)后治療情況比較Table 2 Com parison of intra-operative and post-operative conditions between the two groups

2.3 住院時(shí)間及治療費(fèi)用比較：胸腔鏡組的住院時(shí)間為（5.3±3.2）d，顯著短于小切口組的（7.8± 4.8）d（P＜0.05）。但胸腔鏡組的治療費(fèi)用為（1.4±0.2）萬(wàn)元，顯著高于小切口組的（0.8±0.1）萬(wàn)元（P＜0.05）。

3 討 論

自發(fā)性氣胸常采用胸腔穿刺或胸腔閉式引流等非手術(shù)治療方法，由于帶管時(shí)間長(zhǎng)，需要長(zhǎng)時(shí)間使用抗生素，復(fù)發(fā)率高。隨著微創(chuàng)科學(xué)的不斷發(fā)展，手術(shù)對(duì)患者的創(chuàng)傷正在逐漸縮小，對(duì)于氣胸應(yīng)盡早進(jìn)行探查和處理［4］。目前，常用微創(chuàng)手術(shù)方式主要是胸腔鏡和小切口，兩者療效相近，疼痛均較輕。除了嚴(yán)重粘連的氣胸患者需要傳統(tǒng)開(kāi)胸手術(shù)治療以外，絕大部分患者可以采用此2種術(shù)式進(jìn)行治療［5］。

小切口手術(shù)的操作方法類似于傳統(tǒng)開(kāi)胸，但其有以下優(yōu)點(diǎn)：①胸部肌肉的損傷較小，電刀分離粘連速度較快，能及時(shí)止血；②術(shù)后疼痛小，基本不需要PCA鎮(zhèn)痛；③切口在腋下較為隱蔽，能夠達(dá)到一定的美容效果；④對(duì)設(shè)備的要求不高，適合基層醫(yī)院開(kāi)展，用雙腔氣管插管及一次性腔內(nèi)切縫器等耗材，節(jié)省了手術(shù)費(fèi)用；⑤必要時(shí)可延長(zhǎng)切口或改變進(jìn)胸肋間，方便操作。但其也存在撐開(kāi)肋間暴露，易損傷肋間神經(jīng)，手術(shù)視野小，分離粘連時(shí)暴露不好等缺點(diǎn)［6］。自1993年我國(guó)開(kāi)展胸腔鏡以來(lái)，其已為許多胸外科疾病治療時(shí)所選用。胸腔鏡治療自發(fā)性氣胸具有以下優(yōu)點(diǎn)：①手術(shù)視野開(kāi)闊，電視胸腔鏡下可觀測(cè)到如開(kāi)胸類似的手術(shù)視野；②手術(shù)創(chuàng)傷小，不損傷胸壁肌肉，對(duì)心肺功能影響小；③進(jìn)胸時(shí)不需使用胸?fù)?，術(shù)后疼痛輕，更利于患者術(shù)后進(jìn)行有效的咳嗽、吹氣球等功能鍛煉，促進(jìn)肺復(fù)張［7］；④術(shù)后微小的手術(shù)瘢痕，達(dá)到最佳美容效；⑤Endo-GIA的應(yīng)用，方便了病灶切除，明顯減少肺漏氣和出血。但其對(duì)麻醉和設(shè)備的要求較高，增加手術(shù)費(fèi)用。

本研究結(jié)果顯示，腋下小切口手術(shù)和胸腔鏡手術(shù)在手術(shù)時(shí)間、再術(shù)后第1天氧分壓和二氧化碳分壓、并發(fā)癥、復(fù)發(fā)率方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。提示2種手術(shù)方式都是治療自發(fā)性氣胸的有效方法。但胸腔鏡組在術(shù)中出血量、術(shù)后疼痛情況、止痛藥物的用量、帶管時(shí)間及住院時(shí)間方面顯著優(yōu)于小切口組（P＜0.05）。提示胸腔鏡較小切口治療更具微創(chuàng)特點(diǎn)，其對(duì)患者的創(chuàng)傷小，術(shù)后疼痛輕，術(shù)后恢復(fù)快。但小切口組的治療費(fèi)用顯著少于胸腔鏡組（P＜0.05）。

綜上所述，腋下小切口與胸腔鏡都是治療自發(fā)性氣胸的有效方法，在實(shí)際選擇手術(shù)方式時(shí)，我們應(yīng)該把保證患者安全、達(dá)到手術(shù)目的放在第1位，結(jié)合患者的病情和經(jīng)濟(jì)能力，選擇合適的手術(shù)治療方法。

［1］ 鄭琳，張愛(ài)平，陳鑫，等.胸腔鏡及其輔助手術(shù)與常規(guī)手術(shù)治療老年自發(fā)性氣胸的療效比較［J］.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2009，25（6）：922-923.

［2］ 尤振兵，郭偉，朱衛(wèi)國(guó)，等.腋下小切口與胸腔鏡輔助手術(shù)治療自發(fā)性氣胸的比較［J］.西部醫(yī)學(xué)，2009，21（9）：1507-1508.

［3］ 王可毅，閆天生，劉丹丹.中老年自發(fā)性氣胸2種手術(shù)方法的比較［J］.中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2008，8（2）：134-136.

［4］ FREIXINET JL，CANALISE，JULIAG，etal.Axlinary thoraeotomy versus videothoraeoscopy for the treatment of primary spontaneous pneumothorax［J］.Ann Thorac Surg，2004，7（8）：417.

［5］ 丘平，王正，林少霖，等.不同手術(shù)方式治療自發(fā)性氣胸的效果及衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)比較［J］.現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)，2010，37（3）：590-591.

［6］ 江志強(qiáng)，陳勇兵，楊文濤.青年自發(fā)性氣胸三種經(jīng)典手術(shù)方法的比較［J］.實(shí)用醫(yī)技雜志，2008，24（5）：790-792.

［7］ JUTLEY RS，KHALIL MW，ROCEO G，et al.Uniportal vs standardthreeport VATS technique for spontaneous pneumothorax：comparisonof post-operative pain and residual paraesthesia［J］. Eur JCard Thorae Surg，2005，28（1）：43-46.

（本文編輯：劉斯靜）

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《河北醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)》編輯部

RANDOM IZED CONTROLLED RESEARCH ON LIM ITED AXILLARY THORACOTOM Y AND THORACOSCOPIC SURGERY FOR SPONTANEOUS PNEUMOTHORAX

LIMaogui，F(xiàn)ENG Jiang，JIANG Hongquan
（Department of Thoracic Surgery，People′s Hospital of Dongyang City，Zhejiang Province，Dongyang 322100，China）

ObjectiveTo compare the clinical curative effect between limited axillary thoracotomy and video-assisted thoracoscopic treatment for spontaneous pneumothorax.MethodsA total of 120 cases of spontaneous pneumothorax from March 2007 to March 2010 were divided into video-assisted thoracoscopic surgery（VATS）group and limited axillary thoracotomy（LAT）group according to different treatmentmethods.The operation time，intraoperative blood loss，postoperative pain，analgesic drug dosage，partial pressure of oxygen（PO2）and carbon dioxide（PCO2）the first day after the operation，tubulization time，complications，hospital stay，cost of treatment and the recurrence rate were compared between the two groups.ResultsThe two groups′operation was completed successfully，there were no complications occurred，and the time of operation，postoperative PO2and PCO2the first day after the operation and recurrence rate had no significant difference between the two groups（P＞0.05）；But the amount of intraoperative bleeding，postoperative pain，analgesic drugs dosage，intubulation time and the length of hospital stay in the VATS group were significantly better than those in the LAT group（P＜0.05）；the treatment cost in LAT group was significantly less than that in the VATS group（P＜0.05）. Conclusion LAT and VATSare all effectivemethods in the treatmentof spontaneous pneumothorax，but VATS ismoreminimally invasive and LAT reduces the cost of treatment.

pneumothorax；thoracoscopy；treatment outcome

R561.4

A

1007-3205（2012）06-0636-03

2011-11-21；

2012-01-11

李茂貴（1959-），男，浙江東陽(yáng)人，浙江省東陽(yáng)市人民醫(yī)院主治醫(yī)師，醫(yī)學(xué)學(xué)士，從事胸外科疾病診治研究。

10.3969/j.issn.1007-3205.2012.06.007