杜金滿，高昌達，陳小非

（浙江省寧波市醫(yī)療中心李惠利醫(yī)院麻醉科，浙江寧波 315041）

急性高容量血液稀釋對脊柱手術(shù)患者血液動力學及凝血功能的影響

杜金滿，高昌達，陳小非

（浙江省寧波市醫(yī)療中心李惠利醫(yī)院麻醉科，浙江寧波 315041）

目的觀察使用6%羥乙基淀粉（hydroxyethl starch，HES）行急性高容量血液稀釋（acute hypervolemic hemodilution，AHH）后對患者血液動力學及凝血功能的影響。方法將脊柱外科手術(shù)患者34例，行靜吸復合麻醉氣管內(nèi)插管后，隨機分為2組，對照組（輸血擴容，C組）和試驗組（AHH組），麻醉后用6%HES按15mL/kg以30mL/ min靜脈輸注行AHH。分別在行AHH前（T0）、AHH結(jié)束后即刻（T1）、AHH結(jié)束后30min（T2）、及AHH結(jié)束后60min（T3）采血，檢測血液動力學指標及凝血功能指標的變化情況。結(jié)果與C組相比，AHH組血流動力學指標穩(wěn)定，T1時刻平均動脈壓（mean arterial pressure，MAP）及中心靜脈壓（central venous pressure，CVP）明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；與T0時刻相比，T1～T3期間AHH組紅細胞比容（hematocrit，Hct）、血紅蛋白（hemoglobin，Hb）、紅細胞計數(shù)（red blood cell count，RBC）較T0均顯著降低（P＜0.05）。與T0相比，2組患者的凝血酶原時間（prothrombin time，PT）及活化部分凝血活酶時間（activated partial thromboplastin time，APTT）均延長（P

脊柱疾?。谎合♂?；血液動力學

隨著現(xiàn)代醫(yī)學技術(shù)的發(fā)展，手術(shù)患者對血液的需要也越來越大，但同種異體輸血引起的危害強大，迫使人們不斷尋求新方法來減少異體輸血［1］。目前急性高容量血液稀釋（acute hypervolemic hemodilution，AHH）已被廣泛用于圍術(shù)前期的容量擴充治療，AHH是在麻醉誘導后手術(shù)開始前輸入一定量的血漿代用品將血液稀釋從而達到擴充容量、節(jié)約用血的目的［2］，它是手術(shù)中節(jié)約用血的方法之一，且已經(jīng)成為目前臨床上常用的有效方法［3］。6%羥乙基淀粉（hydroxyethl starch，HES）行AHH對機體免疫無明顯影響［4］。但血液稀釋后是否會引起血流動力學及凝血功能的異常，是值得探討的問題。為此本文就使用HES行AHH對脊柱外科手術(shù)患者的血流動力學指標及凝血功能指標進行檢測，并與對照組進行比較，從而合理評價和發(fā)展這一新興的血液保護技術(shù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇2011年1—12月我院用HES行AHH的脊柱外科手術(shù)患者34例，男性21例，女性13例，年齡27～62歲；平均（42±8）歲；體質(zhì)量（66.4±10.3）kg，ASA分級Ⅰ～Ⅱ級；所有患者術(shù)前檢驗心、肺、腎及凝血功能均無異常；隨機分為對照組（C組）和試驗組（AHH組）。2組患者間年齡、體質(zhì)量、身高等情況差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 麻醉方法：對2組患者均采用靜吸復合麻醉氣管內(nèi)插管，入室前肌內(nèi)注射東莨菪堿0.3mg，咪達唑侖0.06mg/kg。入室后輸注乳酸林格液10mL/kg；行右側(cè)顱內(nèi)靜脈穿刺置管，檢測中心靜脈壓（central venous pressure，CVP）及維持液路；同時左側(cè)動脈穿刺置管，用以檢測平均動脈壓（mean arterial pressure，MAP）及動脈血樣。靜脈注射咪達唑侖0.05～0.1mg/kg、異丙酚2.0～2.5mg/kg、羅庫溴銨0.06mg/kg、芬太尼3.5μg/kg行麻醉誘導?？焖贇夤軆?nèi)插管后行機械控制呼吸，吸入氧量為1L/min，調(diào)整呼吸參數(shù)，包括潮氣量及呼吸頻率等。全麻維持為持續(xù)泵注異丙酚、芬太尼和順式阿曲庫銨，維持腦電雙頻指數(shù)40～50。待麻醉平衡后，C組行輸血擴容；AHH組，將15mL/kg6%HES（Fresenius Kabi公司，德國），以30mL/min輸入行AHH，而后用乳酸林格液補充其余液體需要量。

1.3 檢測指標：分別在行AHH前（T0）、AHH結(jié)束后即刻（T1）、AHH結(jié)束后30min（T2）、及AHH結(jié)束后60min（T3）時點監(jiān)測血液動力學指標［平均動脈壓（mean arterial pressure，MAP）、心率（heart rate，HR）、中心靜脈壓（central venous pressure，CVP）、紅細胞比容（hematocrit，Hct）、血紅蛋白（hemoglobin，Hb）、紅細胞計數(shù)（red blood cell count，RBC）］及凝血指標［血小板（blatelet，PLT）、凝血酶原時間（prothrombin time，PT）、活化部分凝血活酶時間（activated partial thromboplastin time，APTT）、凝血時間（coaqulation time，CT）、血漿纖維蛋白原含量（fibrinogen in plasma，F(xiàn)IB）］。C組在相同的時間點記錄監(jiān)測指標和抽血。

1.3 統(tǒng)計學方法：應用SAS6.0軟件進行統(tǒng)計學分析，計量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 血流動力學變化：AHH組血流動力學指標穩(wěn)定；T1時刻AHH組患者的MAP及CVP明顯高于C組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。T1～T3期間AHH組紅細胞Hct、Hb、RBC較T0均顯著降低（P＜0.05），這是由于AHH組術(shù)中出血量所含RBC和Hct較低的原因，相對于C組丟失血液中所含成分較少。見表1。

表1 2組患者血流動力學指標變化情況

2.2 凝血功能指標變化：APTT及PT在T1～T3期間較T0延長，但均在正常范圍；與C組相比，其他凝血功能指標（CT、PLT、FIB）比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 2組患者凝血功能指標變化情況

3 討 論

3.1 AHH對血流動力學的影響：術(shù)前AHH技術(shù)是一種新的血液保護方法，一般是在麻醉穩(wěn)定后手術(shù)開始前輸注適量晶體或膠體液以擴充血容量，從而為術(shù)中失血提供貯備，為建立理想麻醉狀態(tài)提供基礎條件，從而達到維持麻醉后的有效循環(huán)血容量和減少紅細胞丟失的目的［4-5］，這種技術(shù)使許多患者免除了異體輸血的擔憂。過去的手術(shù)中也有輸入替代液體來補充血容量，這種方法由于輸入液體量少，不會對機體的功能造成顯著的干擾［6］。而高容性血液稀釋使患者血液量顯著增加，臨床上一般通過麻醉達到血管擴張的作用，這樣仍然可以保持患者的血液動力學處于穩(wěn)態(tài)［7］。本研究首先對所有患者進行全麻處理，帶麻醉平穩(wěn)后，對AHH組的患者行AHH，同時檢測患者血液動力學指標（MAP、HR、CVP、Hct、Hb、RBC）。T1時刻AHH組患者MAP及CVP明顯高于C組，其他時刻AHH組患者的MAP及CVP差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），表明HES行AHH的效果與輸血擴容效果相當。為了盡可能地減少干擾因素，本研究所選的患者在術(shù)前檢驗心、肺、腎及凝血功能均無異常；2組患者間年齡、體質(zhì)量、身高等情況差異無統(tǒng)計學意義。

3.2 AHH對凝血指標的影響：在AHH中HES目前已經(jīng)廣泛應用于臨床，羥乙基淀粉液具有維持血漿膠體滲透壓，擴充血容量，改善微循環(huán)的作用［8］。而在血液稀釋過程中，人們最為關心的問題除了患者血液動力學影響外，還有血液稀釋對凝血功能的影響［8］。本研究觀察了使用HES行AHH后對患者凝血功能的影響，從結(jié)果中可以看出，APTT及PT在T1～T3期間較T0雖有延長，但均在正常范圍，有研究［9］認為APTT為內(nèi)源性因子，超過正常值7s以上才有意義；其他凝血功能指標（CT、PLT、FIB）差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），這說明行AHH后患者總體的凝血功能仍能保持正常。高容量血液稀釋對凝血功能的主要影響是血液中各種凝血因子受到不同程度稀釋的結(jié)果。一般情況下，只要保持凝血因子不低于正常水平的30%即可［10］。

本研究表明AHH在脊柱外科手術(shù)中對患者血液動力學及凝血功能影響較小，是安全可行的?？梢杂行У鼐S持手術(shù)中患者的循環(huán)功能的穩(wěn)定性，改善血液流變性，提高患者的耐受性以及減少異體輸血的危害性。

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（本文編輯：趙麗潔）

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·本刊編輯部·

R681.5

B

1007-3205（2012）06-0725-03

2011-12-12；

2012-02-03

杜金滿（1972-），男，浙江寧波人，浙江省寧波市醫(yī)療中心李惠利醫(yī)院副主任醫(yī)師，醫(yī)學學士，從事臨床麻醉學研究。

10.3969/j.issn.1007-3205.2012.06.045

＜0.05），但均在正常范圍；與對照組相比，其他凝血功能指標［凝血時間（coaqulation time，CT）、血小板（blatelet，PLT）、血漿纖維蛋白原含量（fibrinogen in plasma，F(xiàn)IB）］比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。結(jié)論術(shù)前行AHH可以有效地維持手術(shù)中循環(huán)系統(tǒng)的穩(wěn)定，提高血流動力學的穩(wěn)定性，提高機體失血耐受性。術(shù)前行AHH對患者凝血功能的抑制作用比較輕，影響無明顯差異。